Diagnostyka układu chłonnego i krwiotwórczego





Blog Archives

            Nowotwory układu chłonnego możemy podzielić na dwie grupy – ziarnicę złośliwą oraz chłoniaki nieziariczne – złośliwe. Pierwsze określa się jako chorobę Hodgkina, drugie zaś należą do grupy układowych chorób nowotworowych, które to związane są z klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych, odpowiadających poszczególnym stadiom zróżnicowania prawidłowych limfocytów B, T czy komórek NK.

Obecnie przy diagnostyce nowotworowej coraz więcej uwagi poświęca się również zmianom, jakie zachodzą przy metabolizmie komórek nowotworowych w procesach, które są ściśle związane z ich wzrostem oraz proliferacją. Żywotność komórek nowotworowych jest związana z występowaniem w organizmie składników odżywczych, w tym przede wszystkim glukozy. Glukoza w nowotworach ulega przemianie głównie za sprawą glikozy, poprzez nieustanny dostęp tlenu.

Najważniejsze badania, jakie mogą zostać przeprowadzone w związku z diagnostyką układu chłonnego i krwiotwórczego to: badania cytologiczne, badania cytoenzymatyczne i cytochemiczne, a także oznaczanie markerów cytofluorometrycznych, cytogenetycznych i molekularnych.

Za pomocą badań zastosowanych w diagnostyce obrazowej chłoniaków można wykryć chorobę oraz określić jej rozpoznanie. Przede wszystkim mają one jednak pomóc w ustaleniu stopnia zaawansowania choroby nowotworowej oraz skuteczności leczenia. Dzięki badaniom obrazowym można również łatwiej śledzić przebieg choroby. Warto zwrócić także uwagę na to, że nowotwory układu chłonnego są poważnym wyzwaniem dla radiologa ze względu na to, że mogą zaatakować wszystkie narządu i wystąpić tak naprawdę w każdej lokalizacji. Początkowo trzeba przeprowadzić badanie mikroskopowe pobranej tkanki w celu rozpoznania. Badania obrazowe stosuje się przy wykrywaniu zmian oraz ocenie stopnia zaawansowania chłoniaków.

W diagnostyce chorób układu chłonnego konieczne jest przeprowadzenie czterech podstawowych badań obrazowych. Na samym wstępie wykonuje się zdjęcie klatki piersiowej w dwóch projekcjach z pomiarem wielkości guza w śródpiersiu. Następnie przeprowadza się badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej z dożylnym podaniem środka cieniującego. Po tych badaniach wykonuje się badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną wątroby i śledziony. Na samym końcu przeprowadza się badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środka cieniującego i doustną aplikacją pozytywnego środka kontrastowego. Jeżeli po wykonaniu tych badań pojawią się objawy kliniczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego, pokarmowego, czy innych, trzeba przeprowadzić dodatkowe badania diagnostyczne – badanie rezonansem magnetycznym, zdjęcia kostne czy też pasaż przewodu pokarmowego. Te badania również służą do śledzenia tego, jak przebiega choroba i pomagają ocenić sposób leczenia.

            W przypadku określenia klasyfikacji i kryteriów diagnostycznych nowotworów układu krwiotwórczego stosuje się jako bazę wyjściową podział wyznaczony i opracowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Klasyfikacja ta pozwala na zdefiniowanie poszczególnych jednostek histoklinicznych. Uwzględnia ona również różne cechy morfologiczne, immunofenotypowe, genetyczne, biologiczne, pełen obraz kliniczny.

Dokonanie oceny morfologicznej, cytochemicznej, immunofenotypowej cech komórek nowotworowych jest koniczne do określenia ich pochodzenia liniowego i stopnia dojrzałości. Obecnie badania, które dotyczą nowotworów zorientowane są na określenie ich cech genetycznych, a także nieprawidłowości molekularnych, które mogą stanowić cele terapeutyczne.

Po rozpoznaniu rodzaju nowotworu krwiotwórczego konieczne jest dokonanie analizy danych klinicznych, morfologicznych, immunofenotypowych i genetycznych. Dokonuje jej patolog albo klinicysta. Obecnie diagnostyka nowotworowa jest na wysokim poziomie jednak najważniejsza jest tu morfologia  komórek nowotworowych.

Gdy dojdzie do sytuacji, w której pobrana próbka nie odpowiada ocenie morfologicznej trzeba takie badanie powtórzyć. Przy pobieraniu próbki należy również zwrócić uwagę na to, aby została ona dobrze zabezpieczona i odpowiednio przygotowana. Ważne jest by rozpoznanie nowotworów układu krwiotwórczego zostało wykonane przed włączeniem leczenia.  Biorąc pod uwagę wielodyscyplinarność przy rozpoznawaniu i klasyfikacji nowotworów ważne jest, aby poszczególne badania diagnostyczne były związane i porównywane z wynikami badań klinicznych. Ważna jest też współpraca patomorfologa, który zajmuje się hematopatologią z hematologiem, który zajmuje się chorym. Zapewnia to optymalne skutki w prowadzeniu badań diagnostycznych

i wyborze sposobu leczenia.

Diagnostyka genetyczna i molekularna – wysokospecjalistyczne metody oznaczeń mutacji genetycznych i ich produktów białkowych

Postęp, który dokonał się w ostatnich dwu dekadach w dziedzinie genetyki medycznej, potwierdził olbrzymie znaczenie jakie zmiany genetyczne, mutacji czy polimorfizmy, mają dla rozwoju chorób nowotworowych i odpowiedzi na leczenie onkologiczne. Szacuje się, że co najmniej 10% wszystkich chorób nowotworowych związanych jest predyspozycjami genetycznymi. Badania genetyczne i poradnictwo genetyczne pozwalają na wczesne wykrycie choroby nowotworowej i jej efektywne leczenie. W szczególnych przypadkach możliwa jest aktywna prewencja zachorowania na nowotwory związane z dziedziczony ryzykiem. Zidentyfikowanie rodzin wysokiego ryzyka zachorowania na raka umożliwia objęcie ich ukierunkowaną, opieką umożliwiając tym samym wczesne wykrywanie i rozpoznanie nowotworu.

Gliwicki Oddział Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie (CO-G) należy do tych polskich ośrodków onkologicznych, w których diagnostyka genetyczna prowadzona jest najdłużej. CO-G jako pierwszy ośrodek w Polsce wprowadził diagnostykę molekularną genu RET w raku tarczycy (w roku 1998), i jako jeden z pierwszych przystąpił do programu badań mutacji genów BRCA w rakach piersi i jajnika (w roku 2000). Badania genetyczne wykonuje wykwalifikowana kadra diagnostów laboratoryjnych wsparta dużą grupą badawczą prowadzącą badania naukowe w dziedzinach związanych z genetyką chorób nowotworowych. Prowadzone projekty badawcze dotyczą m.in. opracowania i wdrażania nowych wysokospecjalistycznych metod oznaczeń mutacji genetycznych. Dzięki takiej współpracy z grupą naukową, oferta diagnostyki genetycznej CO-G jest w sposób ciągły poszerzana o nowe panele genów, stale też wprowadzane są nowe rozwiązania technologiczne. CO-G wprowadził kompleksowe podejście do diagnostyki genetycznej, możliwe dzięki ścisłej współpracy laboratorium diagnostycznego z Poradnią Genetyczną, która oferuje specjalistyczne porady dla osób obciążonych genetycznymi czynnikami ryzyka. Po wykonaniu badania genetycznego dostępna jest konsultacja lekarza-genetyka, mająca na celu interpretację wyników i udzielenie profesjonalnej pomocy rodzinie. Opieką Poradni Genetycznej objęta jest bardzo duża liczba pacjentów – obecnie są to członkowie ponad 500 rodzin. Laboratorium diagnostyczne współpracuje również z bankiem biologicznym, gdzie gromadzone i przechowywane są próbki materiału genetycznego do badań (obecnie kolekcja banku zawiera materiał pochodzący od ponad 15 tysięcy osób). W przypadku pojawienia się w przyszłości nowych, bardziej czułych i wszechstronnych technik analitycznych, materiał ten będzie mógł być wykorzystany do poszerzenia zakresu badań diagnostycznych. Laboratorium diagnostyczne CO-G posiada niezbędne certyfikaty i uczestniczy w szeregu programów (również międzynarodowych) kontrolujących jakość diagnostyki genetycznej.

Kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych prowadzona w CO-G dotyczy zarówno relatywnie częstego dziedziczna uwarunkowanego raka piersi i raka jajnika, raka trzonu macicy, raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością (zespół Lyncha), jak również obejmuje rzadko występujące zespoły np. choroba von Hippel-Lindau. CO-G bierze udział w „Programie opieki nad rodzinami wysokiego dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe”, prowadzonego w ramach programu zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia. Dodatkowo, CO-G specjalizuje się w diagnostyce genetycznej nowotworów neuroendokrynnych. Obecnie CO-G ma w swojej ofercie diagnostycznej badanie 35 genów (badania objęte rutynowymi procedurami diagnostycznymi). Należą tu między innymi badania mające na celu wykrywanie mutacji germinalnych takich genów jak: BRCA1, BRCA2, CHEK2, HRPT2, MEN1, MLH1, MSH2, NOD2, PRKAR1A, RET, SDHD, SDHB, SDHC, TP53, VHL. Poza klasycznymi badaniami genetycznymi, wykonywane są również badania mutacji somatycznych w nowotworach, które wykonywane są na DNA wyizolowanym z materiału tkankowego (bloczki parafinowe lub materiały pooperacyjne). Badania molekularne mutacji somatycznych obejmują głównie analizę genów istotnych z punktu widzenia terapii ukierunkowanej (np. badania w genach BRAF, EGFR, KIT i PDGFRA). W badaniach zmian genetycznych i molekularnych wykorzystywane są współczesne narzędzia diagnostyczne, m.in. ilościowy PCR w czasie rzeczywistym (QRT-PCR), MPLA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), HRM (High Resolution Melt) i sekwencjonowanie DNA. Ponadto, te „klasyczne” metody diagnostyczne w coraz większym stopniu wspierane są najnowszymi technologiami tzw. badań wysokoprzepustowych (high throughput), takich jak mikromacierze wysokiej gęstości i sekwencjonowanie nowej generacji (Next Generation Sequencing); CO-G był jedną z pierwszych instytucji w Polsce, gdzie wprowadzone zostały te narzędzia badawcze.

