Dr n. med. Jerzy Giermek – Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

PubliczneCentraOnkologii: Panie Doktorze, czy są prowadzone statystki kobiet w ciąży chorujących na nowotwór?

Dr n. med. Jerzy Giermek: Są prowadzone w Polsce statystyki zachorowalności na nowotwory wśród kobiet, jednak nie obejmują one czynnika jakim jest ciąża. Dlatego też nie ma w Polsce statystyk mówiących o liczbie kobiet chorych na nowotwór jednocześnie będących w ciąży. Natomiast są prowadzone statystki światowe np. dotyczące zachorowalności na raka piersi w powiązaniu z ciążą. Mówią one, że jedna kobieta na 3000-10000 ciężarnych choruje na raka piersi. Rozbieżność tych liczb pokazuje, że nie ma precyzyjnych danych. Biorąc pod uwagę kobiety ciężarne to od 0,5 do 5% jest chorych na raka piersi. Jeżeli jednak weźmiemy pod uwagę kobiety ciężarne chore na raka piersi  będące w wieku rozrodczym to procent ten wrasta  od 7 do 14%.

Rak piersi jest chorobą kobiet powyżej 50 roku życia, czyli nie będących już w wieku rozrodczym. Jednak na świecie obserwuje się tendencję do wzrostu zapadalności na nowotwór piersi u kobiet w wieku rozrodczym, które są w ciąży. Wiąże się to z dwoma czynnikami. Po pierwsze prowadzony styl życia związany z postępem cywilizacyjnym,  po drugie coraz późniejsze decydowanie się na zajście w ciążę.

PubliczneCentraOnkologii: Jak wygląda leczenie onkologiczne kobiet w ciąży?

Dr n. med. Jerzy Giermek: Nie można w tym pytaniu udzielić jednoznacznej odpowiedzi. W zależności od lokalizacji i rodzaju nowotworu różne jest postępowanie. W przypadku nowotworów zaawansowanych szyjki macicy lub jajników trudno sobie wyobrazić leczenie metodą radioterapii lub chemioterapii ze współistniejącą ciążą. W przypadku nowotworów układu rozrodczego kobieta podejmuje decyzję czy przeczekuje okres ciąży (jeśli choroba na to pozwala) czy decyduje się na wcześniejsze rozwiązanie ciąży.

W przypadku nowotworu piersi od lat leczmy ten rodzaj nowotworu w Centrum Onkologii-Instytutu u pacjentek w trakcie ciąży i prowadzi to do narodzin zdrowych dzieci.

Postępowanie w przypadku leczenia onkologicznego kobiet ciężarnych zależy również od wielkości ciąży. Jeśli kobiecie pozostało do porodu 3-5 tygodni to raczej wspólnie podejmujemy decyzję, że lepiej donosić tę ciążę. I wtedy leczenie kontynuowane jest po porodzie. We wczesnej ciąży, w pierwszym trymestrze nie leczymy chemicznie, aby nie uszkodzić płodu, możemy operować nowotwory zlokalizowane poza narządem rodnym.  W drugim i początkach trzeciego pacjentki operujemy i leczymy chemioterapią, nie stosujemy natomiast radioterapii.

 

PubliczneCentraOnkologii: Czy choroba nowotworowa może wykluczyć donoszenie ciąży?

Dr n. med. Jerzy Giermek: Kobiety u których w trakcie ciąży wykryto nowotwór powinny być kierowane do dużych ośrodków onkologicznych, które mają już doświadczenie w takich przypadkach. Teraz można już odnaleźć w internecie gdzie leczone są takie przypadki.

Pierwsze pacjentki, które do nas trafiały były kobietami, które zostały przekonywane przez ginekologów do wcześniejszego rozwiązania ciąży. Nie zgadzały się jednak na to i tak trafiały do nas. Teraz mówi się o tym trochę głośniej, jednak wciąż za mało. A trzeba wiedzieć, że zanim podejmie się taką decyzję należy zgłosić się do dużego ośrodka onkologicznego, gdzie lekarze z doświadczeniem sprawdzą czy mogą zaproponować pacjentce leczenie.

