Neurochirurgia rozwija się. W Polsce dostępne są coraz nowocześniejsze metody leczenia. Ważne jest by lekarz wiedział z jakich narzędzi w danej sytuacji skorzystać i w odpowiednie miejsca skierował chorego. Kiedy w leczeniu guzów mózgu mamy do czynienia z radiochirurgią? Czy pacjenci doznają zaburzeń osobowości? Na te pytania odpowiada dr n. med. Dorota Kiprian, Ordynator Oddziału Radioterapii w Centrum Gamma Knife w Warszawie oraz Zastępca Kierownika Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie.

Po diagnozie ordynowane jest leczenie. Jak leczone są guzy mózgu?

Jeśli mamy do czynienia z nowotworem złośliwym, potrzebny jest zabieg operacyjny i to doszczętny makroskopowo. Wiadomo, że w mózgu nie ma nigdy radykalności mikroskopowej. W zależności od tego jakie jest rozpoznanie histopatologiczne, które jest najważniejsze dla nas, chory jest kwalifikowany do leczenia uzupełniającego – albo samodzielnej radioterapii, albo radioterapii połączonej z chemioterapią. Wszystko zależy od wyniku histopatologicznego pooperacyjnego. Istnieją też metody zachowawcze leczenia stosowane przy guzach ewidentnie łagodnych, typu oponiaki, nerwiaki – te najczęściej napromieniamy w Centrum Radiochirurgii. Jeżeli nie mamy wątpliwości, a obraz sugeruje zmianę łagodną czyli oponiaka, a pacjent nie zgadza się na zabieg operacyjny albo jest to takie umiejscowienie, że zabieg może powodować dużo uszkodzeń neurologicznych, to wtedy mamy do czynienia z radiochirurgią, która jest bardzo precyzyjna. Różnica jest taka, że nie niszczymy tego guza do końca, w ogóle go nie niszczymy. Hamujemy jego rozwój napromienianiem. Guz nie znika, tylko po prostu nie rośnie.

A czy zaburzone funkcje wracają?

Czasami wracają. Czasami pacjentom wraca słuch w przypadku nerwiaków nerwu ósmego, które napromieniamy. Częściowo, w ok. 30 % może dojść do regresji czyli do zmniejszenia się guza do 30 %, ale ten guz nigdy nie zniknie, on będzie. To jest efekt działania radioterapii na guzy łagodne. Tak samo jest guzem chemodectoma (kłębczak), który występuje często na podstawie czaszki. Wówczas chirurdzy nie będą operować, bo w tym miejscu wychodzi dużo nerwów czaszkowych. Można porazić te nerwy i pacjenci mogą mieć problemy, również z przełykaniem. Wtedy napromieniamy te kłębczaki. One nie giną, ale się nie rozrastają. Działanie radioterapii jest bardziej stabilizujące i działa na naczynia – obumierają i nie odżywiają guza.

Na czym polega leczenie Gamma Knife?

Nóż gamma to po prostu napromienianie. Nazywa się radiochirurgią, ponieważ jest to cięcie wiązką tak jak nożem. Dlaczego radio? Od radioterapii. To bardzo precyzyjne napromienianie ze 190 źródeł, skumulowane w jednym miejscu – tam gdzie jest guz. Dzięki ilości źródeł możemy bardzo dokładnie wyprofilować kształt guza i jest szybki spadek dawki. Wobec tego nie napromieniamy dużej objętości zdrowej tkanki wokół. Dawka może być wysoka, bo jest tak precyzyjna. De facto, twierdzę, że nie ma nowotworów opornych na napromienianie, tylko limitowane jest to, jaką dawkę możemy podać. A to zależy od techniki. Jeżeli mamy dobrą technikę, a właśnie Gamma Knife umożliwia nam napromieniowanie bardzo precyzyjne, możemy podać wysokie dawki napromieniania, które powodują, że nowotwory się wycofują. A przy przerzutach następuje stabilizacja oszczędzając tkanki zdrowe. Najważniejsze jest, że nie napromienia się przy okazji pewnej objętości mózgu dookoła.