[przygotowała dr n. med. Agnieszka Mazurek – Centrum Badań Translacyjnych i Biologii Molekularnej Nowotworów Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddziału w Gliwicach]

Cytopatologia to metoda diagnostyczna wykorzystywana w medycynie, która polega na ocenie mikroskopowej pobranych zażyciowo komórek.

Potocznie używa się określenia „rozmazy” w stosunku do preparatów cytologicznych, ponieważ materiał zawierający komórki ulega rozmazaniu na szkiełku podstawowym w taki sposób, aby powstała cienka warstwa materiału o grubości mniej więcej jednej komórki (ok. 10 mikrometrów).

JAK SIĘ UZYSKUJE MATERIAŁ?

Istnieje kilka technik służących do uzyskania materiału zawierającego komórki, które mają zostać zbadane. W zależności od inwazyjności, możemy podzielić te techniki na dwie główne grupy.

Cytologia złuszczeniowa, nieinwazyjna, dzieli się na samoistną (np. badanie plwociny, w której luźno zawieszone są pojedyncze komórki) oraz mechaniczną (np. popularne badanie przesiewowe w kierunku raka szyji macicy, tzw. cytologia ginekologiczna, która polega na mechanicznym „zeskrobaniu” najbardziej powierzchownych komórek z tarczy szyjki macicy za pomocą specjalnej szczoteczki).

Najczęściej wykonywaną formą cytologii interwencyjnej, mało inwazyjnej, jest biopsja aspiracyjna cienkoigłową (BAC), która polega na pobraniu materiału komórkowego z podejrzanej zmiany za pomocą cienkiej igły (taka sama igła używana jest w procedurze standardowego pobierania krwi). Należy zaznaczyć, że biopsja cienkoigłowa (średnica zewnętrzna igły poniżej 1 mm, małoinwazyjna) jest często mylona z odrębnym badaniem jakim jest biopsja gruboigłowa (BGI, średnica zewnętrzna igły równa lub większa niż 1mm, bardziej inwazyjna), która jest wykonywana najczęściej przez lekarza radiologa i umożliwia otrzymanie wałeczka tkankowego o średnicy ok. 1mm oraz długości ok. 1cm.

Biorąc pod uwagę, że BAC jest najpowszechniejszą formą uzyskiwania materiału cytologicznego w dzisiejszej medycynie, charakterystyka cytopatologii w dalszej części tekstu będzie się odnosić się głównie do tej formy badania cytoptologicznego.

CO MOŻNA ROZPOZNAĆ?

Najważniejszymi elementami koniecznymi do postawienia prawidłowej diagnozy z materiału cytologicznego są doświadczenie oraz umiejętności personelu medycznego wykonującego powyższe badania. W Polsce osobą, która najczęściej pobiera materiał cytologiczny (BAC), a następnie go ocenia pod mikroskopem, jest lekarz specjalista patomorfolog.

Istnieją trzy główne kategorie rozpoznań możliwych do postawienia na podstawie materiału cytologicznego:

  • Zmiany zapalne: widoczne typowe elementy komórkowe układu odporności biorące udział w zwalczaniu infekcji, np. zmiany w przebiegu gruźlicy toczące się w powiększonych węzłach chłonnych, infekcje grzybicze pochwy czy przełyku, choroba Hashimoto tarczycy.
  • Zmiany łagodne: zmiany zwyrodnieniowe (np. guzy koloidowe budujące wole tarczycy); ogniska martwicy tkanki tłuszczowej gruczołu sutkowego wtórne do zmian urazowych; zmiany włóknisto-torbielowate (dawniej zwane dysplazją łagodną) gruczołu sutkowego.
  • Zmiany nowotworowe: zarówno nowotwory łagodne (np. gruczolakowłókniak gruczołu sutkowego, tłuszczaki tkanek miękkich) jak i nowotwory złośliwe (np. rak brodawkowaty tarczycy, rak podstawnokomórkowy skóry, obecność przerzutów nowotworu złośliwego do węzłów chlonnych).

CO MOŻNA ZBADAĆ?

Niemalże każdy element ciała człowieka, w który można dotrzeć cienką igłą, może zostać zbioptowany, a uzyskany w ten sposób materiał cytologiczny przebadany.

Jeżeli zmiana ulokowana głęboko w klatce piersiowej lub w jamie brzusznej jest niewyczuwalna lub znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie dużych naczyń krwionośnych, konieczna jest pomoc radiologa operującym ultrasonografem. Śledząc tor igły na monitorze aparatu USG, osoba wykonująca biopsję cienkoigłową jest w stanie precyzyjnie dotrzeć do podejrzanej zmiany bez uszkodzenia sąsiednich struktur.

Biopsja cienkoigłowa wykonywana jest najczęściej przy patologii obejmującej następujące narządy:

  • Tarczyca: ze względu na bogate ukrwienie, tarczycy nie można poddać biopsji gruboigłowej ani pobrać wycinka ze względu na duże ryzyko krwawienia. BAC jest rekomendowana jako przedoperacyjna metoda diagnostyczna zmian patologicznych gruczołu tarczowego w Polsce oraz Europie.
  • Powiększone węzły chłonne: różnicowanie zmian zapalnych ze zmianami nowotworowymi (przerzut nowotworowy).
  • Gruczoł piersiowy: BAC przede wszystkim stosowana do zmian łagodnych, np. gruczolakowłókniaki, zmiany włóknisto-torbielowate czy torbiele (upuszczenie płynu z torbieli celem zmniejszenia dolegliwości bólowych). Jeżeli istnieje podejrzenie zmiany nowotworowej złośliwej preferowane jest wykonanie biopsji gruboigłowej (większa ilość materiału umożliwia szersze pole manewru w obszarze diagnostyki)
  • Skóra oraz tkanka podskórna: np. raki podstawnokomórkowe (najczęstszy nowotwór złośliwy u człowieka; w związku z jego ograniczoną złośliwością oraz doskonałym rokowaniu, nowotwór ten nie jest zazwyczaj brany pod uwagę w statystykach dotyczących zapadalności na nowotwory złośliwe), tłuszczaki (najczęstszy nowotwór nienabłonkowy) czy torbiele naskórkowe.

JAK WYGLĄDA PROCEDURA BIOPSJI ASPIRACYJNEJ CIENKOIGŁOWEJ?

  • Przed zabiegiem:
    • Należy odstawić leki upośledzające krzepnięcie krwi (aspiryna, niesterydowe leki przeciwzapalne, heparyna) ok. tygodnia przed planowaną biopsją.
    • Należy odstąpić od przyjmowania pokarmów stałych oraz płynnych na kilka godzin przed planowaną biopsją (zwłaszcza w przypadku bioptowania zmian zlokalizowanych w jamie brzusznej).
  • W trakcie zabiegu:
    • Zazwyczaj nie stosuje się znieczulenia miejscowego (dolegliwości bólowe związane ze znieczuleniem przewyższają dyskomfort związany z samą biopsją).
    • Po zlokalizowaniu zmiany, osoba wykonująca biopsję dezynfekuje skórę, przez którą będzie przebiegać tor wkłucia igły.
    • Kiedy końcówka igły zostanie wprowadzona do zmiany, osoba wykonująca biopsję zacznie wykonywać minimalne ruchy igłą w przód i w tył celem pobrania wystarczającej ilości komórek do światła igły (czas przebywania igły w ciele pacjenta wynosi ok. 10 sekund).
    • Igła zostaje wyjęta ze zmiany, materiał znajdujący się w jej świetle wystrzyknięty na szkiełko podstawowe i roztarty w celu otrzymania cienkiej warstwy.
    • Tak przygotowany rozmaz jest utrwalany bezzwłocznie w alkoholu 95%.
    • Miejsce wkłucia zostaje uciśnięte mocno gazikiem celem uniknięcia rozwoju krwiaka (pacjent po biopsji powinien kontynuować uciskanie przez około 10 minut).
  • Po zabiegu:
    • W odpowiednim laboratorium rozmazy ulegają zabarwieniu.
    • Gotowe preparaty cytologiczne są gotowe do oceny mikroskopowej przez kompetentną osobę, zazwyczaj na kolejny dzień od wykonanej biopsji.
    • Możliwe powikłania biopsji cienkoigłowej:
      • Ze względu na niewielką inwazyjność odnotowuje się bardzo niski odsetek powikłań. Do najczęstszych powikłań należą:
        • Krwiak w okolicy wkłucia.
        • Miejscowy stan zapalny okolicy wkłucia.
        • Odma opłucnowa w przypadku bioptowania zmian położonych w obrębie klatki piersiowej lub podprzeponowo w obrębie jamy brzusznej.
        • Zapalenie trzustki w przypadku bioptowania zmian w obrębie tego narządu.

