Nowotwór tarczycy – leczenie

Nowotwór tarczycy – leczenie

Nowotwór tarczycy – leczenie

Nowotwór tarczycy cz. II – leczenie  – wywiad z dr n. med. Jolantą Krajewską, CO – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach

Dr n med. Jolanta Krajewska jest asystentem naukowo-badawczym zatrudnionym w Zakładzie Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej od 2001 r., Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.

Posiada specjalizację z endokrynologii i chorób wewnętrznych. Zajmuje się leczeniem raka tarczycy, a w szczególności rdzeniastego raka tarczycy i zróżnicowanych raków tarczycy opornych na leczenie radiojodem.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega leczenie raka tarczycy?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Podstawową metodą leczenia raka tarczycy jest leczenie operacyjne. U wszystkich chorych, z rozpoznanym w biopsji rakiem tarczycy, polega ono na całkowitym wycięciu tarczycy wraz z węzłami chłonnymi przedziału centralnego szyi. Jeżeli rozpoznanie raka zostanie postawione dopiero po operacji, a pierwotny zabieg nie obejmował całkowitego wycięcia tarczycy należy przeprowadzić reoperację. Wtórne całkowite wycięcie tarczycy wykonuje się w ciągu pierwszego tygodnia po wcześniejszej operacji lub po 2-3 miesiącach. Wyjątkiem od konieczności wtórnego całkowitego wycięcia tarczycy (zarówno w przypadku wycięcia płata tarczycy z cieśnią, jak i obustronnego wycięcia subtotalnego) jest rozpoznanie „mikroraka” brodawkowatego tarczycy, przy braku zmian ogniskowych w pozostałym utkaniu tarczycy.
Operacje węzłów chłonnych obejmują wycięcie węzłów środkowych szyi w każdym przypadku raka zróżnicowanego (rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy). Rutynowe wycięcie węzłów bocznych szyi lub węzłów śródpiersia nie jest zalecane w zróżnicowanych rakach tarczycy, jeżeli nie ma podejrzenia przerzutów.
W raku rdzeniastym tarczycy podstawowe znaczenie ma radykalne leczenie chirurgiczne, polegające zawsze na całkowitym wycięciu tarczycy i centralnych węzłów chłonnych szyi. Wskazania do profilaktycznego usunięcia węzłów chłonnych bocznych szyi są szersze niż w rakach zróżnicowanych.
W raku anaplastycznym leczenie radykalne może być przeprowadzone wyłącznie w sytuacji nieobecności cech naciekania sąsiednich struktur. Obejmuje ono całkowite wycięcie tarczycy, węzłów chłonnych przedziału centralnego szyi i węzłów chłonnych bocznych szyi. Niestety, ze względu na znaczne zaawansowanie miejscowe, radykalne leczenie operacyjne nie jest możliwe u większości chorych.
Chirurgiczne leczenie raka tarczycy winno być prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku. Tej zasady winno się przestrzegać zawsze, jednak szczególnie ważna jest ona przy operacjach wtórnych, obarczonych wyższym ryzykiem powikłań.
Chorzy z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy po leczeniu operacyjnym są kwalifikowani do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym (131I). Leczenie 131I jest również stosowane w leczeniu przerzutów zróżnicowanego raka tarczycy jak i w nieoperacyjnym guzie pierwotnym. W przypadku jodochwytnych przerzutów do płuc leczenie to może doprowadzić do całkowitego wyleczenia albo wieloletniej stabilizacji choroby. Szczegółowo leczenie (131I) omówiono poniżej.
Wszyscy chorzy z rozpoznaniem raka tarczycy wymagają stosowania preparatów zawierających hormony tarczycy (L-tyroskyna) przez całe życie. Dawkowanie jest uzależnione od rozpoznania. W przypadku raka zróżnicowanego stosuje się wyższe dawki, niż te konieczne do zwykłego uzupełnienia niedoboru hormonów, w celu zahamowania (supresji) TSH. Pełnia supresja (TSH <0,01uIU/mL) konieczna jest u chorych z aktywną chorobą nowotworową, podczas gdy u pozostałych chorych, zależnie od zaawansowania i ryzyka nawrotu choroby, utrzymuje się supresję względną (TSH 0,1-0,4 uIU/mL) lub stosuje się dawki substytucyjne (docelowe stężenie TSH 0,4-2,0uIU/ml). W raka rdzeniastym i anaplastycznym stosuje się jedynie substytucyjne dawki tyroksyny w celu wyrównania niedoboru hormonów tarczycy. Chorzy z rozpoznaniem raka anaplastycznego tarczycy są poddawani pooperacyjnej uzupełniającej teleradioterapii obejmującej lożę tarczycy, węzły chłonne szyi, nadobojczy i śródpiersia. Radioterapia trwa kilka tygodni, stosuje się dawkę 60-65 Gy, co pozwala na spowolnienie postępu choroby. W przypadku raka zróżnicowanego i rdzeniastego uzupełniającej radioterapii nie stosuje się rutynowo, wskazania ustala się indywidualnie.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czym różni się leczenie przy wczesnym wykryciu od leczenia w zaawansowanym stadium?