Istnieją oczywiście nowotwory, w przypadku których leczenie ze współistniejącą ciążą jest wykluczone, ale trzeba koniecznie sprawdzić, bo nie zawsze tak się dzieje. Jeśli leczenie jest możliwe wybieramy takie leki, w przypadku których ryzyko uszkodzenia płodu jest jak najmniejsze. Nierzadko zdziwienie wywołuje fakt, że kobiety leczone chemicznie lepiej znoszą skutki uboczne leczenia w ciąży niż po porodzie.

W Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej naszego Instytutu mamy ponad 50 dzieci, których matki w czasie ciąży chorowały na nowotwór piersi. Mam nawet album, w którym są zdjęcia dzieci, które urodziły się zdrowe mimo choroby matki. Pokazuję ten album moim pacjentkom, jako żywy dowód na to, że jest możliwe urodzenie zdrowego dziecka mimo choroby nowotworowej. To bardzo dobrze na nie działa. Jeśli któraś z pacjentek decyduje się na leczenie ze współistniejąca ciążą to zawieram z nią układ – ja się zabieram za leczenie, a po porodzie pacjentka daje mi zdjęcie dziecka do albumu.

PubliczneCentraOnkologii: Panie doktorze, można zatem powiedzieć, że choroba nowotworowa matki nie musi być wyrokiem dla dziecka ani prowadzić do wad wrodzonych?

Dr n. med. Jerzy Giermek: Nie prowadzone są badania kliniczne na kobietach w ciąży chorych na nowotwory bo jest to zabronione. Opieramy się na zdobywanym i wymienianym doświadczeniu. Na tej podstawie wiemy mniej więcej jak leczyć, aby nie uszkodzić płodu. Swoim pacjentkom wszystko dokładnie tłumaczę, jak przebiega leczenie, z czym się to wiąże. I wtedy podejmowana jest decyzja.  Podsumowując choroba nowotworowa w czasie ciąży nie jest wyrokiem. Należy się zgłosić do ośrodka onkologicznego, który ma doświadczenie w leczeniu takich przypadków i podjąć próbę walki, która jak pokazuje doświadczenie nierzadko kończy się wygraną z chorobą i urodzeniem zdrowego potomka.

Zapraszamy wszystkie kobiety w ciąży do zapoznania się z poniższą ulotką!

https://publicznecentraonkologii.pl/pacjent/wp-content/uploads/sites/2/2014/05/ulotka.pdf

prof. dr hab. n. med.  Ewa Brojer, Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej, Instytut Hematologii i Transfuzjologii

PubliczneCentraOnkologii.pl: Instytut Hematologii i Transfuzjologii prowadzi badania nad alloimmunologiczną małopłytkowością płodów i noworodków (AIMPN) w Polsce, czym jest AIMPN i  czego dotyczą badania?

prof. dr hab. n. med.  Ewa Brojer: Badania nad alloimmunologiczną małopłytkowością płodów i noworodków (AIMPN)  prowadzone są przez Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT) wspólnie z Uniwersytetem w Tromso, (Norwegia) w ramach grantu finansowanego przez ze środków Programu Polsko-Norweskkiej Współpracy Badawczej, prowadzonego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata 2009-2014. Grant jest poświęcony konfliktowi matczyno-płodowemu w zakresie antygenu HPA-1a płytek, którego konsekwencja może być ta groźna choroba płodu lub noworodka.

Uniwersytet w Tromso, podobnie jak Zakład Immunologii ma wieloletnie doświadczenie w pracy nad konfliktami płytkowymi. Nasz zespół prowadzi te badania od lat 80 tych. Kierowała nimi Pani Profesor Barbara Żupańska, która jest już obecnie na emeryturze. W zespole grantu pracują natomiast Jej najbliższe współpracownice – prof. Krystyna Maślanka, dr Malgorzata Uhrynowska i dr Katarzyna Guz. Od strony ginekologiczno położniczej współpracujemy od początku z prof. Romualdem Dębskim i dr Marzeną Dębską z Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w szpitalu Bielańskim. Fakt, że oba zespoły –  norweski i polski posiadają wieloletnie doświadczenie w pracach nad AIMPN  z pewnością miało znaczenie dla uzyskania tego prestiżowego grantu.

