Nowotwór wargi
Blog Archives
Co to jest rak wargi?
Rak wargi jest to nieprawidłowy i nieprzerwany wzrost chorych komórek naskórka umiejscowiony w wardze.
Rak wargi nie należy do najczęściej występujących nowotworów głowy i szyi. Nowotwory te występują zdecydowanie częściej wśród mężczyzn, zwykle w podeszłym wieku (powyżej 60. roku życia).
Czynniki ryzyka
Do czynników sprzyjających zachorowaniu zalicza się przewlekłe oparzenia ust, a także promieniowanie ultrafioletowe.
Objawy
Podstawowym objawem zgłaszanym przez chorych jest występowanie niegojącego się, wolno rosnącego, często niebolesnego owrzodzenia w obrębie ust. Owrzodzenie może mieć charakter wypukłego guza lub zagłębienia. Stwierdzenie powiększonych węzłów chłonnych szyi świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby.
Stadia zaawansowania
W nowotworach narządów głowy i szyi obowiązuje klasyfikacja zaawansowania klinicznego TNM. Określa ona poprzez każdą cechę stopień rozsiania się nowotworu w organizmie.
Cecha T – określa wielkość guza, jego umiejscowienie i szerzenie się wewnątrz prawidłowych tkanek.
Cecha N – określa wielkość przerzutu w węźle chłonnym oraz ilość zajętych węzłów chłonnych.
Cecha M – określa istnienie przerzutów nowotworu w odległych tkankach od początkowego narządu – stopień rozsiania się choroby nowotworowej.
Biorąc pod uwagę poszczególne cechy, otrzymujemy stopień zaawansowania tradycyjnie posiadający numery od 0 do IV.
Typy morfologiczne
Najczęściej występują raki płaskonabłonkowe o wysokim lub średnim stopniu zróżnicowania. Inne nowotwory wargi należą do rzadkości.
Rak wargi lokalizuje się zwykle w obrębie ust, częściej w części środkowej, rzadziej w okolicach kącików wargi. Naturalny przebieg choroby to powolny wzrost miejscowy i stosunkowo późno pojawiające się przerzuty do węzłów chłonnych pod brodą albo żuchwą. Przerzuty odległe występują nadzwyczaj rzadko.
Diagnostyka
Rozpoznanie opiera się na badaniu pacjenta przez lekarza i ocenie wycinka ze zmiany chorobowej umożliwiającej ustalenie rozpoznania. W przypadkach zmian mało zaawansowanych wykonanie biopsji wycinającej (wycięcia zmiany) może być jednocześnie zabiegiem prowadzącym do wyleczenia. U chorych ze znacznym zaawansowaniem miejscowym lub przerzutami do węzłów chłonnych celowe może być wykonanie tomografii komputerowej z oceną zajęcia przez nowotwór narządów sąsiednich (żuchwa, tkanki miękkie policzka) oraz ultrasonografii szyi.
Leczenie
Leczeniem z wyboru u chorych na raka wargi jest chirurgia. W przypadku wczesnego zaawansowania miejscowego wystarczającym zabiegiem jest proste wycięcie guza lub wycięcie z uzupełnieniem ubytku za pomocą tkanek sąsiadujących. Innym sposobem jest brachyterapia, czyli radioterapia śródtkankowa z użyciem izotopów promieniotwórczych. W przypadkach znacznego zaawansowania miejscowego zabieg operacyjny jest bardziej skomplikowany. Przy stwierdzeniu naciekania żuchwy konieczne jest jej usunięcie (brzeżne lub odcinkowe). Zabieg operacyjny u chorych z dużym zaawansowaniem miejscowym powinien obejmować także profilaktyczne wycięcie węzłów chłonnych. Operacje węzłów chłonnych szyi są też niezbędne w razie ich powiększenia, świadczącego o występowaniu przerzutów. Jeśli lekarz stwierdzi, że nie można jednoznacznie ocenić, czy usunięto całość nowotworu lub że wystąpiły przerzuty do węzłów szyi, konieczna jest pooperacyjna, uzupełniająca radioterapia.
W przypadku bardzo znacznego zaawansowania nowotworu, uniemożliwiającego wykonanie zabiegu operacyjnego, można rozważyć radioterapię zmniejszającą dolegliwości bólowe, ale nie leczącą choroby. O ile dojdzie do znaczącej poprawy, możliwe jest powtórnie rozważenie leczenia chirurgicznego.
Po leczeniu
U chorych z nawrotami po pierwotnym leczeniu postępowaniem z wyboru jest ratunkowa chirurgia ewentualnie połączona z napromienianiem, o ile wcześniej nie było ono wykorzystane.
Szanse na wyleczenie u chorych na raka wargi we wczesnym stopniu zaawansowania są bardzo dobre, a odsetki wyleczeń 5-letnich przekraczają 90-95%. W przypadkach zaawansowanych miejscowo lub z przerzutami do węzłów chłonnych szanse są gorsze, 5-letnie przeżycia kształtują się na poziomie 50-70%.
Prewencja
Podstawą prewencji w tym typie nowotworu jest unikanie palenia tytoniu oraz oparzeń słonecznych. Ważne jest także wczesne rozpoznanie nowotworu poprzez zwrócenie uwagi na owrzodzenie czy guzek na wardze lub powiększone węzły chłonne utrzymujące się ponad 2 tygodnie mimo leczenia.
Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów
Nowotwór tarczycy cz. II – leczenie – wywiad z dr n. med. Jolantą Krajewską, CO – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach
Dr n med. Jolanta Krajewska jest asystentem naukowo-badawczym zatrudnionym w Zakładzie Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej od 2001 r., Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.
