Czym jest i jak działa wspierający zespół opieki paliatywnej?





Blog Archives

Opieka paliatywna i jej rola

Od ponad czterdziestu lat obserwujemy dynamiczny rozwój opieki paliatywnej na świecie. Wywodzi się ona z idei i praktyki ruchu hospicyjnego, który zapoczątkowała w latach 60-tych XX w. w  Anglii Cicely  Saunders. Rozpowszechnianie się idei opieki hospicyjnej pociągnęło za sobą konieczność poszerzania wiedzy z zakresu opieki nad chorymi u kresu życia, gdyż dotychczasowe ustalenia okazały się niewystarczające dla zaspokojenia potrzeb tych pacjentów. Rozpoczęto starania o profesjonalne rozwijanie odpowiednich umiejętności, co dało początek nowej specjalności lekarskiej-medycynie paliatywnej. W Polsce wprowadzono ją w 1998 r.

Celem opieki paliatywnej jest łagodzenie i uśmierzanie wszelkich objawów zaawansowanych i postępujących chorób. W pierwszym rzędzie chodzi o opanowanie dolegliwości fizycznych, szczególnie bólu, ale za rzecz równie istotną uważa się zaspokojenie potrzeb psychicznych, społecznych i duchowych osób cierpiących na nieuleczalne choroby. Często mówi się, że w centrum zainteresowania opieki paliatywnej jest chory i jego bliscy, których obejmuje się różnorodnym wsparciem. W tym sensie opieka paliatywna jest opieka holistyczną, ujmującą pacjenta w jego wielowymiarowej fizycznej, psychicznej, społecznej i duchowej naturze. Ta wszechstronność opieki rodzi konieczność współpracy wielu specjalistów. Stąd opiekę paliatywną zawsze realizuje zespół interdyscyplinarny, w którego skład wchodzą: lekarz, pielęgniarka, psycholog, fizjoterapeuta, pracownik socjalny i duchowny.

Zespół wspierający opieki paliatywnej

Do niedawna do opieki paliatywnej byli kierowani wyłącznie pacjenci w schyłkowym stadium choroby nowotworowej. Tymczasem obecnie podejście paliatywne zaczyna być  na świecie rozszerzane na opiekę nad chorymi cierpiącymi na różne choroby przewlekłe, których wyleczenie jest niemożliwe. Światowa Organizacja Zdrowia zdefiniowała  w 2002 roku opiekę paliatywną bardzo szeroko, stawiając za jej cel poprawę jakości życia chorych przewlekle oraz ich rodzin poprzez łagodzenie cierpienia fizycznego, psychosocjalnego i duchowego. Cierpienie ma być nie tylko łagodzone, szczególnie ważne jest przeciwdziałanie jego wystąpieniu.

W wielu krajach powstają tzw. zespoły wspierające opieki paliatywnej, które działają w szpitalach i służą pomocą wszędzie tam gdzie potrzebna jest specjalistyczna wiedza w zakresie leczenia bólu i innych uporczywych objawów. Często taka opieką otaczany jest pacjent już w początkowych fazach choroby np. w czasie diagnostyki, co nie oznacza, że będzie on leczony tylko objawowo, czyli odstąpi się od leczenia przyczynowego.

Obecność zespołów wspierających medycyny paliatywnej w innych oddziałach

W ostatnich latach w wielu krajach opiekę paliatywną traktuje się jako integralną i aktywną część wszystkich praktyk klinicznych, niezależnie od rozpoznania i zaawansowania choroby. Uważa się, że powinna być ona dostępna dla wszystkich chorych, również tych, którzy przebywają w tzw. oddziałach „ostrych”.

Skąd takie podejście?  Badania wskazują na małą skuteczność w leczeniu dolegliwości (np. bólu, duszności, lęku) w zaawansowanych chorobach, również nienowotworowych. Pacjenci wielu oddziałów np. internistycznych, neurologicznych cierpią z powodu dolegliwości związanych z przewlekłą, schyłkową niewydolnością narządów. Na skutek trudności w opanowaniu dolegliwości często przedłuża się pobyt chorych w szpitalu, a wraz z tym obniża się jakość życia tych pacjentów.

Wszystkie te sytuacje wskazują na konieczność tworzenia i wprowadzania do oddziałów zespołów wspierających opieki paliatywnej. Konsultacje z zespołem wielodyscyplinarnym pozwoliłyby rozwiązać wiele z wymienionych problemów, takich jak leczenie dolegliwości, rezygnacja z uciążliwych zabiegów i terapii dzięki urealnieniu oczekiwań pacjenta i lekarza, czy wreszcie zorganizowanie odpowiedniej opieki u kresu życia chorego bez względu na to w jakim oddziale się znajduje.

Zadania zespołu wspierającego opieki paliatywnej

Zespół wspierający może działać na wszystkich etapach opieki nad chorym. Zasadniczą rolę odgrywają konsultacje, których celem jest zdiagnozowanie oraz leczenie objawów towarzyszących zaawansowanej chorobie. Postępy w leczeniu dolegliwości są monitorowane.

Zespół organizuje spotkanie z chorym i jego rodziną, określa realne cele pobytu w szpitalu, upewnienia się, że pacjent dobrze rozumie diagnozę oraz rokowania w chorobie oraz określa priorytety dalszego postępowania.

Często konieczne jest podjęcie decyzji o włączeniu lub rezygnacji z różnych procedur diagnostycznych czy leczniczych, co jest dla chorego szczególnie trudne. Wówczas zespół może zaoferować choremu pomoc psychologiczną, duchową czy socjalną.

Kolejnym momentem, w którym może być potrzebna pomoc zespołu jest wypis chorego ze szpitala. Zadaniem zespołu jest ułatwienie całej procedury, to jest wypisanie chorego do miejsca, które zapewnia optymalną opiekę i jest zgodne z jego realnymi oczekiwaniami. Zespół, który określa rodzaj potrzebnej opieki (długoterminowej, paliatywnej, specjalistycznej) pełni ważną funkcję edukacyjną. Doradza zaopatrzenie w konieczny do prawidłowego funkcjonowania sprzęt (np. łóżka, materace przeciwodleżynowe, chodziki, wózki itp.), edukuje rodzinę co do sposobu podawania leków, czy zmiany opatrunków, ale również informuje o tym gdzie szukać pomocy w razie pogorszenia stanu zdrowia chorego.

Rolą zespołu wspierającego jest również zapewnienie odpowiednich warunków chorym umierającym w oddziałach innych niż paliatywne, tak aby otaczała ich atmosfera troski i skupienia na najważniejszych potrzebach chorego. Dużo uwagi trzeba poświecić w tym czasie również rodzinie chorego, która może mieć wiele pytań i wątpliwości, a lekarz prowadzący, który ma inne zadania może nie mieć na to czasu.

Ważna w tym czasie jest opieka nad rodziną chorego, który zmarł – odpowiedź na jej pytania, zaproponowanie pomocy psychologicznej, czy w razie konieczności, skierowanie do odpowiednich instytucji (np. MOPS, ZUS)

Zadaniem zespołu wspierającego jest również edukacja personelu medycznego, szczególnie w zakresie farmakoterapii objawowej, farmakoterapii bólu przewlekłego, pielęgnacji ciężko chorych pacjentów z uwzględnieniem takich zagadnień jak leczenie odleżyn, owrzodzeń, czy trudno gojących się ran.