PODSUMOWANIE

  • ZALETY BADAŃ CYTOPATOLOGICZNYCH
    • Minimalna inwazyjność
    • Bardzo niski odsetek powikłań
    • Krótki czas procedury oraz oczekiwania na wynik
    • Niski koszt
  • WADY BADAŃ CYTOPATOLOGICZNYCH
    • Wysoce niediagnostyczne w przypadku niewielkiej ilości materiału; konieczność wykonania ponownej biopsji.
    • Wartość diagnostyczna ściśle uzależniona od doświadczenia i umiejętności osoby pobierającej i oceniającej

Opracował:

lek. Piotr Dzido

[email protected]

Młodszy Asystent

Zakład Patomorfologii Beskidzkie Centrum Onkologii, Bielsko-Biała

ŹRÓDŁA:

  • Materiały dydaktyczne, kurs specjalizacyjny „Cytologia kliniczna”, Zakład Patomorfoogii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, marzec 2014 r.
  • Diagnostic Cytopathology, Wiley Online Library
  • Surgical Pathology, Rosai and Ackerman’s, 10th edition.
  • http://www.webmd.com/a-to-z-guides/fine-needle-aspiration?page=2
  • http://www.patient.co.uk/health/fine-needle-aspiration
  • http://en.wikipedia.org/wiki/Fine-needle_aspiration
  • http://en.wikipedia.org/wiki/Cytopathology

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co to jest biologia molekularna?

Biologia molekularna jest nauką zajmującą się badaniem organizmów na poziomie molekularnym. Koncentruje się głównie na badaniach cząsteczek budujących organizmy, takich jak białka i kwasy nukleinowe oraz zależności zachodzących między nimi. Przy użyciu technik biologii molekularnej możliwe było poznanie różnych zjawisk zachodzących

w komórkach podczas ich prawidłowego funkcjonowania, ale także w trakcie procesu chorobowego. W skład tej nauki można zaliczyć genetykę oraz biochemię.

 

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są zalety diagnostyki prowadzonej metodami biologii molekularnej w onkologii?

Metody biologii molekularnej są bardzo czułe, Dzięki nim czynnik wywołujący chorobę (czyli mutację) można wykryć na długo przed pojawieniem się objawów, co daje możliwość zastosowania środków profilaktycznych.. Dodatkowo pozwalają na dokładniejszą diagnozę typu nowotworu, przyczyniając się do podjęcia odpowiedniego leczenia. Dzięki pewnym badaniom molekularnym można nie tylko zdiagnozować nowotwór, ale również sprawdzić czy pacjent posiada predyspozycje do określonego nowotworu.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są najważniejsze badania w onkologii prowadzone metodą biologii molekularnej?

Najważniejszymi badaniami w onkologii prowadzonymi metodami biologii molekularnej są:

•    diagnostyka nowotworu np:

Badanie występowania genu fuzyjnego BCR-ABL w przewlekłej białaczce szpikowej

•    wykrywanie predyspozycji dziedzicznych do rozwoju chorób nowotworowych np:

Badanie mutacji genów BRCA1 i BRCA2 w raku piersi

Badanie mutacji genu JAK2 w czerwienicy

Badanie mutacji genu CDKN2A w czerniaku

Badanie mutacji genów NF1 i NF2 w neurofibromatozie

Badanie mutacji genu APC w polipowatości jelita grubego

Badanie mutacji genu RET w raku rdzeniastym tarczycy

Badanie mutacji genu RB1 w siatkówczaku

Badanie mutacji genu p53 w zespole Li-Fraumeni (wiele różnych nowotworów)

•    selekcjonowanie pacjentów do terapii celowanych np.:

Badanie mutacji genów BRAF (czerniak), KRAS (rak jelita grubego), EGFR (rak płuca)

•    diagnostyka i monitorowanie skuteczności leczenia w nowotworach np.:

Badanie ilościowe genu fuzyjnego BCR-ABL w przewlekłej białaczce szpikowej.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co oznacza pojęcie – badanie jakościowe?

Badanie jakościowe to pojęcie określające grupę badań wykonywanych w celu uzyskania wyniku potwierdzającego lub zaprzeczającego obecności określonego związku lub mutacji genetycznej w materiale badanym.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co może służyć, jako materiał do badań metodami biologii molekularnej w diagnostyce?

Jako materiał do badań metodami biologii molekularnej może służyć:

•    Krew żylna

•    Krew włośniczkowa (pobrana z palca)

•    Szpik kostny

•    Sperma

•    Bioptaty (fragmenty tkanek po biopsji)

•    Wymazy z policzka

•    Cebulki włosowe

•    Mocz (komórki osadu moczu)

PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega i co daje metodyka oznaczania markerów genetycznych?

Oznaczanie markerów genetycznych polega na oddaniu materiału do badania (krew, wymaz z policzka, preparat z biopsji), z którego zostanie wyizolowany materiał genetyczny (najczęściej DNA), a następnie przeprowadzone jego namnożenie (amplifikacja) z użyciem metody PCR. Umożliwia to wykrycie mutacji z wysoką czułością i specyficznością.

Marker genetyczny to nazwa na charakterystyczną postać genu. W przypadku badań diagnostycznych przeprowadza się oznaczenie, które dostarcza informacji, czy pacjent posiada wariant genu, który może powodować daną chorobę np genetyczną. Dzięki oznaczeniu markerów genetycznych można się dowiedzieć czy posiada się predyspozycje do nowotworów lub czy jest się nosicielem choroby, która może się ujawnić dopiero w kolejnym pokoleniu. Dodatkowo wczesne wykrycie mutacji predysponującej do choroby pozwala na zmianę trybu życia, a gdy nowotwór już wystąpi – poprawia rokowanie dla pacjenta oraz może skrócić czas i zmniejszyć uciążliwość leczenia.

Autorzy:

dr n. med. Aleksandra Kaczmarek, Kierownik Pracowni Immunologii Klinicznej, Transplantacyjnej i Genetyki

oraz pracownicy Pracowni: mgr Anna Stępień i mgr Joanna Kamińska

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi

Co to jest PET/CT? Jak wygląda badanie PET? Zastosowanie PET w onkologii i nie tylko. Na wszystkie pytania nas nurtujące odpowiada prof. Janusz Braziewicz Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej z Ośrodkiem PET Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

Joanna Chądzyńska: Panie profesorze co to jest PET?

Profesor Janusz Braziewicz: Zmiana różnorodnych procesów biochemicznych zachodzących w ciele człowieka, np. w wyniku choroby onkologicznej, jest zwykle dużo wcześniejsza niż obserwowane zmiany anatomiczne. W większości przypadków u podłoża choroby leżą zaburzenia w czynności komórek i dopiero później doprowadzają do zmian w czynności tkanek. Potrzebujemy więc zajrzeć w głąb komórki w ciele pacjenta w celu prześledzenia procesów biochemicznych w niej zachodzących. Dlatego też powstały różnorodne metody obrazowania tych procesów, decydujących o funkcjonowaniu naszego organizmu na poziomie komórkowym, tzw. funkcjonalne metody diagnostyczne. Medycyna nuklearna jest tą dziedziną, która w tym celu wykorzystuje izotopy promieniotwórcze. Wykorzystuje je nie tylko w diagnostyce chorób, ale również w ich leczeniu.

Stosowane izotopy promieniotwórcze, zwyczajowo nazywane radioizotopami, emitują promieniowanie, które w trakcie diagnostyki rejestrujemy w odpowiednich urządzeniach. Jednym z nich jest właśnie skaner Pozytonowej Tomografii Emisyjnej (w skrócie PET) wykorzystujący do obrazowania pierwiastki emitujące pozytony, które w naszym ciele migrują na odległość niewielu milimetrów, stopniowo wytracając swoją energię kinetyczną. Pozytony są w naszym świecie cząstkami antymaterii. Jak wiemy, chociażby z literatury science-fiction, dowolna forma antymaterii w połączeniu z materią naszego świata ulega anihilacji, tj. zarówno antymateria jak i materia zanikają, dając w rezultacie błysk promieniowania. Ten obraz science-fiction zachodzi w ciele badanej osoby. Tu wyemitowany pozyton łączy się ze zwykłym elektronem i w wyniku anihilacji powstaje przysłowiowy błysk światła, tj. dwa bliźniacze fotony emitowane w przeciwnych kierunkach. Rejestracja tych fotonów jest dość prosta technicznie i odbywa się właśnie w aparacie PET. Dzięki temu możemy określić miejsce emisji tego promieniowania.

W trakcie badania PET, do obrazowania różnych zmian chorobowych wykorzystywane są odpowiednie związki chemiczne zawierające właśnie takie radioizotopy promieniotwórcze (tzw. radiofarmaceutyki), które będą się gromadziły intensywniej w chorych komórkach. Najczęściej stosowanym radiofarmaceutykiem jest fluorodeoxyglukoza FDG pozwalająca na określenie stopnia metabolizmu glukozy. Coraz częściej stosujemy inne radiofarmaceutyki, pozwalające na ocenę ekspresji niektórych układów receptorowych, metabolizmu aminokwasów, syntezy DNA, metabolizmu kwasów tłuszczowych i szeregu innych procesów biochemicznych charakterystycznych dla badanego procesu chorobowego.

W rezultacie, na zdjęciach tomograficznych PET miejsca chorobowo zmienione będą „świeciły” (emitowały promieniowanie) dużo intensywniej niż miejsca funkcjonujące prawidłowo. Obrazowanie PET polega więc na pokazaniu, z którego miejsca następuje wzmożona emisja promieniowania anihilacyjnego.

Joanna Chądzyńska: Panie Profesorze a co to jest PET/CT?