Posiada specjalizację z endokrynologii i chorób wewnętrznych. Zajmuje się leczeniem raka tarczycy, a w szczególności rdzeniastego raka tarczycy i zróżnicowanych raków tarczycy opornych na leczenie radiojodem.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega leczenie raka tarczycy?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Podstawową metodą leczenia raka tarczycy jest leczenie operacyjne. U wszystkich chorych, z rozpoznanym w biopsji rakiem tarczycy, polega ono na całkowitym wycięciu tarczycy wraz z węzłami chłonnymi przedziału centralnego szyi. Jeżeli rozpoznanie raka zostanie postawione dopiero po operacji, a pierwotny zabieg nie obejmował całkowitego wycięcia tarczycy należy przeprowadzić reoperację. Wtórne całkowite wycięcie tarczycy wykonuje się w ciągu pierwszego tygodnia po wcześniejszej operacji lub po 2-3 miesiącach. Wyjątkiem od konieczności wtórnego całkowitego wycięcia tarczycy (zarówno w przypadku wycięcia płata tarczycy z cieśnią, jak i obustronnego wycięcia subtotalnego) jest rozpoznanie „mikroraka” brodawkowatego tarczycy, przy braku zmian ogniskowych w pozostałym utkaniu tarczycy.
Operacje węzłów chłonnych obejmują wycięcie węzłów środkowych szyi w każdym przypadku raka zróżnicowanego (rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy). Rutynowe wycięcie węzłów bocznych szyi lub węzłów śródpiersia nie jest zalecane w zróżnicowanych rakach tarczycy, jeżeli nie ma podejrzenia przerzutów.
W raku rdzeniastym tarczycy podstawowe znaczenie ma radykalne leczenie chirurgiczne, polegające zawsze na całkowitym wycięciu tarczycy i centralnych węzłów chłonnych szyi. Wskazania do profilaktycznego usunięcia węzłów chłonnych bocznych szyi są szersze niż w rakach zróżnicowanych.
W raku anaplastycznym leczenie radykalne może być przeprowadzone wyłącznie w sytuacji nieobecności cech naciekania sąsiednich struktur. Obejmuje ono całkowite wycięcie tarczycy, węzłów chłonnych przedziału centralnego szyi i węzłów chłonnych bocznych szyi. Niestety, ze względu na znaczne zaawansowanie miejscowe, radykalne leczenie operacyjne nie jest możliwe u większości chorych.
Chirurgiczne leczenie raka tarczycy winno być prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku. Tej zasady winno się przestrzegać zawsze, jednak szczególnie ważna jest ona przy operacjach wtórnych, obarczonych wyższym ryzykiem powikłań.
Chorzy z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy po leczeniu operacyjnym są kwalifikowani do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym (131I). Leczenie 131I jest również stosowane w leczeniu przerzutów zróżnicowanego raka tarczycy jak i w nieoperacyjnym guzie pierwotnym. W przypadku jodochwytnych przerzutów do płuc leczenie to może doprowadzić do całkowitego wyleczenia albo wieloletniej stabilizacji choroby. Szczegółowo leczenie (131I) omówiono poniżej.
Wszyscy chorzy z rozpoznaniem raka tarczycy wymagają stosowania preparatów zawierających hormony tarczycy (L-tyroskyna) przez całe życie. Dawkowanie jest uzależnione od rozpoznania. W przypadku raka zróżnicowanego stosuje się wyższe dawki, niż te konieczne do zwykłego uzupełnienia niedoboru hormonów, w celu zahamowania (supresji) TSH. Pełnia supresja (TSH <0,01uIU/mL) konieczna jest u chorych z aktywną chorobą nowotworową, podczas gdy u pozostałych chorych, zależnie od zaawansowania i ryzyka nawrotu choroby, utrzymuje się supresję względną (TSH 0,1-0,4 uIU/mL) lub stosuje się dawki substytucyjne (docelowe stężenie TSH 0,4-2,0uIU/ml). W raka rdzeniastym i anaplastycznym stosuje się jedynie substytucyjne dawki tyroksyny w celu wyrównania niedoboru hormonów tarczycy. Chorzy z rozpoznaniem raka anaplastycznego tarczycy są poddawani pooperacyjnej uzupełniającej teleradioterapii obejmującej lożę tarczycy, węzły chłonne szyi, nadobojczy i śródpiersia. Radioterapia trwa kilka tygodni, stosuje się dawkę 60-65 Gy, co pozwala na spowolnienie postępu choroby. W przypadku raka zróżnicowanego i rdzeniastego uzupełniającej radioterapii nie stosuje się rutynowo, wskazania ustala się indywidualnie.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Czym różni się leczenie przy wczesnym wykryciu od leczenia w zaawansowanym stadium?