Zespół wspierający może również uczestniczyć w rozwiązywaniu trudnych problemów etycznych dotyczących np. rezygnacji z uporczywych terapii u kresu życia, może próbować identyfikować i rozwiązywać problemy, które leżą u podłoża próśb chorych o eutanazję i  wiele innych.

Zespoły wspierające w Polsce

Wspierający Szpitalny Zespół Opieki Paliatywnej w Beskidzkim Centrum Onkologii-Szpitalu Miejskim im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej został powołany w marcu 2014 roku. W jego skład wchodzą czterej lekarze, pielęgniarka, psycholodzy, pracownik socjalny, kapelani oraz pastor. Zespół obejmuje swoja opieką wszystkie oddziały BCO-SM, a jego głównymi zadaniami są: objęcie opieką chorych na choroby nowotworowe i nienowotworowe, przede wszystkim w fazie zaawansowanej, ale także w czasie prowadzenia diagnostyki i leczenia przyczynowego oraz udzielanie porad, konsultacji specjalistycznych i wsparcia personelowi medycznemu, chorym oraz ich rodzinom i opiekunom.  Poza BCO-SM w Polsce istnieją jeszcze dwa zespoły wspierające: w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 2 im. H. Święcickiego  w Poznaniu i w Samodzielnym Publicznym Szpitalu klinicznym im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy.

Podsumowanie

Sprawnie działający zespół wspierający opieki paliatywnej może znacznie poprawić jakość życia chorego na wszystkich etapach leczenia, od diagnozy, poprzez leczenie do kresu życia. Dzięki udziałowi w nim specjalistów potrafi zmierzyć się z trudnościami i problemami, które wydają się zbyt trudne, lub na które nie ma czasu wśród licznych procedur medycznych oddziałów „ostrych”.

mgr Magda Wolska, psycholog kliniczny

Beskidzkie Centrum Onkologii – Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej

W mojej długoletniej praktyce lekarza onkologa bardzo często spotykam się z problemem bólu u pacjentów z chorobą nowotworową. Potwierdzają to statystyki, które mówią, że ból jest jednym z najczęstszych i najbardziej niepożądanych objawów towarzyszących chorobie nowotworowej. Występuje u około jednej czwartej chorych z nowo zdiagnozowanym nowotworem, u co trzeciego pacjenta poddanego leczeniu nowotworu i u więcej niż 3 na 4 chorych z zaawansowanym nowotworem. Szacuje się, że w Polsce około 200 tys. osób wymaga leczenia bólu nowotworowego.

Pacjenci z obawy przed wykluczeniem z leczenia, lękiem przed postępującą chorobą, z chęci bycia niekłopotliwym pacjentem, nie zgłaszają swoich dolegliwości bólowych i nie rozmawiają z lekarzem na ten temat. Jest to duży błąd, bo nieleczony ból nowotworowy wpływa na codzienną aktywność życiową chorego, pogarsza jego jakość życia i negatywnie oddziałuje na psychikę. Chory izoluje się od rodziny, przyjaciół i przede wszystkim nie ma chęci i siły do walki z nowotworem.

Na szczęście współczesna medycyna dysponuje szerokim zakresem leków, które są w stanie skutecznie opanować ból nowotworowy u 70 do nawet 95% chorych. Ból jest skomplikowanym odczuciem, ostatecznie kształtowanym na poziomie kory mózgowej, stąd w diagnostyce i leczeniu bólu podstawowe znaczenie ma to, co odczuwa i opisuje chory. Bólem jest wszystko to, co pacjent określa tym mianem.

Wizyta u lekarza onkologa to bardzo duży stres dla pacjenta. Lekarz przekazuje wiele ważnych informacji o chorobie i jej leczeniu. W gabinecie nie zawsze pacjent pamięta o wszystkich nurtujących go problemach. Dlatego przygotowując się do wizyty u lekarza, który ma pomóc w opanowaniu bólu, warto skorzystać z dostępnych ankiet lub przynajmniej zapisać na kartce następujące informacje o bólu:

  1. Jego nasilenie, najlepiej w skali 0 do 10 (0 – brak bólu, 10 – niewyobrażalnie silny)
  2. Co boli i gdzie ten ból promieniuje („chodzi“)?
  3. Kiedy zaczęło boleć i jak się zmienia intensywność bólu w czasie (ból stały czy  przerywany)?
  4. Charakter bólu (kłujący, piekący, tępy itp.)
  5. W jakich okolicznościach ten ból się nasila, a w jakich słabnie?
  6. Czy i jak ból ogranicza aktywność życiową chorego?

Bardzo ważnym jest zgłoszenie dolegliwości bólowych (albo ich nasilenia), nawet jeśli lekarz nie zapyta o to na wizycie.

W przypadku silnego bólu, a takim zazwyczaj jest ból nowotworowy, dostępne powszechnie bez recepty środki są niewystarczające. Właściwa kontrola takiego bólu jest możliwa tylko i wyłącznie poprzez specjalistyczne preparaty, podawane na zlecenie lekarza, mającego odpowiednią wiedzę, i doświadczenie w leczeniu tego typu bólów. Samodzielnie ordynowanie sobie przez pacjenta specyfików sprzedawanych bez recepty skutkuje często pojawieniem się lub nasileniem się polekowych objawów ubocznych np. wrzodów żołądka, bez poprawy skuteczności działania przeciwbólowego. Pozbawiony wiedzy z zakresu farmakologii pacjent często niewłaściwie łączy leki lub zażywa ten sam preparat pod różnymi nazwami handlowymi, co zwiększa niebezpieczeństwo toksycznego działania leków. Wszystkie te samodzielne próby łagodzenia bólu nowotworowego mogą mieć negatywny wpływ na przyszłe leczenie chorego. Tylko lekarz specjalista pomoże odpowiednio dobrać dawki i drogę podania leku, uwzględniając preferencje chorego, zapisze odpowiednie leki, łagodzące działania uboczne preparatów przeciwbólowych, a także w razie potrzeby skieruje na leczenie onkologiczne, wspomagające działanie przeciwbólowe, np. radioterapię w przypadku przerzutów do kości.

Istotnym rodzajem bólu nowotworowego jest ból przebijający – są to nagle występujące napady ostrego bólu. Taki ból pojawia się zwykle bez ostrzeżenia, narasta w ciągu kilku minut i staje się często bardzo silny, trwa zwykle około pół godziny (czasem dłużej) i ustępuje samoistnie. Może się pojawiać nawet kilka razy w ciągu doby. Bóle przebijające występują u ponad połowy chorych leczonych z powodu stałego bólu nowotworowego. Jest to zjawisko niejednorodne, może pojawiać się bez przyczyny lub być prowokowane przez znane czynniki np. wstawanie z łóżka u chorego z przerzutami do kości, połykanie, kaszel, głębszy oddech itp. Wykazano, że chorzy, u których pojawiają się bóle przebijające gorzej reagują na leczenie onkologiczne, nasila się u nich lęk i depresja, a funkcjonowanie społeczne jest bardziej upośledzone. Jeśli u chorego leczonego z powodu bólu nowotworowego pojawiają się napady nagłego bólu, zbliżone do opisanych wyżej, należy to bezwzględnie zgłosić personelowi medycznemu. Istnieją bowiem preparaty mogące skutecznie zwalczać ten dotkliwy rodzaj dolegliwości związanych z chorobą nowotworową.

