Białaczka a przeszczep szpiku kostnego
Wywiad z dr n. med. Kazimierzem Hałaburda – Kierownikiem Kliniki Transplantacji Komórek Krwiotwórczych w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Co rozumiemy pod pojęciem przeszczepu szpiku kostnego?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: Na początek należy wyjaśnić terminologię. Mówiąc „przeszczep” mamy na myśli to, co przeszczepiamy, czyli krwiotwórcze komórki macierzyste. Zabieg zaś określamy mianem „przeszczepienia”. Komórki krwiotwórcze do przeszczepienia mogą być pobrane bezpośrednio ze szpiku kostnego, lub też z krwi obwodowej po odpowiedniej ich mobilizacji. Ta ostatnia metoda jest obecnie zdecydowanie dominująca. Podaje się leki, które powodują, że część krwiotwórczych komórek macierzystych opuszcza szpik kostny, krąży we krwi i przy pomocy specjalnego urządzenia są z niej wyłapywane i kolekcjonowane. Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje transplantacji: komórek własnych (czyli autologicznych) oraz komórek pobranych od dawcy (czyli alogenicznych).
PubliczneCentraOnkologii.pl: Kiedy wykonuje się przeszczepienie komórek własnych, a kiedy pobranych od dawcy?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: Transplantacje komórek krwiotwórczych przeprowadzamy w ogromnej większości przypadków u pacjentów cierpiących na nowotwory szpiku i układu chłonnego. Do rzadszych wskazań należą inne, takie jak niewydolność szpiku czy wrodzone zaburzenia odporności. Przede wszystkim od rozpoznania choroby zasadniczej, ale też wieku chorego i jego stanu ogólnego zależy, jaki rodzaj transplantacji proponujemy. Trzeba wyraźnie podkreślić, że jest to procedura, którą należy wpisać w plan leczenia pacjenta odpowiednio wcześnie. Przeszczepienia komórek krwiotwórczych nie można traktować jako „ostatniej deski ratunku”, bo wówczas nie przynosi spodziewanej korzyści, a wręcz przeciwnie, może przyczynić się do skrócenia choremu życia.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie zmiany następują w organizmie po przeszczepieniu szpiku kostnego?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: Procedura związana z przeszczepieniem zazwyczaj polega na zastosowaniu bardzo silnej chemioterapii, niekiedy połączonej z radioterapią, której zadaniem jest zniszczenie choroby nowotworowej, na którą cierpi pacjent. Udaje się to wtedy, kiedy tej choroby jest mało. Jeśli choroba jest w pełnym rozkwicie, to takie postępowanie jest nieskuteczne. Zastosowanie wspomnianego leczenia jest związane z szeregiem działań niepożądanych, które chory najbardziej odczuwa już po transplantacji. Należą do nich np. uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, co wiąże się z bólem i niemożnością przyjmowania pokarmów. Innym skutkiem chemioterapii jest skrajny spadek liczby krwinek, co powoduje konieczność przetaczania krwi oraz płytek warunkujących krzepnięcie, a także naraża chorego na zakażenia. W przypadku transplantacji alogenicznych istnieje również ryzyko, że przeszczepiony od dawcy szpik rozpozna organizm chorego jako obcy i będzie go niszczył. Tego rodzaju powikłanie określamy mianem choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. U około 30% chorych poddawanych transplantacjom alogenicznym przeszczepiamy komórki od osoby z inną grupą krwi niż ma pacjent. Wtedy u chorego dochodzi po pewnym czasie do zmiany grupy krwi na taką jak miał dawca.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Ile czasu potrzebuje chory, aby wrócić do zwykłego trybu życia po przeszczepieniu?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: To zależy przede wszystkim od rodzaju transplantacji. Po transplantacjach autologicznych jest to najczęściej kilka tygodni. Jest to analogiczne do chorych po intensywnej chemioterapii. Natomiast rekonwalescencja po transplantacjach alogenicznych trwa co najmniej kilka miesięcy, chociaż najczęściej dopiero po około roku chorzy odzyskują pełnię formy. Typowo, przez pierwszych 6 miesięcy pacjenci wymagają leczenia immunosupresyjnego. W tym czasie wielu z nich trafia ponownie do szpitala z powodu różnego rodzaju powikłań. Jeśli u chorych po transplantacji alogenicznej rozwinie się przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, to wymagają oni znaczne dłuższego czasu leczenia lekami immunosupresyjnymi. Część nich musi te leki przyjmować do końca życia. Objawy choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi mogą trwale pogorszyć jakość życia lub spowodować rozwój wtórnych powikłań będących nawet zagrożeniem życia.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakich wytycznych musi przestrzegać chory po przeszczepieniu szpiku kostnego?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: Bezpośrednio po wyjściu ze szpitala wskazane jest częściowe ograniczenie kontaktów z innymi ludźmi ze względu na ryzyko zakażeń. Dotyczy to przede wszystkim chorych po transplantacjach alogenicznych. Należy unikać dużych skupisk. Nie ma natomiast przeciwwskazań do aktywności fizycznej czy przebywania na dworze. Podobnie, kontakty ze zwierzętami domowymi nie powinny być zbyt bliskie, a absolutnie przeciwwskazane jest zajmowanie się np. gołębiami ze względu na ryzyko zakażenia grzybami. Konieczna jest dieta lekkostrawna lecz wysokobiałkowa i wysokokaloryczna. Wielu chorych traci nawet 10% masy ciała w trakcie procedury przeszczepowej. Niektórych pokarmów należy się wystrzegać ze względu na wpływ jaki mają na metabolizm leków. Po transplantacjach autologicznych pacjenci przez krótki czas przyjmują profilaktycznie leki przeciwzakaźne, a po około 100 dniach po przeszczepieniu oceniamy ostateczny efekt leczenia. Dalszą opiekę nad chorymi sprawują już lekarze kierujący ich na przeszczepienie – zgodnie z zasadami dotyczącymi monitorowania pacjentów w określonej jednostce chorobowej. Inaczej jest po transplantacjach alogenicznych. Po wyjściu ze szpitala chorzy zgłaszają się początkowo na wizyty co tydzień. Jest to konieczne, ponieważ muszą być pod ścisłą obserwacją, wymagają badań w kierunku zakażeń wirusowych, monitorowania stężeń leków immunosupresyjnych. W trakcie leczenia immunosupresyjnego chorzy przyjmują profilaktycznie leki mające ich chronić przed zakażeniami. W późniejszym czasie, kiedy immunosupresja jest już zakończona, poddaje się ich szczepieniom ochronnym. Staramy się, aby wizyty w poradni odbywały się tak rzadko, jak to tylko możliwe biorąc pod uwagę bezpieczeństwo chorego. Wielu z pacjentów przyjeżdża ze znacznych odległości i dla nich te wizyty są nie tylko uciążliwe ale także związane ze sporym kosztem dojazdu. Z upływem czasu wizyty stają się rzadsze, a po 5 latach od przeszczepienia widujemy pacjentów raz w roku.