Dr n med. Jolanta Krajewska: W przypadkach wcześnie wykrytego zróżnicowanego raka tarczycy postępowanie terapeutyczne obejmuje leczenie operacyjne, uzupełniające leczenie jodem promieniotwórczym i stosowanie tyroksyny, w raku rdzeniastym ogranicza się ono do radykalnego zabiegu operacyjnego a w raku anaplastycznym do zabiegu operacyjnego z uzupełniającą teleradioterapią. Takie postępowanie prowadzi do całkowitego wyleczenia u większości chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy i raka rdzeniastego tarczycy. Niestety, nawet jeżeli uda się wykryć raka anaplastycznego tarczycy na wczesnym etapie, rokowanie dla większości chorych jest niepomyślne. Pacjenci w zaawansowanych stadiach choroby mogą być kwalifikowani do radioterapii paliatywnej mającej na celu złagodzenie objawów choroby i spowolnienie jej przebiegu. W ostatnich latach pojawiły się nowe perspektywy terapii w przypadku zaawansowanego zróżnicowanego raka tarczycy i raka rdzeniastego tarczycy. Nowe leki, należące do grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, łączą się z receptorami dla różnych czynników wzrostowych na powierzchni komórki nowotworowej i w ten sposób wpływają na jej wzrost, dojrzewanie, zdolność do podziałów i tworzenie nowych naczyń krwionośnych odgrywające ważną rolę zarówno w procesach powstawaniu guza pierwotnego jak i przerzutów odległych. Vandetanib (Caprelsa®) i kabozantynib (Cometriq®) zostały zarejestrowane w USA i Unii Europejskiej do leczenia zaawansowanego raka rdzeniastego tarczycy a sorafenib (Nexavar®) zaawansowanego zróżnicowanego raka tarczycy. Warunkiem rozpoczęcia terapii jest progresja choroby. Niestety, leki te jak dotąd nie podlegają refundacji przez NFZ i dotychczas były dostępne w Polsce tylko w ramach badań klinicznych, które potwierdziły ich skuteczność. Chemioterapia nie znajduje zastosowania w leczeniu raka tarczycy.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie powikłania mogą wystąpić po operacji?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Najczęstsze powikłania leczenia operacyjnego to niedoczynność przytarczyc oraz uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego i wynikające z tego porażenie fałdów głosowych, najczęściej jednostronne związane z chrypką, rzadziej obustronne mogące przebiegać z zaburzeniami oddychania wymagającymi założenia tracheostomii w trybie pilnym. Częstość trwałych powikłań (jednego lub obydwu) utrzymujących się powyżej 12 miesięcy wynosi około 5%, a w najlepszych ośrodkach chirurgicznych około 2%. Znacznie częściej powikłania te mają charakter przemijający i ustępują po około 6-12 miesiącach.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega leczenie za pomocą radioaktywnego izotopu jodu?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Chorzy z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy, z wyłączeniem pacjentów z rozpoznaniem mikroraka brodawkowatego tarczycy, po leczeniu operacyjnym są kwalifikowani do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym, które ma na celu zniszczenie pozostałej po operacji resztkowej tkanki tarczycowej i ewentualnych ognisk mikrorozsiewu. Terapię 131I przeprowadza się optymalnie w okresie 4-6 tygodni od wycięcia tarczycy. Jest ona bezpośrednio poprzedzona podaniem przez 2 kolejne dni rekombinowanej tyreotropiny (rhTSH, Thyrogen®) a jeżeli nie jest to możliwe, to w celu uzyskania odpowiedniego stężenia TSH w surowicy (>30uIU/ml, co jest warunkiem leczenia), chory powinien zaprzestać przyjmowania tyroksyny na okres 4 tygodni.
W leczeniu uzupełniającym stosowane są aktywności 131I 30-100 mCi, a w leczeniu przerzutów 100-200 mCi. Ze względu na promieniowanie gamma konieczna jest izolacja chorego, dlatego leczenie 131I prowadzone jest w wysoko wyspecjalizowanych oddziałach szpitalnych, które dysponuje możliwością odizolowania chorych w czasie leczenia i dekontaminacji skażonego moczu.
Leczenie jodem promieniotwórczym jest przeciwskazane u kobiet w ciąży.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są szanse na skuteczne wyleczenie nowotworu tarczycy?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Najlepiej rokuje mikrorak brodawkowaty tarczycy, który jest całkowicie wyleczalny. Spośród pozostałych chorych z rozpoznaniem raka brodawkowatego 90-95% przeżywa 10-lat. Jednak w przypadku wyższego zaawansowania, kiedy guz nacieka masywnie tkanki otaczające, już tylko około 60% chorych przeżywa 10 lat. W raku pęcherzykowym odsetki przeżyć 10-letnich są na ogół niższe o około 10%. Najgorsze rokowanie dotyczy chorych z przerzutami do narządów odległych – leczenie jodem promieniotwórczym daje szansę skutecznego leczenia także w tej fazie choroby, ale przeżycie całkowite w całej grupie chorych z przerzutami po 10 latach wynosi około 50% (w raku pęcherzykowym jest niższe i wynosi około 30%).
Rokowanie w rakach zróżnicowanych tarczycy jest wyraźnie lepsze u chorych młodszych, jednak to nie usprawiedliwia stosowania u nich mniej radykalnego leczenia.
Rokowanie w rdzeniastym raku tarczycy rozpoznanym w stadium zaawansowania miejscowego jest dobre. Około 70-90% chorych przeżywa 10 lat. Natomiast w stadium rozsiewu w zakresie 30-40%. W raku dziedzicznym rokowanie jest lepsze, co wynika przede wszystkim z wcześniejszego rozpoznania, możliwego dzięki diagnostyce genetycznej prowadzonej wśród członków rodzin obciążonych germinalną mutacją RET.
Rak anaplastyczny tarczycy rokuje źle. Większość chorych umiera w ciągu roku od rozpoznania, niezależnie od zastosowanego leczenia.
Nowotwór tarczycy cz. I – profilaktyka i diagnostyka – wywiad z dr n. med. Jolantą Krajewską, CO – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.
Dr n med. Jolanta Krajewska jest asystentem naukowo-badawczym zatrudnionym w Zakładzie Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej od 2001 r., Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.
Posiada specjalizację z endokrynologii i chorób wewnętrznych. Zajmuje się leczeniem raka tarczycy, a w szczególności rdzeniastego raka tarczycy i zróżnicowanych raków tarczycy opornych na leczenie radiojodem.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Co to jest rak tarczycy?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego. W Polsce obserwuje się około 2400 nowych zachorowań rocznie. Zapadalność wynosi 10/100 000/rok u kobiet i 2,2/100 000/rok u mężczyzn.