Prof. Janusz Braziewicz: Z uwagi na przedmiot obrazowania, zdjęcie ze skanera PET to jak stara nieostra fotografia, na której widzimy tylko ciemniejsze i jaśniejsze plamy. Dodatkowo, w badaniach PET, na jakość otrzymywanego obrazu wpływa istotnie między innymi zjawisko pochłaniania promieniowania na drodze od miejsca emisji do detektora. Część promieniowania emitowanego przez radioizotop zgromadzony w tkankach zostaje zaabsorbowana w ciele pacjenta, więc rejestrowana informacja jest zaburzona. Stopień tego zaburzenia zależy od gęstości tkanek jakie znajdują się na drodze do detektora, a tę wielkość najlepiej obrazuje tomograf komputerowy (CT). Połączenie skanera PET z tomografem komputerowym (CT), czyli hybryda PET/CT, i wprowadzenie odpowiedniego matematycznego algorytmu pozwala na uwzględnienie korekcji pochłaniania w algorytmach rekonstrukcji obrazu funkcjonalnego. Po zastosowaniu takiej procedury jakość otrzymywanych obrazów ulega znacznej poprawie.

Dzięki takiemu połączeniu dwóch technik uzyskujemy coś jeszcze. Otrzymujemy dokładną lokalizację (to zapewnia CT) miejsca nieprawidłowego gromadzenia radiofarmaceutyku (ogniska chorobowego co zapewnia PET) w ciele pacjenta. Rozwiązanie takie pozwala na jednoczesne badanie zarówno czynności tkanki, jak i jej budowy.

Fuzja obrazów otrzymanych przy pomocy tych dwóch urządzeń umożliwia szybko, bezboleśnie i bezpiecznie przebadać całe ciało pacjenta dokładniej, a co za tym idzie skuteczniej niż przy wykorzystaniu tych urządzeń osobno. Wynik badania PET/CT jest bardziej swoisty dla określonej jednostki chorobowej. Jednocześnie uzyskujemy tu znacznie większą czułość metody, co przekłada się na wykrywanie mniejszych zmian chorobowych. Obecnie diagnostyka przy użyciu metody PET/CT stosowana jest głównie w onkologii, ale także w chorobach układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.

W ostatnich kilku latach niezmiernie ciekawe jest inne połączenie hybrydowe, tzw. PET/MRI, tj. skanera PET z techniką rezonansu magnetycznego (MRI), ale to już temat innej rozmowy.

Joanna Chądzyńska: Jak wygląda badanie PET?

Prof. Janusz Braziewicz: Przed badaniem pacjent przyjmuje w formie zastrzyku odpowiedni radiofarmaceutyk, (np.  FDG – glukoza związana z izotopem fluoru),  który wraz z krwią rozprowadzany jest po całym ciele. Związek taki bardzo szybko rozkłada się w organizmie, dzięki czemu badanie jest nieszkodliwe, a dawka promieniowania bezpieczna dla pacjenta. Po podaniu radiofarmaceutyku pacjent przez pewien czas wygodnie odpoczywa w fotelu, aby znacznik został wchłonięty przez komórki.

Zmagazynowany w komórkach radiofarmaceutyk jest podczas badania wykrywany przez czuły skaner PET/CT. W przypadku np. FDG dzięki zastosowaniu izotopów fluoru można obserwować, jakim zmianom podlega glukoza w organizmie. W badaniu tym wykorzystuje się fakt, że komórki chore przetwarzają glukozę o wiele intensywniej niż zdrowe i dzięki temu możliwe jest dokładne uwidocznienie i zlokalizowanie nieprawidłowości. Dzieje się tak nawet wówczas, jeśli dany fragment narządu niczym nie różni się anatomicznie od otaczających tkanek. Pozwala to na bardzo dokładną i wczesną identyfikację i określenie położenia nawet niewielkich zmian nowotworowych. Analogicznie przebiega badanie z wykorzystaniem innych radiofarmaceutyków, przeznaczonych do badania różnorodnych procesów biochemicznych. Tymi najczęściej stosowanymi w Kielcach poza FDG są cholina, fluorek sodu, tyrozyna czy tymidyna

Joanna Chądzyńska: Jakie jest zastosowanie PET?

Prof. Janusz Braziewicz: Ponieważ nie mam wykształcenia medycznego na takie pytania albo nie odpowiadam, albo robię to bardzo skrótowo nie wnikając w szczegóły. PET/CT jest nowoczesną i sprawdzoną metodą diagnostyczną, która umożliwia wczesne wykrywanie zmian nowotworowych na długo zanim mogą one zostać zidentyfikowane za pomocą rentgena, tomografii komputerowej CT lub magnetycznego rezonansu jądrowego NMR. Metoda ta w sposób jednoznaczny i nieinwazyjny pozwala określić charakter nowotworu (czy jest złośliwy, czy też nie) oraz potwierdzić lub wykluczyć ewentualne występowanie przerzutów do innych narządów. PET znajduje obecnie zastosowanie głównie w badaniu chorób z zakresu onkologii, kardiologii czy neurologii.

Na stronie każdego zakładu, wykonującego badania PET/CT, znajdziemy bez trudu aktualny zakres badań refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który jednak z uwagi na ciągły rozwój techniki badania winien być systematycznie uaktualniany.

Joanna Chądzyńska: Panie Profesorze, a  jakie jest zastosowanie PET w onkologii?

Prof. Janusz Braziewicz: PET jako nowoczesna metoda obrazowania, a także ze względu na zasadę tworzenia obrazu umożliwia wczesne wykrywanie zmian nowotworowych o niedużych wymiarach. Niestety ze względu na konieczność dobrania odpowiedniego radiofarmaceutyku do badanego procesu chorobowego oraz na wysoki koszt badań nie ma on zastosowania w prewencji chorób nowotworowych. Posiada za to niebagatelne znaczenie w potwierdzaniu lub wykluczaniu występowania przerzutów, planowaniu leczenia oraz w monitorowaniu skuteczności leczenia. Urządzenia typu PET/CT  wykorzystywane są:

  • we wczesnej identyfikacji zmian nowotworowych;
  • ocenie zaawansowania choroby nowotworowej co ma znaczenie w planowaniu leczenia (pozwala na wybór najbardziej optymalnej formy leczenia);
  • monitorowaniu skuteczności leczenia;
  • identyfikacji wznowy choroby nowotworowej

Metodę tę najczęściej wykorzystujemy w następujących chorobach onkologicznych:

  • rak płuc;
  • guzy mózgu;
  • nowotwory głowy i szyi
  • rak przełyku, jelita grubego;
  • chłoniaki;
  • czerniak;
  • rak piersi;
  • rak jajnika;
  • rak szyjki macicy;
  • rak jądra;
  • rak stercza;
  • nowotwory tkanki kostnej i mięśniowej.

Tutaj muszę dodać wyjaśnienie, że do tych badań konieczne jest wykorzystywanie różnorodnych radiofarmaceutyków, których własności są adekwatne do celu badania. Tak jak PET nie jest uniwersalną metodą badania, tak nie istnieje uniwersalny radiofarmaceutyk na wszystkie rodzaje schorzeń. Dostępność badań PET w naszym kraju jest jednak silnie uzależniona od typu stosowanego radiofarmaceutyku.

Finansowanie danej procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia winno opierać się na analizach przydatności adekwatnej technologii medycznej i finansowane winny być badania, które rzeczywiście pozwalają na lepszą diagnostykę. Natomiast aktualne stanowisko NFZ unifikujące badania PET (bez rozróżnienia na stosowane radiofarmaceutyki) doprowadza do swego rodzaju „wypaczenia”. Większość ośrodków wykonuje jedynie najtańsze cenowo badania z wykorzystaniem FDG, których koszty z trudem pokrywa, lub już nie, refundacja NFZ.

Cena innych radiofarmaceutyków na rynku komercyjnym jest silnie uzależniona od tzw. efektywności produkcji i w wielu przypadkach przekracza znacznie (nawet ponad dwukrotnie) koszty refundacji „zunifikowanego” badania PET. Taka sytuacja powoduje, że badania PET z wykorzystaniem specjalnych radiofarmaceutyków są bardzo trudno dostępne lub wręcz niedostępne. Jest to szczególnie istotne w sytuacji wprowadzenia w Polsce tzw. „zielonej karty onkologicznej”. Wprowadzenie zróżnicowania finansowania badań PET z uwagi na zastosowanie różnorodnych radiofarmaceutyków jest nieodzownym krokiem dla rozwiązania tego palącego problemu.

Joanna Chądzyńska: Panie Profesorze wspominał Pan o zastosowaniach również PET w neurologii.

Prof. Janusz Braziewicz: Badanie PET/CT pozwala wykryć obecność ewentualnych zaburzeń w mózgu na podstawie określanej aktywności metabolicznej oraz pozwala ocenić jego ukrwienie. W tej dziedzinie PET odgrywa istotne znaczenie, gdyż pozwala na wczesne wykrycie choroby Alzheimera oraz pozwala dobrać leki i monitorować skuteczność leczenia. Kiedy przyczyna demencji pozostaje nieznana, badanie PET pozwala określić czy jest ona skutkiem licznych zawałów mózgu, czy też jej przyczyną jest rozpoczynająca się choroba Parkinsona.

Joanna Chądzyńska: A jeżeli chodzi o zastosowanie PET w kardiologii

Prof. Janusz Braziewicz: Badanie PET pozwala na nieinwazyjne i jednoznaczne określenie żywotności mięśnia sercowego, a co za tym idzie jest skutecznym narzędziem w doborze odpowiedniego leczenia (leczenie farmakologiczne czy też operacyjne), co jest istotne z punktu widzenia pacjenta. Pozwala również określić stopień niedokrwienia mięśnia sercowego.

Joanna Chądzyńska: Czy badania PET są szkodliwe?