Wracając do AIMPN. AIMPN jest wynikiem konfliktu matczyno -płodowego dotyczącego płytek krwi. Konflikt płytkowy jest do pewnego stopnia analogiczny do powszechnie znanego konfliktu Rh (ten doprowadza do niedokrwistości – choroby hemolitycznej płodu/noworodka – bo przeciwciała są skierowane do krwinek czerwonych). Konflikt płytkowy, w przeciwieństwie do konfliktu dotyczącego antygenów krwinek czerwonych może wystąpić już w pierwszej ciąży. Konflikt w antygenach układu HPA-1 (od ang Human Platelet Antigens), którym się zajmujemy jest najczęściej spotykanym (ponad 85% konfliktów dotyczy tego antygenu) i najcięższym, jeśli chodzi o skutki kliniczne, konfliktem płytkowym.

Celem projektu jest opracowanie i wdrożenie metod identyfikacji kobiet, które nie mają antygenu HPA1a (są HPA-1bb – czyli HPA1a ujemne) i narażone są na ryzyko wytworzenia przeciwciał do tego antygenu jeśli płód odziedziczył go od ojca. U tych kobiet wykonamy badania diagnostyczne: pojawiania się i stężenia przeciwciał  anty HPA-1a  oraz nieinwazyjne badania obecności antygenu HPA1a u płodu na podstawie analizy płodowego DNA obecnego w osoczu matki. Kobiety z przeciwciałami będą leczone. U kobiet HPA1bb będziemy analizować znane i prawdopodobne biomarkery, pozwalające przewidzieć wytworzenie przeciwciał przez matkę i wystąpienie małopłytkowości u płodu/dziecka. Poczynione obserwacje  pozwolą nam na standaryzację postępowania diagnostycznego i leczniczego u kobiet zagrożonych konfliktem w HPA-1a.  Ważnym efektem projektu będzie utworzenie biobanku próbek od analizowanych kobiet. Zgromadzone próbki będą wykorzystane w przyszłości do analizy mechanizmów komórkowych odpowiedzi immunologicznej u kobiet z konfliktem HPA-1a.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czym jest choroba AIMPN; jak często występuje i w jaki  sposób jest diagnozowana?

prof. dr hab. n. med.  Ewa Brojer: AIMPN występuje z częstością 1/1000 – 2000 żywo urodzonych dzieci.  Jej przebieg kliniczny jest zróżnicowany: od wystąpienia wybroczyn i wylewów,  w tym krwawienia śródczaszkowego prowadzącego do śmierci płodu lub do  poważnych  następstw neurologicznych takich jak  opóźnienie rozwoju umysłowego, porażenie mózgowe, ślepota korowa, napady padaczkowe.  Częstość występowania  wylewu do OUN spowodowanego AIMPN szacuje się na   ok.  1:12 500. Wylew u donoszonego, prawidłowo rozwijającego się noworodka jest często chorobą zupełnie nieoczekiwaną – zdrowa matka, prawidłowo przebiegająca ciąża i rodzi  się dziecko z wylewem.    Wylew może być przypisywany błędom w prowadzniu porodu, a niska liczba płytek interpretowana jako skutek, a nie przyczyna wylewu.

U około 1/3 przypadków mimo wystąpienia konfliktu i obecności przeciwciał dziecko nie ma objawów klinicznych.  AIMPN jest chorobą samoograniczającą się –  choć liczba płytek u urodzonego dziecka może spadać jeszcze po urodzeniu przez kilka dni –  normalizacja liczby płytek u nieleczonych dzieci najczęściej następuje w ciągu kilkunastu dni. Istotne jest jednak, że u kobiet, u których wystąpił konflikt płytkowy  choroba płodu powtarza się na ogół  w kolejnej ciąży, chyba że  kolejne dziecko nie odziedziczy od ojca antygenu, którego nie posiada matka. Przebieg choroby kolejnego dziecka jest  cięższy – małopłytkowość u płodu występuje wcześniej i ma większe nasilenie.  Każda kolejna ciąża kobiety musi być więc objęta specjalistyczną opieką.