Rak tarczycy jest nowotworem złośliwym, który wywodzi się albo z komórek pęcherzykowych tarczycy – 90% przypadków stanowią raki zróżnicowane (rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy), 2-5% przypadków rak anaplastyczny (niezróżnicowany) albo w 5 % przypadków z komórek okołopęcherzykowych C (rak rdzeniasty).
PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie objawy powinny wzbudzić niepokój?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Wcześnie rozpoznany rak tarczycy, poza obecnością guzka, najczęściej nie daje żadnych objawów klinicznych. Szybki wzrost guzka, jego wzmożona konsystencja, nieprzesuwalność względem struktur szyi lub chrypka nie są częste w rakach zróżnicowanych i dotyczą jedynie zaawansowanej choroby. Wszystkie powyższe objawy oraz dodatkowo ból i duszność występują w raku anaplastycznym. Szczególną uwagę powinno budzić powiększenie węzłów chłonnych szyjnych towarzyszące wolu guzkowemu. W około 5-10% przypadków rozpoznanie raka tarczycy stawiane jest w fazie rozsiewu (przerzuty do płuc, rzadziej do kości). Objawy ogólne (najczęściej biegunka lub gwałtowne zaczerwienienie twarzy) mogą występować u 5-10% chorych na raka rdzeniastego, jako wyraz nadprodukcji kalcytoniny i innych biologicznie czynnych peptydów i amin. Rakowi rdzeniastemu tarczycy mogą też towarzyszyć objawy zespołu mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych typu 2 – MEN2 (guz chromochłonny nadnerczy, nadczynność przytarczyc lub pewne anomalie anatomiczne).
PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie czynniki mają wpływ na rozwój choroby?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Część raków tarczycy może być indukowana promieniowaniem (zwłaszcza terapeutycznym, np. radioterapia na obszar szyi lub klatki piersiowej w dzieciństwie lub młodości).
Około 25 % przypadków raka rdzeniastego tarczycy ma podłoże dziedziczne i jest spowodowane mutacją genu RET. Dlatego, w każdym nowo rozpoznanym przypadku raka rdzeniastego tarczycy, nawet jeżeli nie ma cech klinicznych zespołu MEN2, zawsze należy przeprowadzić badanie w kierunku germinalnej mutacji genu RET. Badanie takie wykonuje się z krwi obwodowej. U około 10% chorych na pozornie sporadycznego rdzeniastego raka tarczycy w rzeczywistości występuje choroba dziedziczna i w ich rodzinie można wykryć kolejnych nosicieli. Rozpoznanie nosicielstwa musi być potwierdzone w niezależnie pobranej próbce krwi i wiąże się z koniecznością ustalenia aktualnego zaawansowania choroby.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega diagnoza w przypadku raka tarczycy?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Podstawowym badaniem pozwalającym na wykrycie choroby jest powszechnie dostępne, nieinwazyjne badanie USG szyi. Chociaż nie ma cech ultrasonograficznych jednoznacznie wskazujących na raka tarczycy, to jednak pewne właściwości mogą sugerować złośliwy charakter guzka. Do nich należą: hypoechogeniczność, zatarte obrysy i nieregularne granice, obecność mikrozwapnień i powiększonych węzłów chłonnych szyi. Zgodnie z +obowiązującymi zaleceniami każda pojedyncza zmiana o średnicy powyżej 1 cm lub mniejsza z obecnością podejrzanych cech ultrasonograficznych powinna być poddana biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC). W przypadku wola wieloguzkowego o wyborze zmiany ogniskowej, kwalifikowanej do biopsji, decydują cechy ultrasonograficzne. Biopsja jest bezpiecznym badaniem wykonywanym każdorazowo pod kontrolą USG.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy proste jest rozpoznanie choroby we wczesnym stadium rozwoju?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Dzięki wprowadzeniu do powszechnego użytku badania USG i biopsji tarczycy z jednej strony wzrosła liczba wykrywanych przypadków raka tarczycy, z drugiej strony badania te pozwalają na wykrycie choroby w stadium, kiedy nie daje ona jeszcze żadnych objawów klinicznych.
PubliczneCentraOnkologii.pl: Co robić, żeby nie zachorować?
Dr n med. Jolanta Krajewska: Około 25% przypadków raka rdzeniastego tarczycy jest uwarunkowana genetycznie. Ryzyko rozwoju rdzeniastego raka tarczycy u nosicieli mutacji RET jest bardzo wysokie (powyżej 90%), dlatego proponuje się im operację profilaktyczną tarczycy. Wycięcie tarczycy wskazane jest w zespole MEN2A od 6-tego roku życia, a w zespole MEN2B nawet wcześniej (w pierwszym roku życia). Skuteczność operacji profilaktycznych jest oceniana wysoko i stanowią one powszechnie akceptowany sposób leczenia.
Ponadto znaczenie ma również niedobór lub nadmiar jodu w diecie. Jest to czynnik pozwalający na podjęcie profilaktyki pierwotnej i wtórnej raka tarczycy. Dowody na znaczenie profilaktyki potwierdzono między innymi w Polsce, gdzie w latach 80-tych ubiegłego wieku z przyczyn ekonomicznych przerwano jodowanie soli kuchennej. Dziesięcioletni okres niedoboru jodu miał poważne konsekwencje kliniczne – nasiliło się występowanie wola, a na jego podłożu w znacznym odsetku przypadków rozwinęło się w ciągu lat lub rozwija nadal wole guzkowe. Wprowadzone od 1997 roku obligatoryjne jodowanie soli kuchennej na poziomie 30 mg/kg soli wywołało znaczny spadek częstości wola, szczególnie widoczny u dzieci, ale następstwa niedoboru jodu z lat wcześniejszych są nadal obecne. Na terenach z niewystarczającą podażą jodu rozwija się tzw. wole endemiczne, a na jego podłożu wole guzkowe. Częstość względna raka w wykrywanych guzkach jest wówczas mniejsza, a trudności w rozpoznaniu różnicowym znacznie większe niż w obszarach o wysokiej podaży jodu, gdzie każda pojawiająca się zmiana ogniskowa jest łatwo zauważalna i może być wcześnie prawidłowo rozpoznana za pomocą biopsji.