Dr n. med. Maciej Pysz

Ordynator Oddziału Radioterapii

Beskidzkie Centrum Onkologii – Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Bielsku Białej



Czerniak skóry to złośliwy nowotwór, który wywodzi z barwnikowych komórek neuroektodermalnych. Czerniak występuje najczęściej w obrębie skóry, ale może rozwinąć się również w zakresie gałki ocznej oraz błony śluzowej. Jak każdy nowotwór złośliwy, czerniak posiada zdolność do tworzenia przerzutów odległych.

Przyczyny

Najważniejszy czynnik powodujący rozwój czerniaka skóry to wieloletnie, intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego. Z punktu widzenia rozwoju czerniaka nie ma znaczenia charakter źródła tego promieniowania: szkodliwie na skórę działa zarówno promieniowanie ultrafioletowe pochodzące ze źródeł naturalnych (Słońce), jak i sztucznych (np. solaria i tak zwane łóżka opalające). Dlatego bezwzględnie należy pamiętać, że opalanie się bez stosowania odpowiednich środków ochrony skóry, nieprzestrzeganie zasad racjonalnego doboru ubioru do stopnia nasłonecznienia, a także korzystanie z solariów i podobnych urządzeń jest główną przyczyną występowania złośliwego nowotworu skóry – czerniaka.

Do innych, ważnych czynników ryzyka rozwoju czerniaka należą: przebyte oparzenia słoneczne (zwłaszcza w dzieciństwie), stałe drażnienie skóry (zarówno przez czynniki mechaniczne, jak i substancje chemiczne). Do czynników ryzyka wystąpienia czerniaka zalicza się również małą zawartość barwnika w skórze (tzw. fototypy skóry I i II; patrz tab. 1.) oraz fakt wcześniejszego zachorowania na czerniaka. Ocenia się, że od 5 do 10% chorych, którzy w przeszłości chorowali na czerniaka skóry, w późniejszym okresie ponownie zachoruje na tę samą chorobę rozwijającą się w innej okolicy ciała. Tę samą zależność można dostrzec pomiędzy zachorowaniem na inne nowotwory złośliwe skóry (np. raka płaskonabłonkowego lub podstawnokomórkowego) a zachorowaniem później na czerniaka skóry.

Istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju czerniaka skóry jest także przewlekła immunosupresja, czyli stan obniżonej odporności (zarówno spowodowany przez zażywane leki [na przykład u osób, którym przeszczepiono narządy], jak i przez choroby – na przykład u nosicieli ludzkiego wirusa niedoboru odporności [HIV]).

Wśród przyczyn rozwoju czerniaka wymienia się także predyspozycje genetyczne, czyli uwarunkowane przez zmiany genetyczne zespoły chorobowe sprzyjające występowaniu niektórych nowotworów złośliwych – na przykład rodzinny zespół znamion atypowych (FAMS, familial atypical mole syndrome). Czynnikiem ryzyka wystąpienia czerniaka są także znamiona wrodzone o dużych rozmiarach (>15 cm).

Fototypy skóry – podział WHO

I („biały”) biała skóra, niebieskie oczy, nie opala się, bardzo łatwo oparzenia słoneczne
II („biały”) jak wyżej, nieco mniej podana na oparzenia słoneczne
III („biały”) ciemniejsza biała skóra
IV („biały”) jasnobrązowa skóra, minimalne oparzenia słoneczne
V („brązowy”) brązowa skóra, bardzo rzadko ulega oparzeniom słonecznym
VI („czarny”) skóra ciemna/czarna, nigdy nie ulega oparzeniom słonecznym

 

Objawy czerniaka

Objawy czerniaka skóry są relatywnie łatwe do uchwycenia nawet przez osoby nieposiadające wykształcenia medycznego. Przede wszystkim podejrzenie czerniaka skóry powinny nasuwać nieregularne, ciemne, szybko rosnące zmiany skórne, które pojawiły się w obrębie wcześniej niezmienionej skóry, albo takie, które rozwinęły się w obrębie istniejącej wcześniej zmiany skórnej o charakterze znamienia barwnikowego. Jeśli w skórze stwierdza się zgrubienie, zmianę charakteru/wyglądu powierzchni istniejącej wcześniej zmiany, zmianę intensywności jej zabarwienia (uwaga – także odbarwienie!), zmianę ostrości brzegów zmiany, obecność swędzenia albo cechy krwawienia ze zmiany, to bezwzględnie powinno to skłonić do zwrócenia się po fachową pomoc lekarską.

Podstawą czynnością, jaką podejmuje lekarz, jest w pierwszym etapie ocena całej skóry pacjenta. Ponadto w diagnostyce wykorzystuje się coraz częściej dermatoskopię lub wideodermatoskopię – urządzenie, które pozwala w powiększeniu oraz w odpowiednim świetle obejrzeć podejrzaną zmianę (dodatkowo obraz zmiany można zapisać dla celów porównawczych w przyszłości). Ocenia się, że użycie dermatoskopu zwiększa efektywność oceny zmian skórnych o około 1/3.

W przypadkach bardziej zaawansowanych objawami wskazującymi na rozpoznanie czerniaka mogą być także cechy sugerujące obecność przerzutów – na przykład wyczuwalne powiększone i twarde guzki pod pachą lub w pachwinie albo na szyi (często są to zmienione przerzutowo węzły chłonne).

Na podstawie objawów oraz przeprowadzonej oceny zmiany skórnej lekarz może zdecydować o rozpoczęciu diagnostyki.

Czerniak skóry

W jaki sposób diagnozowany jest czerniak?

Jedynym pewnym sposobem rozpoznania czerniaka jest badanie histopatologiczne całej wyciętej podejrzanej zmiany barwnikowej (tzw. „biopsja wycinająca). Tylko w ten sposób można rozpoznać czerniaka i precyzyjnie określić jego zaawansowanie mikroskopowe. Jednocześnie trzeba w tym miejscu podkreślić, że „profilaktyczne” usuwanie znamion skórnych, które nie są podejrzane, nie ma uzasadnienia.

Zabieg określany jako „biopsja wycinająca” może być zazwyczaj bezboleśnie i skutecznie przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym (tj. bez konieczności „usypania” chorego) w warunkach przychodni chirurgicznej. Nie ma także potrzeby, aby na tym etapie diagnostyki wycinać duży zapas skóry wokół zmiany – w przypadku biopsji wycinającej za wystarczające uznaje się wycięcie zmiany skórnej z bocznym marginesem liczącym od 1 do 3 mm zdrowej, niezmienionej skóry. Ważną zasadą jest prowadzenie cięcia w taki sposób, aby jego długa oś przebiegała równolegle do długiej osi danej kończyny.

Uzyskany w ten sposób materiał tkankowy pozwala na rozpoznanie czerniaka skóry i określenie podstawowym czynników niezbędnych do właściwego zaplanowania leczenia. W szczególności niezbędne jest ustalenie m.in.:

  • grubości czerniaka (wynik podaje się w minimetrach – im grubszy czerniak, tym gorsze rokowanie);
  • obecność lub nieobecności owrzodzenia powierzchni guza (obecność owrzodzenia jest niekorzystnym czynnikiem);
  • liczby dzielących się komórek na pole powierzchni (na 1 mm2; im więcej dzielących się komórek, tym gorsze rokowanie).