W Polsce, podobnie jak w innych krajach alloimmunizacja antygenem HPA -1a oraz wynikająca w niej choroba płodu często bywają nierozpoznane, a w konsekwencji nie zapobiega się jej i nie jest ona odpowiednio leczona. AIMPN jest obecnie diagnozowana zazwyczaj dopiero po wystąpieniu u dziecka małopłytkowości, objawów skazy krwotocznej lub wylewu do OUN. Bada się wtedy obecność przeciwciał u matki, ustala ich swoistość. Bada się też antygeny  HPA  matki, i dziecka lub/i ojca by potwierdzić  konflikt.  Działania ograniczające wytwarzanie przeciwciał i leczenie małopłytkowości, które skutecznie zmniejszają ryzyko wylewu są stosowane dopiero w następnej ciąży.

Optymalną metodą ustalania zagrożenia konfliktem w antygenie HPA-1a są badania przeglądowe obecności tego antygenu u matki – i takie właśnie prowadzimy w ramach grantu. Badania te są analogiczne do badań antygenu RhD, które jak wiadomo są prowadzone u każdej kobiety w ciąży.   Dalszy schemat postępowania jest też analogiczny – wykonujemy badania przeciwciał i  kierujemy kobietę pod opiekę specjalistycznego ośrodka jeśli przeciwciała pojawią się. Prospektywne prowadzenie badań jest w konflikcie płytkowym  być może nawet ważniejsze niż w konfliktach w zakresie krwinek czerwonych –  obowiązkowe badania USG  pozwalają  bowiem  wykryć niedokrwistość  u płodu i wdrożyć odpowiedzxie postępowanie.  Inna sytuacja jest w konflikcie płytkowym. Badanie USG pozwala co prawda na  wykrycie wylewu do OUN u płodu – ta diagnoza ustalana jest jednak za późno – możliwości terapeutyczne są już wtedy znacznie ograniczone.

Chciałam jeszcze przedstawić dane  dotyczące częstości konfliktów w krwinkach czerwonych w  których wszystkie kobiety  – zarówno RhD ujemne jak i dodatnie są badane  – dwu-, trzykrotnie w czasie ciąży. Ich częstośc wynosi obecnie – gdy stosowana jest immunoprofilaktyka konfliktu RhD –   ok. 1/1000- 2000 żywo urodzonych dzieci. Jest więc analogiczna do częstości AIMPN, dla której nie prowadzi się jak dotąd badań przeglądowych.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czym jest antygen HPA-1a?

prof. dr hab. n. med.  Ewa Brojer: Antygen HPA-1a znajduje się  na   bardzo ważnej z punktu widzenia funkcji płytek, bo biorącej udział w ich wiązaniu z fibrynogenem glikoproteinie GPIIIa wchodzącej w skład kompleksu GPIIb/IIIa. Ta sama integryna znajduje się w kompleksie αVß3 na komórkach śródbłonka naczyń.   Przeciwciała anty-HPA-1a związane z płytkami przyczyniają się do niszczenia płytek i w konsekwencji powodują małopłytkowość. Fakt, że przeciwciała anty-HPA-1a są skierowane do glikoproteiny aktywnie zaangażowanej w proces wiązania się płytek z fibrynogenem jest prawdopodobną przyczyną bardzo ciężkiego klinicznego obrazu wylewów do OUN.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie etapy pracy mają Państwo za sobą? Jak przebiegają badania?