W przypadku nowotworu ucha objawy i proces choroby są różne w zależności od tego, czy niepożądane zmiany pojawiają się w uchu wewnętrznym, środkowym czy zewnętrznym. Nowotwory ucha najczęściej znajdują się na małżowinie usznej, a w dalszej kolejności w przewodzie słuchowym zewnętrznym i uchu środkowym. Zmiany ucha o charakterze złośliwym ujawniają się w większości przypadków u chorych po 60 roku życia. Największy szczyt zapadalności przypada na 8. dekadę życia.
Ucho zewnętrzne
Nowotwory małżowiny usznej to zazwyczaj rak podstawnokomórkowy i rak płaskonabłonkowy. Nie dają wiele objawów, jednak łatwo je zauważyć. Rak podstawnokomórkowy objawia się jako wałowate i twarde zgrubienie na obrąbku (brzegu) małżowiny. Rak płaskonabłonkowy przybiera często postać owrzodzenia, które powoduje ból i łatwo krwawi, nawet przy niewielkich urazach.
Do łagodnych nowotworów przewodu słuchowego zewnętrznego należą kostniaki, narośla kostne i guzy wywodzące się z gruczołów woskowinowych i łojowych. Zmiany te zazwyczaj są bezobjawowe. Jednak, gdy są duże mogą prowadzić do zamknięcia przewodu słuchowego, co następnie powoduje przewodzeniowe upośledzenie słuchu. Czasami mogą dawać dolegliwości bólowe.
Nowotwory złośliwe przewodu słuchowego nie występują często. Zazwyczaj występuje rak płaskonabłonkowy. Początkowe objawy w przypadku nowotworu są niecharakterystyczne i mogą przypominać przewlekłe zapalenie ucha.
Należą do nich:
- silny ból ucha,
- krwisty wyciek,
- niedosłuch przewodzeniowy.
Rozpoznanie nowotworów ucha zewnętrznego nie stanowi istotnego problemu klinicznego, w związku z tym można wcześnie zastosować odpowiednią terapię.
Ucho środkowe
Nowotwory ucha środkowego są nieustającym i nieprawidłowym wzrostem chorych komórek nowotworowych w uchu. Należą do rzadkich nowotworów narządów głowy i szyi. W Polsce stwierdza się kilkadziesiąt zachorowań rocznie. Częstość występowania tego nowotworu jest zbliżona w grupach kobiet i mężczyzn. Przebieg raka środkowej części ucha charakteryzuje się na ogół wzrostem miejscowym. Z racji umiejscowienia wcześnie dochodzi do zajęcia kości. Często występują przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, zaś przerzuty odległe należą do rzadkości.
Do objawów raka ucha środkowego należą zaburzenia słuchu, uczucie tętnienia lub szumu w uchu oraz częste krwawienia lub wycieki z ucha bezbarwnej, i czasem ropnej treści. O znacznym zaawansowaniu nowotworu mogą świadczyć nasilone dolegliwości bólowe i zawroty głowy oraz uszkodzenie nerwu twarzowego (opadanie kącika ust, utrata zamykania oka, mrugania, marszczenia czoła).
Najczęstszy typ nowotworu to rak płaskonabłonkowy, zwykle o pośrednim stopniu zróżnicowania. Inne nowotwory pochodzenia nabłonkowego należą do rzadkości. W obszarze ucha środkowego natomiast występują przyzwojaki.
Diagnostyka w przypadku nowotworu ucha środkowego opiera się na mikroskopowej ocenie materiału pobranego z wycinka chirurgicznego, zazwyczaj przez błonę bębenkową. Obejmuje również tomografię komputerową, która pokazuje stopień zaawansowania nowotworu. U chorych na bardzo zaawansowane nowotwory często wykonuje się dodatkowo tomografię rezonansu magnetycznego, która dostarcza informacje uzupełniające w stosunku do tomografii. Zawsze konieczne jest wykonanie rentgenogramów klatki piersiowej pomimo niskiego ryzyka przerzutów odległych.
Do standardowych metod leczenia w przypadku raka ucha środkowego należy chirurgia. U chorych na raki zaawansowane, konieczne są rozległe zabiegi operacyjne polegające na usunięciu części lub całości kości skroniowej (petrosektomia). W razie dość często występujących wątpliwości co do pewności, czy usunięto całkowicie nowotwór, istnieją wskazania do uzupełniającej radioterapii. Nie jest jednak zalecane profilaktyczne napromienianie okolicznych węzłów chłonnych lub ich usuwanie, jeśli w badaniu nie stwierdza się w nich przerzutów. Z racji zaawansowania w przypadkach niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego można rozważać wyłącznie napromienianie, jednak najczęściej z założeniem leczenia tylko objawów choroby. Nie ma natomiast informacji co do skuteczności chemioterapii, zarówno stosowanej w skojarzeniu z radioterapią, jak i samodzielnej u chorych przerzutami odległymi lub z nawrotami.