A jeśli ta „dodatkowa” część mózgu zostanie napromieniona, to naczynia odpowiadające za pewne funkcje mogą zostać uszkodzone?

Oczywiście że tak. Skutki uboczne napromieniania są w tkankach zdrowych. Im dłużej pacjenci teraz żyją, skupiamy się w radioterapii na tym, żeby oszczędzić tkani zdrowe. To są właśnie nowoczesne techniki napromieniania i do nich zalicza się radiochirurgia, nóż gamma – działa jak skalpel, nie zostawia obok dużych skutków ubocznych.

Czy pacjenci doznają zaburzeń osobowości?

Oczywiście, że zmienia się osobowość jeżeli pacjent ma guza mózgu i to rozległego oraz w zależności od okolicy w której występuje guz. Osobowość najczęściej jest zmieniona, gdy guz jest w płatach czołowych. Zmiana osobowości występuje również po napromieniowaniu z pól zewnętrznych. Gdy napromieniono dużo tkanek, nawet mniejszą dawką niż terapeutyczną, to może dojść do takiej zmiany.

Występuje utrata lub zaburzenia pamięci?

Tak. Zaburzenia pamięci świeżej są opisywane przy napromienianiu całego mózgu. Trzeba rozróżnić też sytuacje kliniczne. Mamy możliwości zastosowania narzędzi czyli metod leczenia, ale muszą one być dostosowane do rozpoznania, do sytuacji klinicznej. Nie zawsze możemy zastosować radiochirurgię i Gamma Knife. Minusem Gamma Knife jest fakt, że może napromieniać tylko jedną dawką, frakcją, a czasami guzy są tak duże, że nie możemy podać jednej wysokiej frakcji. Pomimo precyzji, ze względu na to, że guz jest bardzo duży, duża objętość tkanek dostanie wysoką uderzeniową dawkę. Powinno się frakcjonować i Gamma Knife nie jest na razie do tego dostosowany. Właściciel myśli o tym by kupić najnowszy aparat, który da możliwość frakcjonowania, podania np. 3 dawek. Tą jedną rozłożyć na 3, więc jest mniejsza toksyczność. Czasami też guz położony jest bardzo blisko struktur krytycznych i jedna dawka jest niemożliwa do podania, bo musimy oszczędzić np. nerwy wzrokowe. Wtedy są do wyboru inne narzędzia, którymi dysponujemy w Polsce. Na szczęście te wszystkie narzędzia są.

Ile czasu trwa sesja, cykl leczenia?

Radiochirurgia jest napromienianiem jednodniowym. Pacjent przychodzi rano, ma zakładaną ramę, ma robiony rezonans do planowania, tego samego dnia jest planowany i jest wykonywane napromienianie. I to koniec leczenia. Samo napromienianie, sama sesja napromieniania zależy od tego jaki to jest guz, jaki jest jego kształt, jaką dawkę trzeba podać. Jeżeli guz jest długi lub położony blisko struktur krytycznych, które trzeba oszczędzić i ochronić, musimy blokować te źródła i wtedy przy każdym blokowaniu wydłuża się czas leczenia. Zależy też od dawki. Czasami pacjent jest napromieniany dwie godziny, bo ma taki kształt guza, blisko pnia mózgu. Są pacjenci, którzy są napromieniani 30 minut. Wszystko zależy od objętości, wielkości i położenia tego guza.

Czy leczenie w Centrum Gamma Knife jest finansowane przez NFZ?