Potwierdzenie rozpoznania czerniaka za pomocą badania histopatologicznego wymaga podjęcia przez lekarza decyzji o wykonaniu innych badań oceniających zaawansowanie choroby: zazwyczaj jest to prześwietlenie klatki piersiowej i ultrasonograficzna ocena jamy brzusznej (w szczególności wątroby) oraz regionalnych węzłów chłonnych (tj. tych węzłów chłonnych, które położone są najbliżej ogniska czerniaka). Czasem konieczne jest wykonanie innych badań, takich jak tomografia komputerowa, pozytonowa tomografia emisyjna (PET) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Dopiero po uzyskaniu wyników wszystkich przedstawionych wyżej badań można zakończyć diagnostykę, ocenić zaawansowanie choroby i zaplanować leczenie.

Dr med. Wojciech M.Wysocki

Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Krakowie

 Zachorowalność na czerniaka w Polsce nie należy do wysokich – standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosi około 6,5/100 000, co odpowiada w skali kraju wykrywaniu około 2600- 2800 czerniaków rocznie (ok. 1200 u mężczyzn i ok. 1400 u kobiet). Czerniaki należą jednak do nowotworów o wysokiej dynamice wzrostu liczby zachorowań. Na początku lat 80-tych XX wieku w Polsce notowano jedynie ok 800-900  czerniaków rocznie, więc w ostatnim 30–leciu liczba ich zwiększyła się 3–krotnie co odpowiada wzrostowi zachorowań o ok. 10% w skali roku. Średni wiek chorujących wynosi dla obu płci około 50 lat.

Na czym polega leczenie?

Sposób leczenia czerniaka zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Podstawową i obowiązującą zasadą przy kwalifikacji do leczenia chorych z czerniakiem – szczególnie w wyższych stopniach zaawansowania powinno być postępowanie prowadzone w ramach wielospecjalistycznych zespołów, których członkowie mają doświadczenie w diagnostyce i leczeniu czerniaków.

Podstawą diagnostyki i leczenia czerniaka skóry jest leczenie chirurgiczne.

W przypadku zmiany budzącej podejrzenia czerniaka skóry postępowanie rozpoczyna się od biopsji wycinającej ognisko pierwotne. Wycięcie podejrzanej zmiany skórnej wykonuje się w miejscowym znieczuleniu, zachowując margines boczny 1–2 mm niezmienionej chorobowo skóry. Biopsja wycinająca to prosty zabieg chirurgiczny i zwykle można ją wykonać w warunkach ambulatoryjnych. W przypadkach, gdy zmiana jest bardzo duża – i trudno z tego powodu wykonać typową biopsję wycinającą można pobrać materiał do badania pod mikroskopem innymi metodami, decyzję wyboru metody podejmuje chirurg. Ocena wyciętego materiału pod mikroskopem wykonana przez lekarza patologa pozwala :

1. Uzyskać potwierdzenie histologiczne że mamy do czynienia z czerniakiem.

2. Dostarczyć wstępnych danych na temat zaawansowania czerniaka – określających rokowanie u danego pacjenta i wpływających na dalsze postępowanie (np. grubość naciekania wg Breslow, obecność owrzodzenia, liczba mitoz itp.).

Po potwierdzeniu przez patologa, że mamy do czynienia z czerniakiem oraz ustaleniu jego zaawansowania miejscowego rozpoczyna się właściwe leczenie chirurgiczne składające się z leczenia ogniska pierwotnego oraz (u większości pacjentów) biopsji węzła wartownika.

Radykalne leczenie chirurgiczne ogniska pierwotnego czerniaka.

Radykalne leczenie ogniska pierwotnego czerniaka polega na wycięciu blizny (po wykonanej uprzednio biopsji wycinającej) z marginesem uzależnionym od grubości nacieku czerniaka stwierdzonego w badaniu histologicznym. Zalecane są następujące marginesy dla radykalnego leczenia zmiany pierwotnej czerniaka: czerniak o grubości <= 2 mm – margines 1 cm, czerniak o grubości > 2 mm – margines 2 cm. W przypadku lokalizacji czerniaka na twarzy marginesy wycięcia mogą być węższe. W przypadku wystąpienia czerniaka pod paznokciem wykonuje się częściową amputację palca.

U większości pacjentów wskazane jest przeprowadzenie biopsji węzłów wartowniczych. Zaleca się ją u pacjentów z grubością nacieku ≥ 1,0 mm lub z owrzodzeniem na powierzchni czerniaka niezależnie od grubości naciekania. Jest to zabieg w trakcie którego lokalizuje się i pobiera do badania histologicznego węzły chłonne będące pierwszą stacją spływu chłonki z rejonu obszaru ogniska pierwotnego czerniaka (tak zwane węzły wartownicze). Do lokalizacji węzłów wartowniczych wykorzystuje się metodę limfoscyntygrafii połączonej z wybarwieniem. Zabieg biopsji węzłów wartowniczych wykonuje się jednocześnie z radykalnym wycięciem blizny po ognisku pierwotnym czerniaka. Wszystkie znalezione węzły chłonne badane są przez patologa.

Limfangiektomia regionalnych węzłów chłonnych

W przypadku stwierdzenia w badaniu histopatologicznym przerzutów czerniaka w węzłach wartowniczych występuje zwiększone ryzyko, że w innych węzłach chłonnych danego regionu są również przerzuty czerniaka. (Ryzyko to wynosi około 20–30%.)

Dlatego w takim przypadku usuwa się wszystkie węzły chłonnych w tym regionie czyli zabieg – limfangiektomii. Chorzy na czerniaki skóry z przerzutami w regionalnych węzłach chłonnych stanowią zróżnicowaną grupę pod względem rokowania (przeżycia 5-letnie od 15 do 70%). Obecnie limfadenektomię u chorych na czerniaki skóry wykonuje się tylko w przypadku potwierdzenia obecności przerzutu w niepodejrzanych klinicznie węzłach wartowniczych, lub w przypadku stwierdzenia przerzutów na podstawie badania materiału pobranego drogą biopsji cienkoigłowej (w szczególnych przypadkach — biopsja chirurgiczna) z powiększonych i klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych.

Leczenie wznów miejscowych i regionalnych czerniaka.

U części pacjentów z czerniakiem po pewnym czasie od leczenia chirurgicznego pojawiają się ponownie ogniska nowotworu w miejscu poprzedniego zabiegu (ogniska wznowy miejscowej), lub w skórze w przebiegu naczyń chłonnych prowadzących do regionalnych węzłów chłonnych ( tak zwane przerzuty in transit). Podstawową metodą leczenia wznowy miejscowej i przerzutów in-transit jest leczenie chirurgiczne, które obejmuje wycięcie zmian  z marginesem wolnym od nacieku czerniaka. W przypadkach zmian mnogich i niemożliwych do zoperowania można rozważyć zastosowanie metod leczenia miejscowego takich jak radioterapia, czy elektrochemioterapia. Jeżeli nie ma możliwości leczenia miejscowego stosowane są metody leczenia systemowego – jak w uogólnionych postaciach czerniaka.

Problem leczenia uzupełniającego pacjentów po leczeniu chirurgicznym obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia przerzutów.