Rokowanie po przeprowadzeniu całkowitego usunięcia nowotworu chemioradioterapią jest raczej korzystne, a odsetek przeżyć wieloletnich przekracza 60%. U pozostałych chorych rokowanie jest złe.
Ucho wewnętrzne
Nowotwory ucha wewnętrznego i piramidy kości skroniowej to m.in.: guz woreczka endolimfatycznego, nerwiak nerwu przedsionkowo – słuchowego, czyli nerwu VIII i perlak wrodzony piramidy. Nerwiak i perlak należą do łagodnych nowotworów. Do objawów charakterystycznych, w przypadku tych zmian należą:
- odbiorcze upośledzenie słuchu,
- zaburzenia równowagi,
- podrażnienie i niedowład, a później porażenie nerwu twarzowego.
Podsumowując, objawy nowotworów ucha mogą być różne, w zależności od lokalizacji guza. Zawsze jednak podejrzenie zmian nowotworowych powinny budzić takie objawy jak: ból ucha bez znanej przyczyny, który nie reaguje na środki przeciwbólowe, przedłużające się objawy stanu zapalnego, krwisty wyciek z ucha. W przypadku takich dolegliwości należy bezzwłocznie zgłosić się do lekarza.
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera, Kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i Oddziału Laryngologii Onkologicznej, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi
Rak języka – epidemiologia, czynniki ryzyka, diagnozowanie, leczenie, rokowanie
PubliczneCentraOnkologii: Jak często występuje rak języka w skali świata i kraju?
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera: Rak języka stanowi 2% wszystkich przypadków raka w USA, 5% wszystkich raków w Europie i Australii, zaś aż 50% wszystkich raków w Azji, głównie w Indiach. Jest to trzeci co do częstości rak u mężczyzn i druga najczęstsza przyczyna zgonu we Francji. Rak języka w Polsce stanowi 35% wszystkich nowotworów jamy ustnej. Według Krajowego Rejestru Nowotworów z 2012 roku zapadalność wynosi 0,3-1,1/ 100 000 mieszkańców, zaś umieralność 0,2-1,4/ 100 0000 mieszkańców Polski. Rak języka trzykrotnie częściej pojawia się u mężczyzn niż u kobiet. Pod względem budowy histologicznej najczęściej występuje rak płaskonabłonkowy w około 95%, zaś inne, takie jak rak brodawkowy, gruczołowy lub limfoepitelialny występują znacznie rzadziej.
PubliczneCentraOnkologii: Jakie czynniki ryzyka zwiększają częstość występowania raka języka?
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera: Na pierwszym miejscu należy wymienić przewlekły alkoholizm oraz palenie tytoniu, szczególnie fajki, żucie tytoniu lub betelu. Ponadto nie bez znaczenia pozostaje starszy wiek, obszar geograficzny zamieszkania, obciążenia rodzinne chorobą nowotworową. Ważnymi czynnikami ryzyka pozostaje środowiskowa ekspozycja na policykliczne węglowodory, azbest lub opary spawalnicze. Niemałą rolę odgrywa rodzaj diety, szczególnie spożywanie pikantnych potraw, ale również niedobory żywieniowe (ryboflawiny, żelaza, witaminy A, witaminy C itp.). Ostatnio dużą rolę przypisuje się infekcjom wirusowym, głównie zakażeniu wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV z przewagą genotypów wysokiego ryzyka HPV16 i HPV18) oraz infekcjom grzybiczym. Mechaniczne urazy w wyniku ucisku źle dopasowanych protez zębowych lub o niewłaściwej konstrukcji aparatów ortodontycznych, urazy termiczne (oparzenia) lub chemiczne (płyny do płukania jamy ustnej) mogą również być rozważane jako czynniki predysponujące do raka języka. Niemałą rolę odgrywa zła higiena jamy ustnej i ubytki próchnicze zębów, sprzyjające stanom zapalnym tkanek języka i struktur jamy ustnej. Uważa się, że w patogenezie raków jamy ustnej mogą brać również czynniki genetyczne, spowodowane mutacjami genów TP53 oraz wielu innych.
PubliczneCentraOnkologii: Jakie są najczęstsze objawy raka języka?
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera: Rak języka może przebiegać bezobjawowo lub można zaobserwować asymetrię języka, obecność nadżerek lub owrzodzeń, które mogą być przez chorego lekceważone. W zaawansowanej postaci raka języka skargi chorego mogą dotyczyć uczucia przeszkody, pobolewania lub bólu podczas połykania, zaburzeń artykulacji w postaci niewyraźnej lub bełkotliwej mowy, trudności w połykaniu jako konsekwencja ograniczenia ruchomości języka. Ból niekiedy promieniuje do ucha, dając efekt bólu ucha (otalgia). W przypadku rozpadu guza poza brzydkim zapachem z ust (fetor ex ore) może mieć miejsce odpluwanie krwistej wydzieliny lub krwawienie z jamy ustnej. W związku z problemami połykania często uwarunkowanymi odczuciem bólu dochodzi do ubytku wagi ciała i wyniszczenia organizmu. W nierzadkich przypadkach pacjenci zgłaszają się do lekarza z guzem na szyi, czyli przerzutami do węzłów chłonnych szyi. Z uwagi na obecność receptorów smaku w obrębie języka mogą pojawiać się zaburzenia tego zmysłu czucia. Rak nasady języka rozpoznawany jest znacznie później z uwagi na trudniejszą dostępność i później pojawiające się objawy w postaci zaburzeń połykania, trudności w artykulacji zgłosek oraz bólu promieniującego wyraźnie do ucha. Uwidoczniony w laryngoskopii pośredniej lub bezpośredniej bywa w stadiach już znacznie zaawansowanych.