Prof. Janusz Braziewicz: Pamiętajmy o tym, że każde badanie z użyciem promieniowania jonizującego teoretycznie może wywołać niekorzystne skutki biologiczne w naszym organizmie. Dotyczy to zarówno powszechnie wykonywanych badań radiologicznych (np. zdjęcie rtg klatki piersiowej, zębów, tomografii komputerowej) jak i metod radioizotopowych. Jednak obecnie jak nie można sobie wyobrazić medycyny bez badań rentgenowskich, tak trudno w nowoczesnej diagnostyce obrazowej nie uwzględniać metod medycyny nuklearnej. Jeżeli lekarz twierdzi, że takie badanie jest konieczne – zaufajmy mu. W badaniach tych pochłaniane przez pacjenta dawki promieniowania oraz przyjęte rygorystyczne procedury ochrony radiologicznej zapewniają maksymalną ochronę badanego i minimalizują zagrożenie.

Joanna Chądzyńska: Czy są jakieś przeciwwskazania do wykonania badania PET przez kobiety?

Prof. Janusz Braziewicz: Jeżeli kobieta nie jest pewna, czy nie jest w ciąży, powinna  zawsze wykonywać takie badania w pierwszych 10 dniach cyklu miesięcznego. Wówczas prawdopodobieństwo tego, że w macicy jest zagnieżdżone jajo jest małe. W wątpliwych sytuacjach musi zostać oznaczone b-HCG lub musi być wykonany test ciążowy.

Natomiast jeżeli jest w ciąży lub karmi dziecko piersią powinna o tym fakcie powiadomić lekarza medycyny nuklearnej, bezpośrednio odpowiedzialnego za wykonanie badania. On podejmie ostateczną decyzję lub udzieli dokładnych wskazówek, jak postępować po badaniu.

Joanna Chądzyńska: Czy trzeba się specjalnie przygotować do badania PET?

Prof.Janusz Braziewicz: Przed badaniami PET chory otrzymuje dokładne wskazówki dotyczące sposobu przygotowania. W przypadku większości wykonywanych badań PET, lub gdy planowane są jednoczesne badania fuzyjne (PET-radiologiczne, w których trzeba podać radiologiczny środek kontrastowy) trzeba bezwzględnie być na czczo. Najpóźniej przy rejestrowaniu się do badania pacjenci są informowani o wszystkich warunkach niezbędnych do prawidłowego przebiegu badania.

Joanna Chądzyńska: Panie Profesorze a czy po powrocie do domu pacjent jest bezpieczny dla rodziny?

Prof. Janusz Braziewicz: Najczęściej stosowanym radioizotopem w badaniach PET jest izotop 18F. Jego półokres rozpadu wynosi 2 godziny. To oznacza, że przez pierwsze 2 godziny od przyjęcia izotopu jest względnie niekorzystny dla chorego i otoczenia. Ponieważ izotop ten jest z organizmu eliminowany wraz z moczem, należy pamiętać by przed opuszczeniem Pracowni skorzystać z toalety zgodnie z zasadą „Zostaw izotop u nas – nie zabieraj go ze sobą”.

Pamiętajmy również o tym, aby nie przychodzić na badanie z niepełnoletnimi bliskimi. Nic się nie stanie jeśli zobaczymy ich po południu lub wieczorem, a najlepiej następnego dnia po badaniu.

Joanna Chądzyńska: Czy po podaniu izotopu można się źle czuć?

Prof. Janusz Braziewicz: Nie notuje się reakcji uczuleniowych na izotopy. Natomiast w czasie niektórych badań podaje się leki, które ewentualnie mogą wywołać niepożądane skutki. Częściej notuje się reakcje alergiczne na kontrastowe środki radiologiczne. Każdy pacjent jest  informowany o wszystkim wcześniej.

Joanna Chądzyńska: Panie Profesorze co jeszcze powinniśmy wiedzieć?

Prof. Janusz Braziewicz: Zgodnie z zapisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osobą, która może skierować pacjenta na badanie PET jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, tj. lekarz (indywidualna praktyka lekarska) lub świadczeniodawca, posiadający ważną umowę z NFZ na realizację świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego też bezwzględnie koniecznym jest umieszczenie na skierowaniu na badanie PET numeru umowy, zawartej pomiędzy jednostką kierującą a właściwym dla świadczeniodawcy oddziałem wojewódzkim NFZ.

Skierowanie na badanie PET należy jak najszybciej dostarczyć do Zakładu (osobiście, listownie, faxem, internetowo). Kilka dni przed planowanym badaniem pacjent jest telefonicznie informowany o dacie i godzinie wykonania badania oraz o sposobie przygotowania się do niego. W chwili zgłoszenia się na badanie prosimy o dostarczenie  istotnych wyników diagnostycznych, szczególnie badań obrazowych (rtg, KT, MR, poprzednich scyntygrafii, badań laboratoryjnych), które umożliwią pełniejszą ocenę wykonanego badania radioizotopowego.

Medycyna laboratoryjna dysponuje szerokim wachlarzem badań wspomagających diagnostykę oraz monitorowanie leczenia chorób, w tym chorób nowotworowych. Oferuje szereg wskaźników wykorzystywanych w rutynowej praktyce klinicznej dla oceny stanu zdrowia pacjenta, rozpoznania choroby, monitorowania i oceny skuteczności leczenia oraz dla wykrycia powikłań spowodowanych przebiegiem choroby i leczeniem, a także rozpoznania nawrotu.

Jednym z podstawowych, skryningowych badań laboratoryjnych jest morfologia krwi obwodowej. Pełne badanie obejmuje ocenę stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych, krwinek białych i płytek krwi, wraz z dodatkowymi parametrami określającymi wielkość, stopień dojrzałości krwinek czy jednorodność populacji. Istotną składową badania stanowi różnicowanie krwinek białych na pięć populacji: neutrofile, limfocyty, monocyty, eozynofile i bazofile. Wystąpienie nieprawidłowości oraz zmian ilościowych poszczególnych rodzajów krwinek białych wskazuje na kierunek i rodzaj zaburzenia. Wynik badania morfologii krwi umożliwia wstępną ocenę diagnostyczną w kierunku obecności, nasilenia oraz typu niedokrwistości, zaburzeń hemostazy, obecności stanu zapalnego i zakażenia, toczącego się procesu nowotworowego. Zmiany w badaniu hematologicznym mogą być związane z chorobą podstawową, schorzeniami współistniejącymi, ale również z niektórymi stanami fizjologicznymi tj. ciąża, stres, wysiłek fizyczny. Obserwowane nieprawidłowości w obrazie morfologii krwi wymagają zwykle rozszerzenia diagnostyki o dodatkowe badania specjalistyczne jak np. ocena gospodarki żelazem, ocena szpiku kostnego, badania cytochemiczne, immunofenotypowanie; pozwalające na określenie jednostki chorobowej i włączenie odpowiedniego leczenia. Wynik badania morfologii krwi wykazujący nieprawidłowości często jest pierwszym sygnałem toczącego się procesu chorobowego, natomiast dla potwierdzenia rozpoznania oraz monitorowania leczenia stanowi istotne dopełnienie klinicznego obrazu choroby.

Szpitale onkologiczne dysponują także szerokim panelem oznaczeń, zwanych markerami nowotworowymi. Są to substancje (najczęściej białka) wytwarzane przez komórki nowotworowe lub będące ich częścią składową, lecz także wytwarzane przez komórki prawidłowe w odpowiedzi na rozwijający się nowotwór. Stanowią badania uzupełniające dla diagnostyki i oceny zaawansowania choroby nowotworowej, a przede wszystkim w monitorowaniu leczenia. W praktyce klinicznej najczęściej stosowane są:

  • PSA (Specyficzny antygen prostaty) – w raku stercza, oraz dla różnicowania raka

    i łagodnego przerostu prostaty (f/t PSA)
  • Antygen nowotworowy CA 15.3, CEA (Antygen karcynoembrionalny) – w raku sutka
  • Antygen nowotworowy CA 125, HE4 (Białko komórek nabłonkowych najądrza 4), CEA (Antygen karcynoembrionalny), Inhibina B, AFP (Alfafetoproteina),  β-hCG (Gonadotropina kosmówkowa β) w nowotworach kobiecego układu płciowego, zależnie od typu nowotworu
  • AFP (Alfafetoproteina),  β-hCG (Gonadotropina kosmówkowa β) w raku jądra, niektórych nowotworach OUN
  • CEA (Antygen karcynoembrionalny), Antygen nowotworowy CA 19.9, Antygen nowotworowy 72.4, AFP (Alfafetoproteina) – w nowotworach przewodu pokarmowego
  • Tyreoglobulina, kalcytonina – w raku tarczycy, zależnie od typu nowotworu

Wstępne, początkowe oznaczenie stężenia markera stanowi swoisty punkt odniesienia dla oceny skuteczności leczenia, jako wskaźnik remisji lub progresji. Zmiany stężenia markerów nowotworowych często są pierwszym sygnałem odpowiedzi lub braku odpowiedzi na leczenie oraz nawrotu choroby nowotworowej.