Często u  pacjentów po zakończonym leczeniu chirurgicznym wiemy że występuje duże ryzyko pojawienia się przerzutów odległych.( chorzy z dużą grubością naciekania, zajętymi regionalnymi węzłami, lub po usunięciu wznów lub przerzutów in transit). Jednak ze względu na brak skutecznych metod leczenia uzupełniającego obecnie nie ma wskazań do rutynowego stosowania leczenia uzupełniającego radioterapii, chemioterapii lub immunoterapii u chorych po radykalnym leczeniu chirurgicznym. Leczenie takie jest stosowane jedynie się w wybranych przypadkach. W Europie jedynie interferon a-2b (IFN a-2b) jest zarejestrowany w leczeniu uzupełniającym czerniaka. Korzyści z leczenia uzupełniającego IFN a-2b odnoszą głównie chorzy z owrzodziałym ogniskiem pierwotnym czerniaka i  mikroskopowymi zmianami przerzutowymi znalezionymi w węźle wartowniczym.

Dla całej grupy chorych z wysokim ryzykiem nawrotu czerniaka zysk z takiego postępowania jest niewielki: leczenie interferonem poprawia 5-letniego przeżycia całkowite chorych o około 3–5%. Inne metody immunoterapii – szczepionki lub leki o działaniu cytotoksycznym nie mają aktualnie żadnego zastosowania w uzupełniającym leczeniu pooperacyjnym. Typowe wskazania do uzupełniającej radioterapii po wycięciu guza pierwotnego obejmują: obecność komórek czerniaka w tkankach na granicy materiału operacyjnego, obecność naciekania czerniaka poza torebkę węzła chłonnego, zajęcie ≥ 4 węzłów chłonnych, średnica przerzutu > 3 cm, wznowa czerniaka po resekcji. Uzupełniająca radioterapia zmniejsza ryzyko wznowy czerniaka w miejscu działania promieni, jednak nie zapobiega przerzutom odległym, a to ich wystąpienie decyduje o długości życia pacjenta.

Leczenie chorych z czerniakiem w stadium uogólnienia

Wyniki leczenia chorych na czerniaki skóry w IV stopniu zaawansowania są nadal niezadowalające — obecnie średnia przeżycia przekracza 10 miesięcy, ale 5-letnie przeżycia dotyczą około nadal jedynie około 10% chorych. U wybranych Pacjentów w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych skuteczne jest leczenie chirurgiczne. W okresie ostatnich 5-ciu lat dokonuje się pewien postęp w leczeniu zaawansowanego czerniaka – zarejestrowano na świecie 6 nowych leków do leczenia tego nowotworu, część z nich dostępna jest już w Polsce. Nowe preparaty należą do dwóch grup leków: drobnocząsteczkowych inhibitorów kinaz białkowych blokujących cząsteczki białkowe powodujące wzrost nowotworu oraz leków zwiększających aktywność systemu odporności (immunologicznego) przeciwko nowotworom. Obecnie w przypadku stwierdzenia nieoperacyjnego zaawansowania czerniaka przed dalszymi decyzjami o leczeniu powinno być wykonane badanie oznaczające: czy mamy do czynienia z czerniakiem, w którym wzrost nowotworu zależy głównie od zmian białka BRAF wywołanymi mutacjami w genie kodującym to białko. Taka zmiana genetyczna występuje u około 40-50% pacjentów z czerniakiem skóry. Opracowano leki blokujące to zmutowane białko na przykład wemurafenib czy dabrafenib, które u około 50% pacjentów powodują wyraźne trwające wiele miesięcy remisje zaawansowanego czerniaka, wydłużając całkowity czas życia tych chorych  do średnio 13-18 miesięcy. Leki z tej grupy działają szybko. I co ważne pozwalają także kontrolować u części chorych zmiany przerzutowe w mózgu. Obecnie wchodzą do terapii chorych ze zmutowanym białkiem BRAF leki blokujące inne białko – MEK ( trametinib) . Równoczesne stosowanie leków z blokujących oba białka działa bardziej skutecznie pozwalając uzyskać średni czas  całkowitego przeżycia ok 23-25 miesięcy od momentu włączenia terapii.

Obecnie postęp w leczeniu chorych z uogólnionym czerniakiem, związany jest również z immunoterapią prowadzoną za pomocą przeciwciał monoklonalnych przeciwko cząsteczkom białkowym CTLA-4 lub PD1. Cząsteczki te wchodzą w skład mechanizmów o działaniu hamującym niszczenie przez systemu odporności własnych tkanek gospodarza, ale również chronią przed atakiem nowotwór. Zastosowanie przeciwciał takich jak ipilimumab ( lek anty CTLA-4) ,  nivolumab czy pembrolizumab (leki anty PD-1) pozwala u części Pacjentów „zdjąć blokadę” z systemu immunologicznego i doprowadzić go do zwalczania nowotworu. W Polsce w wybranych ośrodkach dostępny jest z tej grupy leków  (ramach programu lekowego NFZ) ipilimumab, który pozwala u około 20% pacjentów z uogólnionym czerniakiem uzyskać długotrwałą (często wieloletnią remisję) – co zostało potwierdzone w badaniach na tysiącach pacjentów. Minusem tego leczenia jest jego wysoki koszt, oraz ryzyko wystąpienia poważnych powikłań w przypadku ataku pobudzonego systemu odporności na własne narządy gospodarza (stany zapalne skóry, jelit z biegunkami, czy uszkodzenia gruczołów wytwarzających hormony. Powikłania takie występują u około 10-20% pacjentów, a ich leczenie wymaga specjalistycznej wiedzy i leków dlatego terapia taka prowadzona jest jedynie w wybranych większych ośrodkach.

W przypadku leków nowszej generacji: blokujących cząsteczkę PD1 ( pembrolizumab, nivolumab) wyniki leczenia są jeszcze lepsze ; szansę na remisję ma w pierwszej linii leczenia ok 40% pacjentów , a w przypadku zastosowania ich po ipilimumabie ok 26-28% chorych. Remisję mogą być również długotrwałe, a toksyczność leczenia jest mniejsza. Obecnie leki te zostały w roku 2015 zarejestrowane w Unii Europejskiej do leczenia czerniaka, w chwili obecnej są jeszcze w Polsce niedostępne.

Oprócz wymienionych wyżej nowoczesnych form leczenia nadal w leczeniu czerniaka stosowana jest tradycyjna chemioterapia. Najczęściej stosowaną w Polsce i na świecie chemioterapia jest dakarbazyna (DTIC), przy czym jej skuteczność jest ograniczona (kliniczna remisja nowotworu występuje u ok.15% chorych, (dodatkowo u około 20%  pacjentów przejściowa stabilizacja) przy średnim czasie trwania odpowiedzi 4 miesiące. W postępowaniu paliatywnym znajduje również zastosowanie radioterapia szczególnie u pacjentów z przerzutami do mózgu, ale także z przerzutami w tkankach miękkich i kościach. Nadal podstawowym zaleceniem dla większości chorych na uogólnionego czerniaka jest rozważenie możliwości włączenia chorego do prospektywnych badań klinicznych, gdzie testowane są najnowsze metody leczenia.