PubliczneCentraOnkologii: Jakie metody diagnostyczne obecnie są dostępne dla ujawnienia raka języka?
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera: Rak języka w przeważającej liczbie przypadków zajmuje boczny brzeg języka (blisko 90%) lub jego brzuszną powierzchnię, rzadziej lokalizacja dotyczy powierzchni grzbietowej, wierzchołka języka lub jego nasady. Z uwagi na dostępność języka w badaniu jamy ustnej można łatwo ujawnić zmiany patologiczne. Dokładne badanie wizualne i palpacyjne języka pozwala określić wielkość guza, jego konsystencję i zajęcie struktur obocznych (dno jamy ustnej, dziąsła, wyrostek zębodołowy żuchwy). Bardziej dokładnymi badaniami, oceniającymi rozległość raka języka i ewentualną lokalizację przerzutów raka będą badania obrazowe: zdjęcie radiologiczne, USG, badanie za pomocą tomografii komputerowej (TK), rezonansu magnetycznego (MRI) lub pozytonowej emisyjnej tomografii (PET). Badania obrazowe pozwalają na dokładną ocenę rozprzestrzeniania się raka języka, naciekania otaczających struktur, takich jak tkanki miękkie, naczynia, nerwy, tkanka kostna oraz obecności przerzutów. Badanie PET jest bardzo pomocne w ujawnianiu przerzutów odległych. Ostateczne rozpoznanie po zbadaniu wycinków pobranych z guza co do charakteru zmian, typu histopatologicznego raka i jego stopnia złośliwości stawia histopatolog, którego doświadczenie onkologiczne i możliwości stosowanych barwień preparatów histologicznych jest bardzo istotne.
PubliczneCentraOnkologii: Jakie są stosowane metody leczenia raka języka?
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera: Leczeniem z wyboru w mniej zaawansowanych rakach języka jest leczenie chirurgiczne
z zachowaniem marginesów onkologicznych bez tkanki nowotworowej oraz następowa radioterapia uzupełniająca. W ostatnich latach coraz częściej w nowotworach złośliwych języka i braku obrazowego potwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych wykonywana jest biopsja węzła wartowniczego dla oceny węzła pierwszego spływu chłonki. Jeżeli w węźle wartowniczym nie znaleziono mikroskopowych przerzutów nowotworu to można pominąć do tej pory standardową elektywną resekcję układu chłonnego szyi, czyli zachować pierwszy system obrony przed rozsiewem ogólnym nowotworu. W przypadkach zaawansowanych, gdy guz nowotworowy zniszczył większość języka, a szczególnie kiedy obejmuje nasadę języka lub nacieka okoliczne tkanki kostne wskazana jest operacja z rekonstrukcją języka i ewentualnie usuniętej części żuchwy. Radioterapia jako leczenie zasadnicze, radykalne przeciwwskazana jest u młodych osób, zaś stanowi metodę alternatywną do chirurgii u osób starszych z mało zaawansowanymi, powierzchownymi zmianami. Niemniej należy pamiętać o konsekwencjach leczenia energią promienistą w postaci suchości błon śluzowych jamy ustnej, zaburzeń połykania, zrostów lub nekrozy kości żuchwy. Wprowadzenie do technik operacyjnych chirurgii laserowej wpływa nie tylko na komfort pracy operatora (mniejsze krwawienie), ale poprzez zamykanie naczyń krwionośnych i limfatycznych wiązką światła laserowego, zmniejsza znacznie ryzyko powstawania przerzutów. Operacja laserowa sprzyja szybszemu gojeniu, mniejszemu obrzękowi tkanek języka i słabszemu bólowi pooperacyjnemu, a co za tym idzie krótszej hospitalizacji. W przypadkach rozległych resekcji języka rekonstrukcyjne zabiegi chirurgiczne języka w obecnej dobie dotyczą wolnych płatów skórno-powięziowych z wypreparowaną szypułą naczyniową (jedno naczynie tętnicze i dwa żylne) i mikrozespoleń naczyń i nerwów. W ostatnich latach zalecana jest uzupełniająca równocześnie chemioterapia i radioterapia. Uwarunkowane jest to synergizmem działania, dobrym efektem antyproliferacyjnym, radiouczuleniem, możliwością miejscowej kontroli i zwiększenia czasu przeżycia.
PubliczneCentraOnkologii: Na ile optymistyczne są prognozy wyleczenia raka języka?
Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera: Wyleczenie raka języka, podobnie jak i innych nowotworów złośliwych uwarunkowane jest lokalizacją, zaawansowaniem, stopniem złośliwości nowotworu i obecnością przerzutów regionalnych lub odległych. Im mniej zaawansowany rak języka, położony powierzchownie, w przedniej części języka, o mniejszym stopniu złośliwości, bez obecności przerzutów i szybko podjętym leczeniu tym rokowanie lepsze. Z własnych obserwacji wynika, że uzupełnienie leczenia chirurgicznego radioterapią (leczenie standardowe) lub chemioradioterapią we wczesno wykrytych rakach języka daje prawie 90% wyleczenie. Raki języka naciekające na głębokość mniejszą niż 2 mm warunkują przeżycia 5-letnie wolne od choroby w blisko 97% chorych, zaś naciekające głębiej (do 8 mm) już w 80% chorych. Gdy rak wnika w tkanki języka powyżej 8 mm to okres 5 lat przeżywa już tylko około 65% pacjentów. Niemniej w rokowaniu wiele zależy od zachowań prozdrowotnych w przebiegu pooperacyjnym. Brak dyscypliny pacjentów w unikaniu palenia tytoniu i spożywania alkoholu wysokoprocentowego często niweczy działania lekarzy onkologów. Kolejnym, istotnym czynnikiem jest okresowa kontrola po terapii onkologicznej w celu wychwycenia ewentualnej wznowy miejscowej lub pojawienia się zmian przerzutowych w węzłach chłonnych szyi. O wiele lepsze rokowanie wykazują raki HPV-zależne, co związane jest z większą wrażliwością na radioterapię i przypuszczalnie lepszą odpowiedzią immunologiczną typu odpowiedzi komórkowej, którą wzbudziła infekcja wirusowa. Raki języka z obecnością w swoim utkaniu DNA wirusa HPV mają mniejszą skłonność do szerzenia się drogą naczyń limfatycznych, stąd mniejszy odsetek przerzutów w układzie chłonnym szyi. Badania kontrolne z oceną ilościową w ślinie HPV-16 PCR jako biomarkera mogą być wykorzystane do wczesnego wykrywania wznowy. Natomiast obecność przerzutów w węzłach chłonnych zmniejsza przeżycie o 50%.