Dr n med. Jolanta Krajewska: W przypadkach wcześnie wykrytego zróżnicowanego raka tarczycy postępowanie terapeutyczne obejmuje leczenie operacyjne, uzupełniające leczenie jodem promieniotwórczym i stosowanie tyroksyny, w raku rdzeniastym ogranicza się ono do radykalnego zabiegu operacyjnego a w raku anaplastycznym do zabiegu operacyjnego z uzupełniającą teleradioterapią. Takie postępowanie prowadzi do całkowitego wyleczenia u większości chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy i raka rdzeniastego tarczycy. Niestety, nawet jeżeli uda się wykryć raka anaplastycznego tarczycy na wczesnym etapie, rokowanie dla większości chorych jest niepomyślne. Pacjenci w zaawansowanych stadiach choroby mogą być kwalifikowani do radioterapii paliatywnej mającej na celu złagodzenie objawów choroby i spowolnienie jej przebiegu. W ostatnich latach pojawiły się nowe perspektywy terapii w przypadku zaawansowanego zróżnicowanego raka tarczycy i raka rdzeniastego tarczycy. Nowe leki, należące do grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, łączą się z receptorami dla różnych czynników wzrostowych na powierzchni komórki nowotworowej i w ten sposób wpływają na jej wzrost, dojrzewanie, zdolność do podziałów i tworzenie nowych naczyń krwionośnych odgrywające ważną rolę zarówno w procesach powstawaniu guza pierwotnego jak i przerzutów odległych. Vandetanib (Caprelsa®) i kabozantynib (Cometriq®) zostały zarejestrowane w USA i Unii Europejskiej do leczenia zaawansowanego raka rdzeniastego tarczycy a sorafenib (Nexavar®) zaawansowanego zróżnicowanego raka tarczycy. Warunkiem rozpoczęcia terapii jest progresja choroby. Niestety, leki te jak dotąd nie podlegają refundacji przez NFZ i dotychczas były dostępne w Polsce tylko w ramach badań klinicznych, które potwierdziły ich skuteczność. Chemioterapia nie znajduje zastosowania w leczeniu raka tarczycy.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie powikłania mogą wystąpić po operacji?

Dr n med. Jolanta Krajewska: Najczęstsze powikłania leczenia operacyjnego to niedoczynność przytarczyc oraz uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego i wynikające z tego porażenie fałdów głosowych, najczęściej jednostronne związane z chrypką, rzadziej obustronne mogące przebiegać z zaburzeniami oddychania wymagającymi założenia tracheostomii w trybie pilnym. Częstość trwałych powikłań (jednego lub obydwu) utrzymujących się powyżej 12 miesięcy wynosi około 5%, a w najlepszych ośrodkach chirurgicznych około 2%. Znacznie częściej powikłania te mają charakter przemijający i ustępują po około 6-12 miesiącach.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega leczenie za pomocą radioaktywnego izotopu jodu?

Dr n med. Jolanta Krajewska: Chorzy z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy, z wyłączeniem pacjentów z rozpoznaniem mikroraka brodawkowatego tarczycy, po leczeniu operacyjnym są kwalifikowani do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym, które ma na celu zniszczenie pozostałej po operacji resztkowej tkanki tarczycowej i ewentualnych ognisk mikrorozsiewu. Terapię 131I przeprowadza się optymalnie w okresie 4-6 tygodni od wycięcia tarczycy. Jest ona bezpośrednio poprzedzona podaniem przez 2 kolejne dni rekombinowanej tyreotropiny (rhTSH, Thyrogen®) a jeżeli nie jest to możliwe, to w celu uzyskania odpowiedniego stężenia TSH w surowicy (>30uIU/ml, co jest warunkiem leczenia), chory powinien zaprzestać przyjmowania tyroksyny na okres 4 tygodni.
W leczeniu uzupełniającym stosowane są aktywności 131I 30-100 mCi, a w leczeniu przerzutów 100-200 mCi. Ze względu na promieniowanie gamma konieczna jest izolacja chorego, dlatego leczenie 131I prowadzone jest w wysoko wyspecjalizowanych oddziałach szpitalnych, które dysponuje możliwością odizolowania chorych w czasie leczenia i dekontaminacji skażonego moczu.
Leczenie jodem promieniotwórczym jest przeciwskazane u kobiet w ciąży.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są szanse na skuteczne wyleczenie nowotworu tarczycy?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Najlepiej rokuje mikrorak brodawkowaty tarczycy, który jest całkowicie wyleczalny. Spośród pozostałych chorych z rozpoznaniem raka brodawkowatego 90-95% przeżywa 10-lat. Jednak w przypadku wyższego zaawansowania, kiedy guz nacieka masywnie tkanki otaczające, już tylko około 60% chorych przeżywa 10 lat. W raku pęcherzykowym odsetki przeżyć 10-letnich są na ogół niższe o około 10%. Najgorsze rokowanie dotyczy chorych z przerzutami do narządów odległych – leczenie jodem promieniotwórczym daje szansę skutecznego leczenia także w tej fazie choroby, ale przeżycie całkowite w całej grupie chorych z przerzutami po 10 latach wynosi około 50% (w raku pęcherzykowym jest niższe i wynosi około 30%).
Rokowanie w rakach zróżnicowanych tarczycy jest wyraźnie lepsze u chorych młodszych, jednak to nie usprawiedliwia stosowania u nich mniej radykalnego leczenia.
Rokowanie w rdzeniastym raku tarczycy rozpoznanym w stadium zaawansowania miejscowego jest dobre. Około 70-90% chorych przeżywa 10 lat. Natomiast w stadium rozsiewu w zakresie 30-40%. W raku dziedzicznym rokowanie jest lepsze, co wynika przede wszystkim z wcześniejszego rozpoznania, możliwego dzięki diagnostyce genetycznej prowadzonej wśród członków rodzin obciążonych germinalną mutacją RET.
Rak anaplastyczny tarczycy rokuje źle. Większość chorych umiera w ciągu roku od rozpoznania, niezależnie od zastosowanego leczenia.

WARTO RÓWNIEŻ PRZECZYTAĆ