 

dr med. Marek Ziobro

Centrum Onkologii

Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Krakowie

 

W Polsce rocznie umiera z powodu czerniaka około 1200 osób. W chwili rozpoznania czerniaka u około 80% chorych czerniak skóry ma charakter jedynie zmiany miejscowej, rokowanie w tej grupie chorych przy prawidłowo prowadzonym leczeniu chirurgicznym jest relatywnie dobre, 5 lat przeżywa 60-90% tych pacjentów. Duże znaczenie dla rokowania ma grubość nacieku (wg Breslow) oraz obecność owrzodzenia zmiany pierwotnej. W przypadku czerniaków wczesnych (grubość czerniaka <1mm, brak owrzodzenia) ryzyko nawrotu nowotworu i zgonu występuje u 1-5% pacjentów. Odwrotnie przy grubości nacieku >4mm i obecności owrzodzenia ryzyko przerzutów odległych i związanego z tym zgonu dotyczy około 50% chorych.

Rokowanie pogarsza się w sytuacji wystąpienia wznów miejscowych, oraz przerzutów in transit, w tym wypadku pomimo leczenia chirurgicznego 10 lat przeżywa jedynie około 20-30% tych pacjentów. W przypadku wystąpienia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych największe znaczenie ma ilość zajętych węzłów chłonnych, wielkość przerzutów, oraz dodatkowo fakt, czy przechodzą one poza torebkę węzła chłonnego. W przypadku mikroskopowego zajęcia jednego węzła chłonnego (wykrytego np. w trakcie biopsji węzła wartownika) ryzyko wystąpienia przerzutów odległych wynosi ok 30%, a w przypadku zajęcia przez widoczne gołym okiem przerzuty > 4 węzłów ryzyko wystąpienia odległych przerzutów sięga 70%. Jeżeli u pacjenta wystąpią przerzuty odległe czerniaka to szansa na przeżycie 5 lat wynosi jedynie 5-10%. Podstawowe znaczenie rokownicze ma w tym przypadku lokalizacja przerzutów, oraz dynamika nowotworu oceniana na przykład za pomocą poziomu w surowicy krwi enzymu dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Pacjenci z przerzutami jedynie w skórze i węzłach chłonnych żyją zwykle dłużej. Natomiast zajęcie przez przerzuty mózgu, czy wątroby szczególnie w połączeniu z wysokim poziomem LDH rokuje źle i większość tych pacjentów żyje pojedyncze miesiące.

Profilaktyka

Za najistotniejsze czynniki zwiększające ryzyko zachorowania uznaje się: intensywne  działanie promieniowania ultrafioletowego naturalnego (promienie słoneczne) i sztucznego (np. łóżka opalające, solaria), stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne, niską zawartość barwnika w skórze oraz predyspozycje genetyczne (np. rodzinny zespół znamion atypowych). Generalnie profilaktyka czerniaka polega unikaniu narażania wrażliwej skóry na silną ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe. Szczególnie szkodliwe jest silne eksponowanie skóry nieprzygotowanej – np. gdy  osoba o bladej karnacji skóry pracująca przez cały rok w pomieszczeniu zamkniętym wybiera się do krajów o silnym nasłonecznieniu,(aby się opalać), lub udaje do solarium. W ten sposób w krajach Skandynawskich zachorowalność na czerniaka znacznie wzrosła wraz z wyjazdami nad Morze Śródziemne, a Australia stała się miejscem o najwyższej zachorowalności.

W profilaktyce duże znaczenie ma unikanie silnego nasłonecznienia, stwarzanie dużej ilości miejsc zadrzewionych, z cieniem – szczególnie tam gdzie przebywają dzieci, noszenie specjalnej gęsto tkanej odzieży. Rola kosmetyków z filtrem przeciwko promieniowaniu UV jest kontrowersyjna. Nawet producenci podkreślają że, aby ta profilaktyka była skuteczna należy stosować filtry dające maksymalną ochronę (o najwyższych współczynnikach pochłaniania). Stosowanie kosmetyków z niższymi parametrami ochronnymi paradoksalnie może zwiększać ryzyko – ponieważ pozwala „opalać się” i długo eksponować na promieniowanie ultrafioletowe osobie, która ze względu na karnację skóry bez tej osłony unikałaby ekspozycji ze względu na szybko pojawiający się stan zapalny skóry. Duże znaczenie ma również tak zwana profilaktyka wtórna polegająca na monitorowaniu i wczesnym usuwaniu podejrzanych zmian skórnych – jej skuteczność jest pochodną wysokiego poziomu edukacji i zdyscyplinowania pacjentów. O efektywności tej metody świadczą wysokie (sięgające 80-90%) współczynniki wyleczalności czerniaka w krajach o wysokiej zachorowalności jak Australia i USA.

dr med. Marek Ziobro

Centrum Onkologii

Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Krakowie

 

Szpiczak plazmocytowy (inaczej szpiczak mnogi, multiple myeloma) jest chorobą należącą do grupy dyskrazji plazmocytowych – chorób nowotworowych, w przebiegu których dochodzi do klonalnej proliferacji atypowych plazmocytów. Komórki te najczęściej lokalizują się w szpiku kostnym, głównie w kościach płaskich. Rozwój choroby jest wieloetapowy. W pierwszym etapie dochodzi do unieśmiertelnienia limfocytu B (najprawdopodobniej pamięci odpornościowej) w następstwie różnych zmian genetycznych. W kolejnych etapach komórka ta namnaża się i rozwijają się objawy kliniczne, skłaniające do rozpoczęcia diagnostyki. Czas, jaki upływa od tego pierwszego zdarzenia do wystąpienia jawnych objawów choroby, bywa różnie długi i może wynosić 20–30 lat.

Do charakterystycznych cech klinicznych szpiczaka plazmocytowego zalicza się nadprodukcję białka monoklonalnego, którym najczęściej jest immunoglobulina G lub A. W około 20% przypadków białkiem monoklonalnym nie jest cała cząsteczka immunoglobuliny, a jedynie jej fragment: łańcuchy lekkie kappa lub lambda. Najczęstszym, ale jednocześnie najmniej specyficznym objawem choroby jest niedokrwistość normocytarna. U około 60% dochodzi do zniszczenia tkanki kostnej w wyniku zmian osteolitycznych, złamań patologicznych oraz hiperkalcemii. Nieco rzadziej, u około 25% chorych, może dochodzić do niewydolności nerek. W wyniku intensywnego namnażania komórek szpiczakowych w szpiku kostnym może dochodzić do stłumienia prawidłowego utkania szpiku, skutkującego niedokrwistością, małopłytkowością oraz neutropenią.

Diagnozę oraz określenie czynników rokowniczych powinien postawić hematolog na podstawie biopsji aspiracyjnej szpiku lub trepanobiopsji, badań cytogenetycznych, badań w kierunku białka monoklonalnego krwi i moczu, obrazu krwi obwodowej, badań biochemicznych oraz badań radiologicznych kośćca. Istotne jest odróżnienie szpiczaka plazmocytowego od gammapatii monoklonalnej o nieustalonym znaczeniu i szpiczaka tlącego się, które nie wymagają terapii.

