Z uwagi na niewielkie grupy pacjentów chorujących na nowotwory dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego czynniki ryzyka zachorowania nie są dobrze poznane. Nie określono również powszechnych zasad profilaktyki. O metodach leczenia, rokowaniach rozmawiamy z dr. n. med. Witoldem Kyclerem, Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie Chirurgii Onkologicznej, specjalistą chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej, specjalistą gastroenterologiem z Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są metody leczenia nowotworów pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych?

Rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych należą do nowotworów rzadkich stanowiąc około 0,6% zachorowań na nowotwory u mężczyzn i 1,6%
u kobiet. Są jednymi z najgorzej rokujących nowotworów przewodu pokarmowego o znacznej agresywności biologicznej, której towarzyszy bezobjawowy rozwój guza oraz wczesne zajęcie narządów sąsiednich – wątroby i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Tylko 5% przypadków jest rozpoznawanych we wczesnym stadium, a w momencie rozpoznania nie więcej niż 20-30% chorych ma szansę leczenia chirurgicznego.

Główne objawy to ból (70%), żółtaczka (40%), opór w prawym podżebrzu (40%), utrata masy ciała (60%). Objawowa faza choroby zwykle oznacza nieoperacyjność, ponieważ u 35-40% chorych występują przerzuty. Tylko u około 25% zmiana ograniczona jest do ściany pęcherzyka czy drogi żółciowej. Drogami rozsiewu są przede wszystkim naczynia limfatyczne i krwionośne. W 25%-75% przypadków w momencie rozpoznania już istnieją przerzuty węzłowe.

Oprócz badania USG do kanonu diagnostyki należą CT i MRI. Różnicowanie z kamicą żółciową bywa czasami trudne z uwagi na częste współistnienie obu chorób. Każde usunięcie pęcherzyka żółciowego wymaga makroskopowej oceny śródoperacyjnej z ewentualnym badaniem doraźnym oraz pooperacyjnym badaniem histopatologicznym.

Tak jak w większości nowotworów stosuje się postępowanie wielodyscyplinarne na wszystkich etapach leczenia. Wspólne decyzje onkologów, radiologów, patologów, chirurgów podwyższają szanse na jego skuteczność.  Podstawową metodą terapii jest leczenie chirurgiczne dające w niektórych przypadkach szanse na wyleczenie. Chemioterapia i radioterapia (RTH) mają mniejsze znaczenie.

W stopniach zaawansowania raka pęcherzyka od T2 zaleca się poszerzenie cholecystektomii o usunięcie loży pęcherzyka z częściową resekcją wątroby
i usunięcie węzłów więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W nowotworach dróg żółciowych i bardziej zaawansowanych rakach pęcherzyka żółciowego naciekających drogi żółciowe i wątrobę resekcja miąższu wątroby może obejmować kolejne segmenty, a w koniecznych sytuacjach nawet hepatektomię prawo lub lewostronną zachowując odpowiednią ilość miąższu wątroby tak, aby nie doprowadzić do niewydolności wątroby. Usuwa się węzły chłonne: więzadła wątrobowo-dwunastniczego, zadwunastnicze, okołotrzustkowe, tętnicy wątrobowej, pnia trzewnego aż po aortę i węzły aortokawalne, które są końcowymi węzłami regionalnymi pęcherzyka żółciowego. W razie nacieku przewodu wątrobowego lub żółciowego wspólnego resekuje się także drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe. Stosuje się metody rekonstrukcji dróg żółciowych zewnątrzwatrobowych z wykorzystaniem pętli Roux-en-Y. Należy się liczyć
z koniecznością rozszerzania zabiegu o resekcję sąsiadujących z pęcherzykiem i nacieczonych narządów: dwunastnicy i trzustki, okrężnicy, żołądka.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Wyleczenie można uzyskać we wczesnych stadiach choroby, pod warunkiem zachowania powyższych standardów postepowania. W krajach europejskich odsetek 5-letnich przeżyć chorych na raka pęcherzyka żółciowego i raka dróg żółciowych wynosi około 15%, w Polsce  mniej niż 10% ( EUROCARE-4).
W literaturze często można spotkać się ze średnim czasem przeżycia około 6 miesięcy. Podaje się, że  90% pacjentów umiera w ciągu roku od ustalenia rozpoznania. Przeżycia 2 letnie w zależności od stopnia zaawansowania dla raka pęcherzyka wynoszą: dla stopnia 0 – do 78% (zwykle > 60 miesięcy),
I – 45% (średnio 19 miesięcy), II – 15% (7 miesięcy), III – 4% (4 miesiące) i IV – 2% (2 miesiące).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak należy postępować po zakończeniu leczenia?

Nie ustalono standardów postępowania kontrolnego po leczeniu raka pęcherzyka i dróg żółciowych. Z uwagi na duży procent ryzyka nawrotu pacjenci pozostają zwykle pod kontrolą poradni onkologicznych z kontrolami co 3 miesiące i mają regularnie wykonywane badania obrazowe – USG, CT, NMR. Kontroluje sie również poziom markera Ca19.9 w surowicy krwi. W przypadku nawrotu należy rozważyć włączenie paliatywnej chemioterapii.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są rokowania w przypadku tego nowotworu?