PubliczneCentraOnkologii.pl: W których przypadkach nie można zastosować przeszczepienia szpiku kostnego jako formy leczenia białaczki?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: Po pierwsze nie wszystkie rodzaje białaczek, bo mówimy tak naprawdę o dużej grupie bardzo różnorodnych chorób nowotworowych, są wskazaniem do przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Przykładem może być przewlekła białaczka limfocytowa, która występuje najczęściej u osób w starszym wieku. Jest grupa chorych z tym rozpoznaniem, u których nie stosuje się leczenia od samego początku, a jedynie obserwuje się rozwój choroby i wkracza się z terapią w odpowiednim momencie. Przewlekła białaczka szpikowa z kolei, kiedyś sztandarowe wskazanie do transplantacji alogenicznej, zazwyczaj dobrze poddaje się leczeniu terapią celowaną, hamującą działanie nieprawidłowego białka odpowiedzialnego za rozwój tej choroby. Są także takie białaczki, które dobrze poddają się samej chemioterapii i tylko w przypadku nawrotu rozważa się przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Niekiedy niestety zdarza się, że chorzy ze wskazaniami do transplantacji mają choroby towarzyszące, które powodują, że ryzyko związane z procedurą staje się zbyt duże lub wręcz uniemożliwiają przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Jest wreszcie pewna populacja chorych, u których białaczka jest oporna na chemioterapię. W takiej sytuacji przeszczepienie komórek od dawcy najczęściej jest niecelowe, ponieważ nie jest w stanie opanować choroby. Innymi słowy, po to aby transplantacja przyniosła pozytywny efekt, choroby powinno być jak najmniej, a najlepiej gdyby była niewykrywalna.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy przeszczepienie szpiku kostnego jest gwarantem wyleczenia białaczki?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: Niestety tak nie jest. Nawrót choroby podstawowej jest najczęstszą przyczyną niepowodzenia transplantacji. Może nastąpić w różnym czasie, chociaż najwięcej nawrotów obserwuje się w 1 roku po zabiegu. Nawroty po 2 latach są już stosunkowo rzadkie. Oczywiście zdarzają się i takie, które następują po wielu latach. Leczenie chorych z nawrotem choroby po transplantacji jest trudne, ponieważ często choroba okazuje się oporna na chemioterapię lub skumulowana toksyczność poprzedniej terapii nie pozwala na zastosowanie pewnych leków. Wybór optymalnego postępowania jest w takich przypadkach bardzo indywidualizowany. U niektórych chorych można stosować „broń biologiczną” w postaci limfocytów pobranych od dawcy lub nawet rozważać przeprowadzenie kolejnej transplantacji.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Jaka jest różnica między przeszczepieniem szpiku kostnego od dawców spokrewnionych i od dawców niespokrewnionych?
Dr n. med. Kazimierz Hałaburda: Z punktu widzenia samej techniki przeszczepiania nie ma żadnych różnic. Wyniki transplantacji komórek krwiotwórczych z obu tych źródeł są takie same, pod warunkiem pełnego dopasowania pomiędzy biorcą i dawcą pod względem tzw. antygenów zgodności tkankowej. Nie zawsze jest to osiągalne i wówczas przeprowadza się transplantację od dawcy, który się różni od chorego w zakresie tych antygenów. Powoduje to nieco większe ryzyko powikłań. Warto dodać, że obecnie większość transplantacji wykonuje się od dawców niespokrewnionych, ponieważ w naszej populacji spada wyraźnie dzietność i pacjenci po prostu nie mają rodzeństwa, które po badaniach mogłoby oddać swoje komórki krwiotwórcze. Jeśli chory ma rodzeństwo, to prawdopodobieństwo, że ma zgodnego dawcę rodzinnego wynosi 25%. Szansa na znalezienie dawcy niespokrewnionego wynosi około 70%. Pozostawia to niemałą grupę chorych, dla których trzeba szukać możliwości przeszczepienia komórek krwiotwórczych z innych źródeł. Może to być krew pępowinowa lub komórki pobrane od tzw. dawców haploidentycznych. Ale myślę, że to już informacje zbyt szczegółowe, które nie zainteresują czytelników.