Szpiczak plazmocytowy jest jednym z najczęstszych nowotworów hematologicznych, na który choruje obecnie ponad milion osób na całym świecie. W Polsce corocznie diagnozowanych jest de Novo ponad 1 500 Pacjentów. Aktualnie liczba żyjących chorych w naszym kraju szacowana jest na około 8 000 osób. Średnie przeżycie w szpiczaku zwiększyło się w ostatnich latach około dwukrotnie i obecnie wynosi około 7-10 lat. Przedłużenie życia w tej chorobie zawdzięczamy przede wszystkim terapii z wykorzystaniem auto-przeszczepiania szpiku kostnego oraz wprowadzeniu do leczenia nowych leków z grupy immunomodulatorów (IMiDs): talidomidu i lenalidomidu oraz z grupy inhibitorów proteasomu: bortezomibu. Według obecnie panującej wiedzy choroba jest nieuleczalna. Celem terapii jest maksymalne wydłużenie przeżycia oraz uzyskanie najlepszej możliwej jakości życia przez zapobieganie powikłaniom i ich zwalczanie.

Leczenie objawowego szpiczaka plazmocytowego rozpoczyna się bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania. Leczeniem I linii z wyboru jest stosowanie schematów trójlekowych opartych na nowych lekach, chemioterapii i steroidoterapii, np. CTD, VCD. Chorych w wieku poniżej 70 lat, po uzyskaniu remisji choroby należy kwalifikować do wysokodawkowanej chemioterapii z transplantacją autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (autoSCT, autologous stem cell transplantation). Wszystkich pacjentów, a szczególnie tych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi należy włączyć do badań klinicznych nad nowymi lekami.

Integralną częścią terapii szpiczaka plazmocytowego jest wieloprofilowe leczenie wspomagające, które obejmuje: zapobieganie niewydolności nerek, leczenie antyosteolityczne z ewentualną radioterapią, leczenie przeciwbólowe, leczenie i profilaktyka infekcji oraz profilaktyka przeciwzakrzepowa.

 

Dr n.med. Paweł Robak

Asystent w Klinice Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Asystent Oddziału Hematologii WSS im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Mięsaki kości

Nowotwory układu kostnego dzielimy na łagodne i złośliwe. Problemem onkologicznym jest grupa rzadkich nowotworów złośliwych pochodzenia mezenchymalnego która stanowi 0.5% wśród nowych zachorowań rocznie. Są to mięsaki których etiologia nie jest jednoznaczna. Może predysponować do zachorowania przebyta radioterapia, wyrośla chrzęstne lub czynnik genetyczny.

Szczyt zachorowań występuje w 2 i 3 dekadzie życia. Najczęściej mięsak kościopochodny, chrzęstniakomięsak i mięsak Ewinga. Mięsaki kości rozwijają się w strefach szybkiego wzrostu kości, głównie przynasady kości długich. W 50% lokalizacją jest okolica stawu kolanowego.

Objawem podstawowym jest ból kości z intensyfikacją w godzinach nocnych, obrzmienie miejscowe, guz oraz mogą wystąpić dolegliwości ogólne pod postacią gorączki, potów czy ubytku masy ciała.

W diagnostyce stanu miejscowego zalecane jest klasyczne zdjęcie RTG kości, Tomografia Komputerowa i Rezonans Magnetyczny. Celem wykluczenia przerzutów odległych RTG płuc, Tomografia Komputerowa płuc oraz PET-CT.

Po badaniach niezbędna jest biopsja otwarta chirurgiczna, celem uzyskania materiału tkankowego do badania histopatologicznego, co pozwala na rozpoznanie i zaszeregowanie  mięsaka do odpowiedniej grupy.

Mięsaki wrzecionowatokomórkowe do których zaliczamy kostniakomięsaka, chrzęstniakomięsaka, guz olbrzymiokomórkowy, włókniakomięsak lub do drugiej grupy mięsaki drobnokomórkowe typu Ewing sarkoma / PNET, guz Askina.

Leczenie większości przypadków mięsaków kości jest skojarzone. Zastosowanie ma leczenie chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia w różnych sekwencjach w zależności od typu histopatologicznego mięsaka kości. Składową leczenia mięsaków kości jest rehabilitacja celem przywrócenia sprawności chorego w trakcie jak i po leczeniu onkologicznym. Po leczeniu chorzy podlegają okresowym badaniom kontrolnym co 2-3 miesiące w pierwszych 2 latach, a następnie co 4-6 miesięcy. Leczenie tych rzadkich nowotworów powinno być prowadzone przez zespoły specjalistów w ośrodkach referencyjnych.

dr n. med. Bolesław Pilecki

pracownik I kliniki Radioterapii i Chemioterapii

Centrum Onkologii-Instytutu

im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddziału w Gliwicach.

 

 lek.med. Wojciech Kapuściński

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi

Czym jest rak jelita cienkiego i jakie są jego przyczyny?

Rak jelita cienkiego jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek wyściełających jelito, który występuje w dwunastnicy, jelicie czczym i jelicie krętym. Najczęstszym typem histologicznym jest gruczolakorak.

Większe ryzyko wystąpienia tego typu nowotworu związane jest z występowaniem chorób przewlekłych takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna

i genetycznych, np.: zespół polipowatości rodzinnej (FAP, familial adenomatous polyposis), zespół Lyncha (HNPCC – dziedziczny, niezwiązany z polipowatością rak jelita grubego), zespół Peutz-Jeghersa oraz z chorobą trzewną i infekcją HIV.

Innym rodzajem guzów, które mogą wystąpić w tej lokalizacji są takie jak mięsaki, chłoniaki, GIST, rakowaki.

Jak często występuje rak jelita cienkiego?

Raki występujące w jelicie cienkim są rzadkością i stanowią ok. 1-2% wszystkich nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego.

Główne objawy raka jelita cienkiego

Objawy są niespecyficzne, a wczesne guzy często rozwijają się bezobjawowo. Nowotworom tym towarzyszyć może krwawienie do przewodu pokarmowego,

w tym krwawienie utajone objawiające się w badaniu morfologii krwi jako niedokrwistość z niedoboru żelaza o trudnej do zdiagnozowania przyczynie.

Zależnie od stopnia zaawansowania choroby pojawić się mogą też dolegliwości bólowe, nudności. Czasem pierwszym objawem jest niedrożność przewodu pokarmowego lub perforacja ściany jelita.

Co należy robić w razie wystąpienia objawów?

Z uwagi na niespecyficzność objawów należy zgłosić się do swojego lekarza rodzinnego, który po dokładnym zebraniu wywiadu i skieruje na odpowiednie badania.

Ustalenie diagnozy

 Badania wykonywane do diagnostyki obejmują, endoskopię górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, endoskopię dwubalonową, endoskopię kapsułkową, zdjęcie rentgenowskie z podwójnym kontrastem.

Badania endoskopowe pozwalają nie tylko ocenić stan ściany jelita, ale również umożliwiają pobranie materiału z miejsc podejrzanych do badania histopatologicznego, które niezbędne jest do postawienia prawidłowej diagnozy. Dodatkowo w trakcie badań endoskopowych można usuwać polipy i tamować ewentualne krwawienia.

Wykorzystywane w diagnostyce są też badania obrazowe takie jak USG, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Pozwalają one ocenić stopień miejscowego zaawansowania, szerzenie się guza poza ścianę jelita, wykryć powiększone węzły chłonne, a w przypadku zaawansowanej choroby, stwierdzić rozsiew wewnątrzotrzewnowy i przerzuty odległe.