Nawet przy wykorzystaniu wszystkich dostępnych metod leczenia rokowanie w raku pęcherzyka i dróg żółciowych określa się jako złe. Rzadko spotykamy się z wczesnymi stadiami zaawansowania a przez to z wyleczeniami. W Polsce, w roku 2012 stwierdzono 1689 zachorowań u kobiet i u mężczyzn na raka pęcherzyka i dróg żółciowych. W tym samym roku zanotowano w tych samych grupach 1905 zgonów! U pacjentów, u których rozpoznano objawowego raka pęcherzyka lub dróg żółciowych szanse przeżycia 5 lat nie przekraczają 3 procent. W przypadku kiedy nowotwór wykryto w preparacie pooperacyjnym, np.:  po usunięciu pęcherzyka żółciowego 5-letnie przeżycie wynosi około 15%.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co należy robić aby uniknąć zachorowania?

Z uwagi na niewielkie grupy pacjentów chorujących na nowotwory dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego czynniki ryzyka zachorowania nie są dobrze poznane. Nie określono również powszechnych zasad profilaktyki.

Badaniem, które mogłoby znaleźć zastosowanie w profilaktyce jest USG. Głównym czynnikiem ryzyka jest obecność gruczolaków, najczęściej mających formę polipów. U około 5 procent pacjentów widoczne są polipy podczas badania USG pęcherzyka żółciowego. Polipy widoczne w pęcherzyku żółciowym nie zawsze mają jednak budowę histologiczną gruczolaków. Mogą to być złogi cholesterolowe, polipy zapalne, uwypuklenia zdrowej błony śluzowej imitujące polipy, które trudno różnicować. Polipy cholesterolowe rzadko są większe niż 1 cm i występują jako zmiany mnogie, natomiast gruczolaki często są zmianami pojedynczymi. Powiększanie się polipa może wskazywać, że jest gruczolakiem o ryzyku przemiany nowotworowej. Jeśli wielkość takiego polipa przekroczy 1cm wskazane jest usunięcie pęcherzyka żółciowego. Tylko gruczolaki mogą być stanem przednowotworowym.

Do rozwoju raka pęcherzyka żółciowego usposabia przewlekłe zapalenie błony śluzowej o różnej etiologii. Najczęściej jest to skutek „drażnienia” przez złogi albo bakterie np.: rodzaju Salmonella. Kamicę pęcherzyka i dróg żółciowych stwierdza się u 75-90% chorych z rakiem pęcherzyka. Jeśli średnica złogu przekracza 3 cm, to ryzyko raka jest dziesięciokrotnie większe niż w przypadku złogów wielkości 1cm. Kolejnym czynnikiem usposabiającym jest stwierdzenie zwapnienia ściany pęcherzyka w USG określane jako  tzw. pęcherzyk porcelanowy. Nie określono jednak bezpośredniego związku pomiędzy rakiem i kamicą. Ponad 25% pacjentów z rakiem nie ma kamicy a ponad 99% pacjentów z kamicą nie choruje na raka.

Rzadkimi stanami usposabiającymi są gruczolako-mięśniakowatość, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (często współistniejące
z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego), zespoły torbielowatości wątroby. Torbielowate poszerzenia wewnątrz i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych opisane przez Carolego należą do wad rozwojowych powodujących przewlekłe stany zapalne, sprzyjające między innymi  zakażeniom i związane
z wyższym ryzykiem zachorowania na raka zarówno dróg żółciowych jak i raka watrobowokomórkowego. W opornej na postępowanie zachowawcze chorobie Carolego rozważa się transplantacje wątroby.

Badania profilaktyczne oraz profilaktyczne zabiegi usunięcia pęcherzyka żółciowego można zaproponować u pacjentów, u których istnieją podwyższone czynniki ryzyka. Ponad 3 krotnie częściej stwierdza sie raka pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych u kobiet. U osób  z kamicą pęcherzyka żółciowego
i pęcherzykiem porcelanowym ryzyko jest 7-10 krotnie wyższe. Podobnie w przypadkach przewlekłych stanów zapalnych, obecności przetoki pęcherzykowej (15% w ciągu 15 lat), zwapnień ściany pęcherzyka (około 10%), polipów pęcherzyka większych niż 1 cm, włókniako-mięśniakowatości ściany pęcherzyka oraz torbielowatości dróg żółciowych.

Przy bardzo ograniczonych możliwościach zaproponowania powszechnej profilaktyki ukierunkowanej na raka pęcherzyka i dróg żółciowych należy pamiętać
o znanych zasadach zdrowego stylu życia, które mogą mieć również wpływ na obniżenie ryzyka zachorowania. Dbanie o prawidłową masę ciała (zwłaszcza
u kobiet w kontekście raka pęcherzyka żółciowego), nie palenie tytoniu, regularna aktywność fizyczna, korzystanie z badań profilaktycznych, dieta bogata
w warzywa, owoce z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, mięsa i alkoholu.