Tak, na szczęście jest finansowane i od 4, 5 roku mamy kontrakt. To jedyny ośrodek w Polsce, który ma finansowanie przez NFZ. Napromieniamy również zmiany przerzutowe. Zmieniło się podejście do leczenia paliatywnego w leczeniu przerzutów do mózgu. Kiedyś przerzuty do mózgu były wyrokiem śmierci. W chwili obecnej, szczególnie przy takich nowotworach z rozpoznaniem: rak piersi, rak jelita grubego, rak płuca, rak nerki i czerniak, gdzie zmieniło się leczenie systemowe, tzn. weszły nowe leki, które pomimo rozsiewu choroby ogólnej u chorego potrafią hamować ten nowotwór – pacjenci żyją dłużej. Dla nas najważniejsze jest to, żeby chory był w bardzo dobrym stanie ogólnym. Wtedy wiadomo, że ma dłuższy czas przeżycia przed sobą i pojedyncze przerzuty do mózgu. Kiedyś podstawą leczenia przerzutów do mózgu było napromieniowanie całego mózgu. Powodowało to skutki uboczne. Pacjent miał zaburzenia pamięci, osobowości. I ta dawka nigdy nie była wystarczająca żeby zahamować chorobę. W chwili obecnej coraz bardziej rozszerza się ze wskazań pojedynczych przerzutów do mózgu. W standardzie już jest nawet to, że pojedynczy przerzut do mózgu, jeżeli chory jest w dobrym stanie ogólnym, powinien być albo wycięty, albo napromieniowany stereotaktycznie. Nie napromienia się całego mózgu, bo toksyczność jest zbyt duża. Napromienia się do trzech przerzutów w standardzie. Czasami mamy do czynienia z młodymi ludźmi, w bardzo dobrym stanie ogólnym, z bardzo dobrą odpowiedzią na leczenie systemowe, to napromieniamy nawet, jak są mniejsze zmiany przerzutowe – do pięciu. I to jest niesamowite jak pacjenci wracają do nas, żyją i mają dobry komfort, normalnie pracują, nie są na zasiłkach.

Czy nowoczesne technologie zmniejszają liczbę zabiegów chirurgicznych?

Tak. Dotyczy to nie tylko radiochirurgii w mózgu i w ogóle napromieniania i radioterapii całego ciała przy innych nowotworach. Mniej jest okaleczających operacji.

Czy z glejakami można żyć wiele lat?

Można. Ale nie, jeśli ma się glejaka rozpoznanego. Na pewno żyjemy z nim parę lat zanim go rozpoznamy.

Ile czasu można „przechodzić” zanim pacjent zostanie zdiagnozowany?

To zależy z jakim glejakiem mamy do czynienia. Trudno powiedzieć, bo nikt tego nie mierzył. W momencie kiedy mamy do czynienia z agresywnym nowotworem, okres przeżycia od rozpoczęcia leczenia zależy od stopnia złośliwości glejaka. Najgorszy jest glioblastoma multiforme, gdzie przeżycia po całym leczeniu wynoszą nawet od osiemnastu do dwudziestu kilku miesięcy.

Co się zmieniło w Polskiej neurochirurgii na przestrzeni ostatnich lat? Idziemy do przodu?

Idziemy do przodu. Zmienia się też mentalność. I to jest najważniejsze. Chirurdzy, tacy rasowi neurochirurdzy, którzy uważali, że cięcie jest najważniejsze zaczęli bardziej myśleć o tym, że w niektórych przypadkach lepiej stosować radiochirurgię i Gamma Knife, bo jest to mniej toksyczne dla chorych. Widzą również jakie mogą być powikłania po ich leczeniu. Dużo się zmieniło i to jest przełom ostatnich trzech lat. Jak zaczął działać Gamma Knife, widać było opór środowiska. Teraz zmienia się podejście i to jest bardzo dobre w Polsce.

A czy też rozwijamy się jeśli chodzi o sprzęt? Jak wygląda dostępność?

Tak. Jest to związane z pieniędzmi. Państwo nie miało do tej pory na tyle pieniędzy by inwestować w nowoczesne technologie, które są bardzo drogie. Kooperacja z prywatnymi inwestorami i podpisane umowy dają to, że rozszerza się dostępność tych nowoczesnych technologii dla Polaków. De facto w Polsce, może nie w jednym miejscu, jest możliwość do każdej techniki, technologii napromieniania, która jest na świecie. Tylko rozrzucone po Polsce. Kwestia jest taka, żeby wiedzieć, że istnieją, z jakich narzędzi w danym momencie trzeba korzystać i tam wysłać chorego.

Rozmawiała Karolina Jasik

Zapraszamy do zapoznania się z pierwszą częścią rozmowy „Czasami pacjenci mają uczucie „głowy w szklance” – o objawach i diagnostyce nowotworów mózgu mówi dr n. med. Dorota Kiprian