W przypadku gdy wszystkie wykonane badania nie dają jednoznacznej odpowiedzi, możliwy do przeprowadzenia w ramach diagnostyki jest zabieg chirurgiczny czyli laparotomia zwiadowcza.

lek.med. Łukasz Kuncman

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M.Kopernika w Łodzi

Sposoby leczenia nowotworów jelita cienkiego

Nowotwory regionu  jelita cienkiego stanowią niejednorodną grupę. Metody leczenia są odmienne dla raków gruczołowych, nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST), rakowiaków, chłoniaków i mięsaków jelita cienkiego.

Podstawową metodą leczenia jest zabieg operacyjny, polegający na usunięciu guza wraz otaczającymi go fragmentami jelita oraz regionalnymi węzłami chłonnymi i zespoleniu końców jelita. W niektórych sytuacjach klinicznych istnieje konieczność wykonania bardziej rozległego zabiegu lub wyłonienia stomii.

Leczenie uzupełniające zależne jest od rodzaju histopatologicznego i stadium zaawansowania nowotworu. Rola i skuteczność leczenia uzupełniającego nie została jednoznacznie ustalona w przypadku najczęstszego nowotworu tej okolicy czyli gruczolakoraka. Schematy chemioterapii raków gruczołowych mogą być rozważane u chorych z zajętymi węzłami chłonnymi i są podobne do tych  wykorzystywanych w raku jelita grubego.

Paliatywna chemioterapia stosowana w zaawansowanych przypadkach raka jelita cienkiego ma udowodnioną skuteczność .

Radioterapia wykorzystywana jest rzadko, ze względu na dużą wrażliwość jelita cienkiego na promieniowanie i nieudowodnioną skuteczność.

Leczenie uzupełniające-chemioterapia wykorzystywana jest w leczeniu nowotworów podścieliskowych, rakowiaków, chłoniaków i mięsaków jelita cienkiego.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Całkowite wyleczenie gruczolakoraków jelita cienkiego jest możliwe w przypadku stadium miejscowego zaawansowania i gdy istnieje możliwość wykonania radykalnej onkologicznie operacji. Jest to możliwe u 40-65% chorych.

Jak należy postępować po zakończeniu leczenia?

Ponieważ są to nowotwory rzadko występujące  nie zostały ustalone jednoznaczne wytyczne dotyczące opieki po leczeniu. Zalecenia lekarskie i badania kontrolne są ustalane indywidualnie w zależności od sytuacji klinicznej i typu histopatologicznego, dla gruczolakoraków w  wielu aspektach są one podobne  do tych stosowanych w przypadku jelita grubego.

Rokowania

Rokowanie w przypadku raków gruczołowych jelita cienkiego jest poważne. Ogólne 5-letnie przeżycia całkowite wynoszą 20% i są zależne od stadium zaawansowania nowotworu. Przyczynami niepowodzeń leczenia jest późne rozpoznanie oraz często konieczność wykonania zabiegów w trybie nagłym.

Profilaktyka

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania należy unikać spożycia alkoholu i palenia tytoniu. U osób, u których występują wspomniane choroby zwiększające częstość występowania nowotworów jelita cienkiego,  wskazane są częstsze badania kontrolne w poradniach specjalistycznych.

Sposoby leczenia raka przełyku

Sposób leczenia tego nowotworu zależy od jego lokalizacji w przełyku, stopnia zaawansowania, wieku pacjenta, współistniejących chorób i innych obciążeń, wpływających na jego stan ogólny, np. niedożywienie, wyniszczenie, dostępu do nowoczesnych metod terapii i możliwości danego ośrodka. Jest leczeniem wielodyscyplinarnym.

Podstawowe metody leczenia to zabieg operacyjny, radioterapia i chemioterapia.

Operacja jest leczeniem z wyboru w przypadku raka przełyku położonego w odcinku piersiowym i brzusznym. Polega na całkowitym lub prawie całkowitym wycięciu przełyku wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi. Do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego najczęściej wykorzystywany jest żołądek, rzadziej okrężnica lub jelito cienkie. Zabieg jest bardzo rozległy, wymaga otwarcia klatki piersiowej i jamy brzusznej, czasem również wykonuje się dodatkowe cięcie na szyi. W przypadku raka o niewielkim zaawansowaniu i lokalizacji innej niż szyjna, operacja jest pierwszym i podstawowym sposobem leczenia. Przy większym zaawansowaniu leczenie operacyjne zwykle poprzedza skojarzona radiochemioterapia.

Radiochemioterapia pozostaje leczeniem z wyboru w leczeniu raka przełyku zlokalizowanego w odcinku szyjnym. Wyniki są podobne do uzyskiwanych

u chorych operowanych, a jednocześnie możliwe jest uniknięcie skomplikowanego zabiegu i związanych z tym skutków ubocznych i potencjalnych ciężkich powikłań.

Radiochemioterapia ma również zastosowanie u chorych, którzy ze względu na stan ogólny, zaawansowanie procesu nowotworowego, współistniejące choroby lub inne obciążenia, nie mogą być operowani lub nie wyrażają na to zgody.

Samodzielna radioterapia jest wykorzystywana tylko jako leczenie paliatywne, u chorych niekwalifikujących się do operacji. Pozwala na zmniejszenie bólu, poprawia drożność przełyku, co ułatwia odżywianie się naturalną drogą. Inne metody leczenia objawowego, to mechaniczne poszerzanie zwężeń nowotworowych za pomocą specjalnych rozszerzadeł, balonów, wypalanie z użyciem koagulacji argonowej czy zakładanie do guza źródeł promieniowania (brachyterapia). Możliwe jest również wprowadzenie, za pomocą endoskopu, specjalnych samorozprężalnych rurek, wykonanych najczęściej z metalowej siatki, tzw. stentów.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Całkowite wyleczenie możliwe jest tylko w przypadku nowotworu rozpoznanego w bardzo wczesnym stadium choroby. Niestety większość chorych zgłasza się do lekarza z chorobą zaawansowaną, co uniemożliwia jej radykalne leczenie.

Jak należy powstępować po zakończeniu leczenia?

Nie opracowano jednolitego schematu nadzoru chorych po przeprowadzonym leczeniu. Najczęściej wizyty kontrolne odbywają się, co 3-6 miesięcy. W leczeniu nawrotu głownie stosuje się paliatywną radiochemioterapię, udrażnianie endoskopowe lub leczenie objawowe.

Rokowanie

Pomimo znacznego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce i leczeniu raka przełyku, rokowanie jest cięgle złe. Po rozpoznaniu choroby, operację można wykonać tylko u 30-50% pacjentów, a 5 letnie przeżycia wahają się od 10 do 25%.

Profilaktyka

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka przełyku należy ograniczyć palenie tytoniu i spożycie alkoholu, które łącznie odpowiadają za 90% przypadków zachorowań na ten nowotwór. Inne czynniki ryzyka to przebyte oparzenie przełyku, choroba refluksowa, otyłość.

Nie należy lekceważyć takich objawów jak zaburzenia połykania, długotrwała zgaga, chudnięcie, brak apetytu. Koniecznie należy się wówczas zgłosić się do lekarza, który zleci odpowiednie badania.

dr Wojciech Kibil

starszy asystent w Klinice Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii w Krakowie

12345