prof. dr hab. n. med.  Ewa Brojer: Pierwsza faza grantu toczyła się na dwóch płaszczyznach –   w laboratorium i w salach  seminaryjnych. W laboratorium  prace dotyczyły przede wszystkim metod  badań przeglądowych – naszym celem jest zaproponowanie metody lub metod dobrze wystandaryzowanych  i tanich. Testujemy dwie  techniki – metodę serologiczną,  opartą na cytometrii przeplywowej – tej metody  do tej pory nie stosowano w Polsce, oraz metodę opartą na analizie DNA. Oba badania prowadzimy w sposób zautomatyzowany,  bo tylko w ten sposób możemy zbadać ok. 70 próbek dziennie.  Druga płaszczyzna  naszych działań to działania edukacyjno-promocyjne.  Staramy się z informacja o AIMPN i o badaniach w ramach grantu dotrzeć do ginekologów , położnych i do kobiet. Prowadzimy wykłady i seminaria,  mamy stronę internetową grantu konfliktplytkowy.ihit.waw.pl, jesteśmy na Facebooku, mamy mailowy punkt informacyjny [email protected], rozsyłamy foldery informacyjne do lekarzy i  udostępniamy ulotki dla kobiet. Nasz projekt zakłada objęcie badaniami kobiet z różnych regionów Polski.  Niewątpliwie jego prowadzenie zwiększy  świadomość i wiedzę   lekarzy ginekologów, a także hematologów w  dziedzinie alloimmunizacji antygenami płytek w ciąży i przyczyni się do  częstszego rozpoznawania  AIMPN.    Bardzo istotne jest by o AIMPN pamiętali też lekarze hamatolodzy. Z naszych obserwacji wynika, że  kobiety u których wystąpił konflikt płytkowy są często  w następnej ciąży kierowane do poradni hematologicznych w celu diagnostyki. Lekarz hematolog, który z  zasady zajmuje się tylko kobietą, a nie jej ciążą  zleca badania liczby płytek u kobiety i po uzyskaniu prawidłowego wyniku kończy konsultacje werdyktem – nie ma Pani małopłytkowości –  nie ma zagrożenia.  Należy pamiętać, że AIMPN jest chorobą płodu, a nie chorobą kobiety ciężarnej, choć oczywiście może wystąpić również u płodów kobiet z małopłytkowością. Kobieta z małopłytkowością będąca w ciąży powinna mieć zbadany antygen HPA1a.

Wracając do przebiegu naszych badań – teraz czekają nas dwa  bardzo pracowite lata. Będziemy prowadzić badania kolejnych, zgłaszających się kobiet.  Zidentyfikowaliśmy kilkanaście HPA-1 ujemnych – u jednej wykryliśmy przeciwciała. Przed nami jeszcze bardzo dużo pracy, bo planujemy  wykonać badania przeglądowe u ok. 30tys  kobiet w ciąży (do 20 tygodnia) by wyłonić w tej grupy 600 kobiet HPA1a ujemnych (częstość genotypu HPA1bb wynosi  bowiem 2%). Te kobiety będą poddane badaniom diagnostycznym i analizom naukowym.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie kryteria należy spełnić, aby wziąć udział w programie?

prof. dr hab. n. med.  Ewa Brojer: Na badanie może zgłosić się każda kobieta będąca w ciąży – do 20 tygodnia.  Musi zapoznać się z programem, którego opis jest na stronie internetowej grantu konfliktplytkowy.ihit.waw.pl  i wypełnić, znajdująca się tam  Deklarację świadomej zgody na uczestnictwo w badaniach.

Kobiety HPA1a ujemne (stanowiące tylko 2% populacji)  jako  zagrożone ryzykiem wystąpienia AIMPN  będą poddane regularnej diagnostyce i obserwacji , by wdrożyć leczenie prewencyjne wystąpienia lub pogłębiania się  małopłytkowości  u płodu i noworodka.   Kobiety z przeciwciałami będą proszone o przyjazd do Warszawy na badania i leczenie w Klinice CMKP w Szpitalu Bioelańskim.  W przypadkach  ustalenia,  że płód kobiety z przeciwciałami ma małopłytkowość  może być  stosowana immunoglobulina dożylna  (z lub bez  podawania sterydów) .  Transfuzje dopłodowe jako zabieg inwazyjny najczęściej stosowane są tylko 1-3 razy w czasie trwania ciąży..    Czasami wskazane będzie wcześniejsze rozwiązanie ciąży  w 37-38 tygodniu. Małopłytkowość u  noworodka  leczy się też wlewami dożylnej Ig, a także transfuzjami płytek nie zawierających antygenu, do którego matka miała przeciwciała (zgodnymi z  matką pod względem HPA1 lub płytkami od matki).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Do jakiego ośrodka powinna skierować się pacjentka spełniająca kryteria oraz chcąca wziąć udział w programie?

prof. dr hab. n. med.  Ewa Brojer: Mamy dwa punkty pobrań w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii – w siedzibach na ul Gandhi 14 i  Chocimskiej 5. Jest też szereg punktów pobrań w całym kraju – wszystkie umieszczone są na naszej stronie  konfliktplytkowy.ihit.waw.pl

Badania finansowane ze środków Programu Polsko-Norweska Współpraca Badawcza, prowadzonego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata 2009-2014, w ramach Umowy Projektu nr Pol-Nor/203111/69/2013