Diagnostyka i monitorowanie leczenia, ocena stanu pacjenta, a także wpływu nowotworu na funkcje i czynność poszczególnych narządów oraz zmian spowodowanych procesem terapeutycznym dokonywane są z wykorzystaniem badań laboratoryjnych; hematologicznych oraz biochemicznych. Spośród badań biochemicznych podstawowymi wskaźnikami laboratoryjnymi są:

  • Kreatynina, współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR), azot mocznika, współczynnik białko/kreatynina – do oceny funkcji nerek
  • Próby wątrobowe, białko, albumina – do oceny funkcji wątroby
  • Glukoza, doustny test tolerancji glukozy, hemoglobina glikowana – do oceny gospodarki węglowodanowej
  • Elektrolity, osmolalność surowicy i moczu – do oceny gospodarki wodno-elektrolitowej
  • Wapń, fosfor nieorganiczny, parathormon – do oceny gospodarki fosforanowo-wapniowej
  • TSH, fT3, fT4 – do oceny czynności tarczycy
  • Albumina, prealbumina, transferryna – do oceny stanu odżywienia
  • Troponiny – biomarkery zawału mięśnia sercowego
  • Peptyd natriuretyczny (BNP, NT-proBNP) – do diagnostyki niewydolności serca
  • Czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), fibrynogen – do oceny hemostazy
  • D-dimer – do wykluczenia zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
  • CRP (białko ostrej fazy) – do oceny stanu zapalnego oraz ryzyka sercowo-naczyniowego
  • Cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy – do oceny gospodarki lipidowej

Odrębną grupą oznaczeń są specjalistyczne badania białek tj. immunoglobuliny,  wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin oraz elektroforeza i immunofiksacja pozwalające na wykrycie i identyfikację białka monoklonalnego, co stanowi istotną składową rozpoznania i monitorowania szpiczaka plazmocytowego i innych gammapatii monoklonalnych.

W praktyce klinicznej stosowane są różnorodne oznaczenia laboratoryjne w zależności od rodzaju choroby podstawowej, najczęściej obserwowanych zaburzeń czynnościowych i powikłań  oraz konkretnej sytuacji klinicznej.

[przygotowała dr n. med. Barbara Masłyk – Kierownik Zakładu Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddziału w Gliwicach]

Przy podejrzeniu nowotworu płuca podstawą właściwego postępowania jest ustalenie rozpoznania mikroskopowego potwierdzającego lub wykluczającego to rozpoznanie.

Biopsja guza płuca wymaga zazwyczaj starannego zaplanowania ze względu na jego trudno dostępną lokalizację. W biopsji cienkoigłowej lub szczoteczkowej określa się obecność lub brak komórek nowotworowych (materiał cytologiczny), podczas gdy biopsja gruboigłowa lub wycinkowa umożliwia ustalenie bardziej precyzyjnego rozpoznania na podstawie obrazu tkanki.

Najczęstsze sposoby ustalenia rozpoznania mikroskopowego guza płuca to:

● biopsja z wykorzystaniem bronchoskopii (zabiegu wprowadzenia narzędzi do oskrzeli, wykonywanego w znieczuleniu miejscowym),

● biopsja cienko- lub gruboigłowa przez ścianę klatki piersiowej,

● biopsja węzłów chłonnych poprzez wprowadzenie narzędzi do śródpiersia,

● biopsja ognisk przerzutowych poza klatką piersiową.

W guzach położonych centralnie możliwe jest również uzyskanie rozpoznania cytologicznego w badaniu wydzieliny z dróg oddechowych. Przy braku innych możliwości rozpoznanie mikroskopowe ustala się w biopsji po zabiegu otwarcia klatki piersiowej (torakotomii).

Najczęstszym sposobem uzyskania rozpoznania w przypadkach międzybłoniaka opłucnej jest torakoskopia, czyli wziernikowanie jamy opłucnej. Ze względu na możliwe trudności w odróżnieniu międzybłoniaka opłucnej od raka płuca naciekającego opłucną do pełnego rozpoznania należy pobrać reprezentatywny fragment guza.

Kolejnym etapem postępowania jest ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu (zasięgu nowotworu w organizmie). Podstawowymi badaniami służącymi do tego celu są: badanie przedmiotowe (fizykalne), zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. W wybranych sytuacjach klinicznych wykonuje się również inne, takie jak: USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu oraz scyntygrafia kości. Wartościowym badaniem u niektórych pacjentów jest również pozytonowa tomografia emisyjna (PET), polegająca na obrazowej analizie gromadzenia się radioizotopu w organizmie, w tym przede wszystkim w guzie nowotworowym. Badania obrazowe powinny być w wielu sytuacjach uzupełnione badaniami oceniającymi stan miejscowy nowotworu – bronchoskopią, mediastinoskopią (wziernikowanie śródpiersia z pobraniem znajdujących się tam węzłów chłonnych) lub torakoskopią. W trakcie wszystkich tych procedur istnieje możliwość pobrania fragmentów tkanek do badania mikroskopowego w celu potwierdzenia lub wykluczenia ich zajęcia przez nowotwór.

Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów

Przebieg:

Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania, jednak dobrze jest założyć dwuczęściowe ubranie, ponieważ do badania należy rozebrać się do pasa. Przed badaniem nie należy używać dezodorantu, talku, balsamu ani kremu w okolicy górnej połowy ciała. Samo badanie trwa kilka minut, najważniejsze są czynności przygotowujące, czyli odpowiednie ułożenie prześwietlanej powierzchni ciała. Aby badanie mammograficzne było jak najlepszej jakości, należy unieruchomić prześwietlaną pierś. Przebiega to w ten sposób, że pacjentka staje we wskazanym miejscu przy aparacie mammograficznym, natomiast pracownik służby zdrowia, który je wykonuje, musi umieścić pierś pomiędzy dwiema powierzchniami. Po ich przysunięciu do siebie kobieta może odczuwać dyskomfort lub nawet lekki ból. Analogiczne postępowanie dotyczy drugiej piersi. W sytuacji, gdy pierwszy raz poddajemy się temu badaniu, będą wykonane po dwa ujęcia na każdą pierś, czyli wynikiem będę cztery zdjęcia. W przypadku, gdy badanie mammograficzne robimy po raz kolejny, wykonuje się dwa zdjęcia czyli jedno ujęcie na każdą pierś.

Jak przebiega badanie mammograficzne?

Kobieta staje przed aparatem mammograficznym, osoba, która wykonuje zdjęcia mammograficzne (technik radiologiczny) umieści najpierw jedną pierś pomiędzy dwiema powierzchniami. W celu unieruchomienia piersi powierzchnie te zostaną do siebie przysunięte tak aby pierś spłaszczyła się. Położenie takie może sprawić chwilowy dyskomfort, ale ucisk taki jest niezbędny aby uzyskać prawidłowy obraz piersi na zdjęciu mammograficznym. Jeśli badanie mammograficzne jest dla uczestniczki pierwszym takim badaniem, będzie miała wykonane cztery zdjęcia (w dwóch ujęciach; po dwa zdjęcia na jedną pierś).

Natomiast jeśli badanie mammograficzne jest drugim lub kolejnym tego typu badaniem, wykonane zostają dwa zdjęcia (w jednym ujęciu; po jednym zdjęciu na pierś). Wykonanie zdjęcia zajmuje zaledwie kilka sekund. Po badaniu mammograficznym należy poczekać do momentu sprawdzenia technicznej jakości zdjęć, gdyż w sytuacji jakichkolwiek błędów badanie będzie musiało zostać powtórzone.

Informację o wyniku badania mammograficznego oraz o wszelkich dodatkowych zaleceniach przesyłamy listownie w ciągu 10 dni.

Tu możesz znaleźć ośrodek, w którym wykonasz badania mammograficzne:

dolnośląskie http://www.wok.wroclaw.pl
kujawsko-pomorskie http://www.wok.co.bydgoszcz.pl
lubelskie http://www.onkologia.lublin.pl
lubuskie http://www.rakpiersi.com.pl
lubuskie http://wok-lubuski.pl
łódzkie www.wok.kopernik.lodz.pl
małopolska http://wok.su.krakow.pl
mazowieckie www.bezpłatnacytologia.pl; www.bezpłatnamammografia.pl
opolskie http://www.wok-opole.pl
podkarpackie http://profilaktyka.rzeszow.pl
podlaskie http://www.wok.bialystok.pl
pomorskie http://www.zdrowiekobiety.org
śląskie http://www.raksutka.io.gliwice.pl;  http://www.rakpiersi.io.gliwice.pl
świętokrzyskie http://www.wok-kielce.pl
warmińsko mazurskie http://www.wok.olsztyn.pl
wielkopolskie http://www.wco.pl/wok
zachodniopomorskie www.onkologia.szczecin.pl/wok

 

Chłoniak grudkowy jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów B grudek chłonnych. Jest najbardziej typowym przykładem chłoniaków o przebiegu przewlekłym. Stanowi on 20-30% wszystkich chłoniaków w krajach zachodnich, w Polsce – do ok. 10%. Średnia wieku w czasie zachorowania przekracza 60 lat. Jest to nowotwór limfocytów B wywodzących się z ośrodków rozmnażania grudek chłonnych węzła chłonnego o charakterystycznej budowie guzkowej w obrazie mikroskopowym. Odrębną jednostką chorobową jest chłoniak z ośrodków rozmnażania pierwotny skórny – najczęstsza (60%) postać skórnego chłoniaka z komórek B. Wiąże się z bardzo dobrym rokowaniem i rzadko wymaga leczenia chemioterapią. Charakterystyczną cechą komórek tego chłoniaka jest przemieszczenie genów i nadmierna aktywność genu BCL-2, który blokuje mechanizmy programowanej śmierci komórki (apoptoza – biologiczny mechanizm eliminujący komórki niebezpiecznie uszkodzone) i powoduje nadmierne wydłużenie życia zmienionych nowotworowo komórek. Istotnym czynnikiem wpływającym na przebieg choroby jest wzajemne oddziaływanie między komórkami chłoniaka a komórkami układu odpornościowego w mikrośrodowisku węzła chłonnego. Przewaga komórek T, w tym komórek o funkcji regulatorowej, wiąże się z przebiegiem łagodnym, natomiast przewaga komórek o funkcjach zapalnych (monocyty, komórki wspomagające, np. dendrytyczne) wiąże się z przebiegiem bardziej agresywnym.

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego (barwienie specyficznych znaczników komórek) węzła chłonnego. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy. Punkcja aspiracyjna cienkoigłowa (pobranie cienką igłą komórek nowotworu) i badanie cytologiczne (komórkowe) uzyskanego materiału nie powinny być podstawą rozpoznania chłoniaka, bowiem badanie to nie pozwala na ocenę struktury tkankowej nowotworu, co jest najczęściej niezbędne do sprecyzowania typu chłoniaka. Jednak punkcja cienkoigłowa jest bardzo przydatna w odróżnianiu zmian przetrwałych po leczeniu i nawrotu choroby, a także może być podstawą ustalenia rozpoznania w połączeniu z wykonaniem cytometrii przepływowej i ustalenia immunofenotypu komórek nowotworowych (oznaczanie specyficznych znaczników na powierzchni pojedynczych komórek przepływających przed cienką wiązką laserową za pomocą specjalistycznego badania) . Ta metoda jest wysoce precyzyjna, czuła i wiarygodna, a ponadto może być wykonana w krótkim czasie (kilka godzin) w przeciwieństwie do rutynowego badania mikroskopowego. Rozpoznanie mikroskopowe nie powinno sprawiać trudności i opiera się na stwierdzeniu nowotworowych komórek B z ośrodków rozmnażania grudek chłonnych i budowy guzkowej nacieku nowotworowego w węźle chłonnym. Po ustaleniu rozpoznania chłoniaka grudkowego zgodnie z wymogami aktualnej klasyfikacji należy ocenić stan zaawansowania choroby.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują:

  • wywiad lekarski,
  • ocenę stanu sprawności,
  • badanie lekarskie,
  • badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
  • badania obrazowe,
  • biopsję (pobranie) szpiku.

W celu wykrycia wszystkich zmian węzłowych i ewentualnych narządowych wykonuje się badania obrazowe – optymalnie tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie tomograficzne PET nie jest zalecane w przypadku chłoniaka grudkowego.

Ponadto przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania wirusologiczne krwi w kierunku wirusów wątrobowych (zapalenia wątroby typu B i C) oraz wirusa HIV.

Chłoniak strefy brzeżnej jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów B strefy brzeżnej grudki chłonnej ośrodka rozmnażania limfocytów. Około 10-15% wszystkich chłoniaków stanowią właśnie chłoniaki strefy brzeżnej, które mogą występować w postaci węzłowej lub pozawęzłowej. W postaci pozawęzłowej – często występującej w żołądku, tarczycy, oczodole, płucach – chłoniaki te są określane jako nowotwory typu MALT (związane z tkanką chłonną błon śluzowych narządów). Chłoniaki strefy brzeżnej, podobnie jak grudkowe, wykazują przebieg powolny i przez długi czas mogą nie powodować dolegliwości. Chłoniaki te stanowią około połowę wszystkich chłoniaków pierwotnie umiejscowionych w żołądku.

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego (barwienie specyficznych znaczników komórek) węzła chłonnego lub tkanki pozawęzłowej. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy. Punkcja aspiracyjna cienkoigłowa (pobranie cienką igłą komórek nowotworu) i badanie cytologiczne (komórkowe) uzyskanego materiału nie powinny być podstawą rozpoznania chłoniaka, ponieważ badanie to nie pozwala na ocenę struktury tkankowej nowotworu, co jest najczęściej niezbędne do sprecyzowania typu chłoniaka. Jednak punkcja cienkoigłowa jest bardzo przydatna w odróżnianiu zmian przetrwałych po leczeniu i nawrotu choroby, a także może być podstawą ustalenia rozpoznania w połączeniu z wykonaniem cytometrii przepływowej i ustalenia immunofenotypu komórek nowotworowych (oznaczanie specyficznych znaczników na powierzchni pojedynczych komórek przepływających przed cienką wiązką laserową za pomocą specjalistycznego badania) . Ta metoda jest wysoce precyzyjna, czuła i wiarygodna, a ponadto może być wykonana w krótkim czasie (kilka godzin) w przeciwieństwie do rutynowego badania mikroskopowego. W przypadku chłoniaka śledzionowego, rozpoznanie ustala sie na podstawie badania szpiku i/lub cytometrii przepływowej krwi obwodowej. W razie wskazań do splenektomii, rozpoznanie potwierdza badanie histopatologiczne i immunohistochemiczne śledziony. Po ustaleniu rozpoznania chłoniaka zgodnie z wymogami aktualnej klasyfikacji należy ocenić stan zaawansowania choroby.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują:

  • wywiad lekarski,
  • ocenę stanu sprawności,
  • badanie lekarskie,
  • badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
  • badania obrazowe,
  • biopsję (pobranie) szpiku.

 W celu wykrycia wszystkich zmian węzłowych i ewentualnych narządowych wykonuje się badania obrazowe – optymalnie badanie tomografii komputerowej szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie tomograficzne PET nie jest zalecane w przypadku chłoniaka strefy brzeżnej. Ponadto przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania wirusologiczne krwi w kierunku wirusów wątrobowych (zapalenia wątroby typu B i C) oraz wirusa HIV.

Chłoniak z komórek płaszcza (płaszcz – strefa zewnętrzna grudki chłonnej, w której znajdują się małe limfocyty, głównie pamięci) jest chorobą nowotworową limfocytów B, wykazującą cechy z pogranicza chłoniaków o przebiegu przewlekłym i agresywnym, stanowiącą około 6-10% wszystkich chłoniaków.

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego (barwienie specyficznych znaczników komórek) węzła chłonnego. Charakterystyczna jest nadmierna ekspresja białka regulującego cykl komórkowy – cykliny D1 wynikająca z translokacji chromosomowej t(11;14). W rutynowym badaniu mikroskopowym węzła chłonnego lub wycinka innej tkanki (migdałek, błona śluzowa przewodu pokarmowego) często dochodzi do pomyłek, w szczególności z rozpoznaniem chłoniaka z małych limfocytów B/przewlekłej białaczki limfocytowej. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy. Punkcja aspiracyjna cienkoigłowa (pobranie cienką igłą komórek nowotworu) i badanie cytologiczne (komórkowe) uzyskanego materiału nie powinny być podstawą rozpoznania chłoniaka, ponieważ badanie to nie pozwala na ocenę struktury tkankowej nowotworu, co jest najczęściej niezbędne do sprecyzowania typu chłoniaka. Jednak punkcja cienkoigłowa jest bardzo przydatna w odróżnianiu zmian przetrwałych po leczeniu i nawrotu choroby, a także może być podstawą ustalenia rozpoznania w połączeniu z wykonaniem cytometrii przepływowej i ustalenia immunofenotypu komórek nowotworowych (oznaczanie specyficznych znaczników na powierzchni pojedynczych komórek przepływających przed cienką wiązką laserową za pomocą specjalistycznego badania). Ta metoda jest wysoce precyzyjna, czuła i wiarygodna, a ponadto może być wykonana w krótkim czasie (kilka godzin) w przeciwieństwie do rutynowego badania mikroskopowego. Po ustaleniu rozpoznania chłoniaka zgodnie z wymogami aktualnej klasyfikacji należy ocenić stan zaawansowania choroby.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują:

  • wywiad lekarski,
  • ocenę stanu sprawności,
  • badanie lekarskie,
  • badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
  • badania obrazowe,
  • biopsję (pobranie) szpiku.

W celu wykrycia wszystkich zmian węzłowych i ewentualnych narządowych wykonuje się badania obrazowe – optymalnie tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie tomograficzne PET nie jest zalecane w przypadkach chłoniaka z komórek płaszcza. Ponadto przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania wirusologiczne krwi w kierunku wirusów wątrobowych (zapalenia wątroby typu B i C) oraz wirusa HIV.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów B. Jest on najczęściej występującą postacią chłoniaka agresywnego u dorosłych i stanowi ok. 30% chłoniaków. Jest to choroba o zróżnicowanych cechach klinicznych, morfologicznych i genetycznych; obejmuje szereg postaci, których wspólną cechą morfologiczną jest przewaga dużych komórek, a kliniczną – stosunkowo krótki, dynamiczny przebieg choroby. W około 50% przypadków choroba jest pierwotnie umiejscowiona w węzłach chłonnych, a w pozostałych przypadkach w strukturach pozawęzłowych – żołądek, migdałki, śledziona, grasica, skóra, tkanki miękkie, tarczyca, gonady, kości i mózgowie.

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego z immunohistochemią (dodatkowe barwienia specyficznych molekuł komórek nowotworowych) węzła chłonnego (cały węzeł lub wycinek) lub tkanki pozawęzłowej. W obrazie mikroskopowym charakterystyczny jest rozlany naciek dużych komórek o wielkości jądra dwukrotnie przekraczającej wielkość prawidłowego limfocyta, całkowicie zacierający budowę węzła chłonnego. Jeżeli materiał jest niediagnostyczny, należy wykonać powtórną biopsję wycinającą. Punkcja aspiracyjna cienkoigłowa (nakłucie cienką igłą węzła) nie jest zalecaną metodą pozyskiwania materiału do rozpoznania wyjściowego. Jednak w szczególnych okolicznościach (stany naglące, brak możliwości biopsji operacyjnej) oraz w ośrodkach o odpowiednim doświadczeniu w zakresie cytometrii przepływowej (specjalistyczne badanie pojedynczych komórek nowotworowych za pomocą wiązek laseru) i diagnostyki chłoniaków, łączna ocena komórek rozmazu uzyskana metodą punkcji aspiracyjnej cienkoigłowej z oceną metodą cytometrii przepływowej pobranych komórek jest wystarczająca do ustalenia rozpoznania tego chłoniaka. W przypadku guza śródpiersia (chłoniaka pierwotnego śródpiersia) metodą pozyskania materiału diagnostycznego z wyboru jest mediastinoskopia (badanie specjalnym wziernikiem ze szczypczykami zawartości śródpiersia przez nacięcie w okolicy szyi) lub fiberotorakoskopia z pobraniem wycinka z klatki piersiowej specjalnym urządzeniem pod kontrolą wzroku. Torakotomia (otwarcie chirurgiczne klatki piersiowej) diagnostyczna powinna być rozważana jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Najczęstszą przyczyną guzów śródpiersia u ludzi młodych jest chłoniak Hodgkina, pierwotny chłoniak śródpiersia z dużych komórek B i chłoniak limfoblastyczny z komórek T. W przypadkach zmian w obrębie jamy brzusznej – węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej, wnęki wątroby, okolicy dużych naczyń brzusznych, bez powiększenia węzłów chłonnych obwodowych– zwykle nieuniknione jest wykonanie laparotomii diagnostycznej (chirurgiczne otwarcie jamy brzusznej). Wprawdzie badanie komórek materiału uzyskanego metodą nakłucia igłą przez powłoki brzucha pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej jest wystarczające do rozpoznania nowotworu nabłonkowego, jednak w przypadkach chłoniaka jest rzadko skuteczne. Jedynie pobranie obfitego materiału tkankowego do badania z zastosowaniem cytometrii przepływowej jest metodą dającą powodzenie diagnostyczne. Wysoce przydatną metodą diagnostyczną, jest laparoskopia (wziernikowanie jamy brzusznej z małego cięcia) z pobraniem wycinka węzła chłonnego pod kontrolą wzroku. Dodatkową zaletą tej metody jest możliwość uzyskania obfitego materiału oraz możliwość inspekcji znacznej części jamy brzusznej w celu oceny zasięgu choroby. Chłoniak z dużych komórek B może być pierwotnie umiejscowiony w ośrodkowym układzie nerwowym, najczęściej w substancji białej płatów czołowych i skroniowych mózgu, ale również w głębokich strukturach mózgowia. W celu ustalenia rozpoznania konieczna jest biopsja stereotaktyczna (nakłucie igłą po wykonaniu badań obrazowych w celu dokładnego namierzenia guza). Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego niezwykle rzadko umożliwia rozpoznanie, jedynie przy zajęciu opon mózgowych. W przypadkach pierwotnego chłoniaka rozlanego z dużych komórek B jądra w celu ustalenia rozpoznania zazwyczaj konieczne jest wykonanie usunięcia jądra.

Gdy występują 2 czynniki ryzyka (podwyższona aktywność dehydrogenazy mleczanowej w surowicy i więcej niż 1 umiejscowienie pozawęzłowe choroby) lub pierwotne umiejscowienie w jądrze, oczodole, zatokach przynosowych lub okolicy przykręgosłupowej, wskazane jest wykonanie nakłucia lędźwiowego (pobranie cienką igłą płynu mózgowo-rdzeniowego) i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykluczenia zajęcia chłoniakiem ze względu na podwyższone ryzyko w tych przypadkach. W celu wykrycia wszystkich zmian węzłowych i ewentualnych narządowych wykonuje się badania obrazowe – tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie FDG-PET/CT nie jest konieczne w diagnostyce wstępnej, jednak ponieważ jest zalecane do oceny odpowiedzi na leczenie, wykonanie tego badania przed leczeniem jest pożądane dla oceny stanu wyjściowego do porównania z badaniem po leczeniu. Ponadto czułość badania PET/CT jest większa niż CT. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania wirusologiczne krwi w kierunku wirusów wątrobowych (HBV i HCV) oraz HIV, a także ocenić wydolność mięśnia serca (EKG, echokardiografia – badanie sondą USG serca). Celem tych badań jest ustalenie ewentualnych okoliczności obciążających, które mogą mieć wpływ na tolerancję leczenia standardowego i wymagać jego modyfikacji w celu uniknięcia powikłań.

Chłoniak Burkitta jest najbardziej złośliwym nowotworem układu chłonnego, wywodzącym się z dojrzałych limfocytów B ośrodków rozmnażania grudek chłonnych o niezwykle szybkiej dynamice podziałów komórek. Charakteryzuje się blisko 100% odsetkiem komórek mnożących się, najkrótszym wśród nowotworów czasem podwojenia masy (około 26 godzin), burzliwym przebiegiem choroby, bezpośrednio zagrażającym życiu w ciągu kilku tygodni od wystąpienia pierwszych objawów. Chłoniak Burkitta stanowi około 2% wszystkich przypadków chłoniaków w USA i w Europie, z tym, że u dzieci ten odsetek wynosi 20-50%, a u chorych zakażonych wirusem HIV – około 40%.

Diagnostyka

Diagnostyka chłoniaka Burkitta powinna być prowadzona bardzo energicznie, tak aby leczenie mogło być podjęte możliwie niezwłocznie, ponieważ ten rodzaj chłoniaka należy do stanów naglących, podobnie jak ostre białaczki. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego (barwienie specyficznych znaczników komórek) węzła chłonnego lub tkanki pozawęzłowej. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy. Punkcja aspiracyjna cienkoigłowa (pobranie cienką igłą komórek nowotworu) i badanie cytologiczne (komórkowe) uzyskanego materiału nie powinno być podstawą rozpoznania chłoniaka, ponieważ to nie pozwala na ocenę struktury tkankowej nowotworu, co jest najczęściej niezbędne do sprecyzowania typu chłoniaka. Jednak punkcja cienkoigłowa jest bardzo przydatna w odróżnianiu zmian przetrwałych po leczeniu i nawrotu choroby, a także może być podstawą ustalenia rozpoznania w połączeniu z wykonaniem cytometrii przepływowej i ustalenia immunofenotypu komórek nowotworowych (oznaczanie specyficznych znaczników na powierzchni pojedynczych komórek przepływających przed cienką wiązką laserową za pomocą specjalistycznego badania). Ta metoda jest wysoce precyzyjna, czuła i wiarygodna, a ponadto może być wykonana w krótkim czasie (kilka godzin) w przeciwieństwie do rutynowego badania mikroskopowego. Po ustaleniu rozpoznania chłoniaka zgodnie z wymogami aktualnej klasyfikacji należy ocenić stan zaawansowania choroby. Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują: wywiad lekarski, ocenę stanu sprawności, badanie lekarskie, badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, elektrolity (sód, potas, wapń, fosforany) oraz badania obrazowe i biopsję (pobranie) szpiku. W celu wykrycia wszystkich zmian węzłowych i ewentualnych narządowych wykonuje się badania obrazowe – optymalnie tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie PET/CT nie jest zalecane w przypadkach chłoniaka Burkitta. Ponadto przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania wirusologiczne krwi w kierunku wirusów wątrobowych (zapalenia wątroby typu B i C) oraz wirusa HIV.Odróżnienie chłoniaka Burkitta od chłoniaka rozlanego z dużych komórek B jest bardzo ważne, ponieważ leczenie uważane za standardowe dla chłoniaka z dużych komórek B jest zdecydowanie nieskuteczne w chłoniaku Burkitta.

Chłoniak z obwodowych limfocytów T jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów T. Chłoniaki z obwodowych komórek T stanowią zaledwie 10-12% chłoniaków u dorosłych w Europie i Ameryce, natomiast występują znacznie częściej w krajach Azji. Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia szereg odrębnych zespołów chorobowych.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego (barwienie specyficznych struktur białkowych na powierzchni komórek) węzła chłonnego lub wycinka skóry lub zajętego przez chłoniaka narządu. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy. Punkcja aspiracyjna cienkoigłowa (pobranie cienką igłą komórek nowotworu) i badanie cytologiczne (ocena pojedynczych komórek) uzyskanego materiału nie powinny być podstawą rozpoznania chłoniaka, ponieważ badanie to nie pozwala na ocenę struktury tkankowej nowotworu, co jest najczęściej niezbędne do sprecyzowania typu chłoniaka. Jednak punkcja cienkoigłowa jest bardzo przydatna w odróżnianiu zmian przetrwałych po leczeniu i nawrotu choroby, a także może być podstawą ustalenia rozpoznania w połączeniu z wykonaniem cytometrii przepływowej i ustalenia immunofenotypu komórek nowotworowych (oznaczanie specyficznych znaczników na powierzchni pojedynczych komórek przepływających przed cienką wiązką laserową za pomocą specjalistycznego badania). Ta metoda jest wysoce precyzyjna, czuła i wiarygodna, a ponadto może być wykonana w krótkim czasie (kilka godzin) w przeciwieństwie do rutynowego badania mikroskopowego. Po ustaleniu rozpoznania chłoniaka zgodnie z wymogami aktualnej klasyfikacji należy ocenić stan zaawansowania choroby.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują:

  • wywiad lekarski,
  • ocenę stanu sprawności,
  • badanie lekarskie,
  • badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
  • badania obrazowe,
  • biopsję (pobranie) szpiku.

W celu wykrycia wszystkich zmian węzłowych i ewentualnych narządowych wykonuje się badania obrazowe – optymalnie tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie tomograficzne PET nie jest zalecane w chłoniaku z obwodowych limfocytów T. Ponadto przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania wirusologiczne krwi w kierunku wirusów wątrobowych (zapalenia wątroby typu B i C) oraz wirusa HIV.

 źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów

1234