Zatem działania profilaktyczne zmierzające do wykształcenia prawidłowych zachowań prozdrowotnych z unikaniem czynników ryzyka, wykrycia wczesnych zmian patologicznych oraz szybko podjęcie właściwego leczenia onkologicznego stanowi o uleczalności choroby nowotworowej języka i o dobrym rokowaniu.
Podstawowe informacje o raku jamy ustnej
- Jak uzyskać pomoc?
- Jak pomóc?
- Kto pomaga?
Rak jamy ustnej jest złośliwym nowotworem, który występuje w obrębie warg (zazwyczaj dotyczy on dolnej wargi), ale także tylnej ściany gardła czy wewnętrznej części jamy ustnej. Może mieć także początek w śliniankach i migdałkach czy też nawet rozszerzyć się na całą jamę ustną obejmując nawet gardło czy nos. Jego rozwój odnotowuje się częściej u mężczyzn niż u kobiet, a najczęściej u osób po 40 roku życia.
Rak gardła i dna jamy ustnej charakteryzuje się dużą dynamiką rozwoju i złośliwością kliniczną. Wczesne przerzuty do układu chłonnego szyi, najczęściej obustronne, pogarszają rokowanie.
Dla pacjentów najistotniejszą informacją jest to, że szybko rozpoznany rak jamy ustnej jest w 80% wyleczalny, więc można z nim skutecznie walczyć. Również stany przedrakowe, w których po pewnym czasie mogą pojawić się komórki rakowe powinny być usuwane i leczone, szczególnie u osób palących lub zarażonych wirusem HPV 16 oraz 18.
Jest bardzo mało badań, które mogą pomóc w zauważeniu pierwszych objawów tej choroby, zmiany na błonach śluzowych, które prowadzą do powstania raka są niecharakterystyczne, często niebolesne, bardzo mało osób zwraca na nie uwagę. Leczenie obecnych w jamie ustnej stanów przednowotworowych (leukoplakia, erytroplakia, liszaj) bagatelizuje się. Niewiele osób poważnie traktuje zalecenia lekarzy, a to błąd ponieważ w ok. 10% przypadków leukoplakia ulega przekształceniu w raka.
Ranki powstałe podczas przygryzania wewnętrznej strony warg i policzków, nawracające stany zapalne powstałe na skutek zaniedbania w leczeniu stomatologicznym, zła higiena, zakażenia grzybicze, jeśli się nie goją musimy zbadać u lekarza stomatologa. Standardowe badanie głowy i szyi powinno być wykonywane przez lekarza stomatologa u każdego pacjenta raz do roku, u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka 2 razy w roku albo w przypadku, gdy coś budzi zaniepokojenie. Podstawowe badanie powinno być dotykowe i wizualne. W trakcie badania wizualnego lekarz dentysta powinien dokładnie obejrzeć całą jamę ustną, język, podniebienie, wewnętrzne części policzków, gardło i migdały, sprawdzając czy nie ma tam białych i czerwonych plam oraz miejsc zaognionych, zgrubień, nieregularności. W trakcie badania dotykowego lekarz dentysta powinien wyszukać różnego rodzaju zgrubienia oraz sprawdzić czy węzły chłonne nie są powiększone. Znacznie wcześniejsze wykrycie podejrzanych zmian ułatwiają testy ViziLite Plus, które wspomagają tradycyjne badanie wizualno-dotykowe. Badanie takie trwa ok. 10 minut i można je wykonać w większości gabinetów stomatologicznych. Dzięki niemu znajduje się wszystkie, nawet niewidoczne gołym okiem, stany przedrakowe i raki nawet niezaawansowane.
Osoby, które nie podejrzewają niczego groźnego także powinny się badać w kierunku obecności raka jamy ustnej przynajmniej raz do roku. Dokładnie na tej samej zasadzie jak regularne wykonywanie cytologii czy mammografii u kobiet.
Ponad 90% przypadków nowotworu w jamie ustnej to rak płaskonabłonkowy (oral squamous cell carcinoma – OSCC). OSCC stanowi także znaczny odsetek wszystkich nowotworów głowy i szyi. Raki jamy ustnej w zależności od lokalizacji są podzielone wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób:
– rak wargi,
– rak języka,
– rak dziąsła,
– nietypowe lokalizacje w jamie ustnej,
Inne nowotwory złośliwe jamy ustnej to:
– inne nowotwory złośliwe nabłonka:
• rosnące z powierzchni (np. czerniak),
• gruczołowe (np. gruczołów ślinowych),
• umiejscowione śródkostnie (np. wyrastające z torbieli),
– nowotwory wtórne:
• w węźle chłonnym (np. przerzut z jamy ustnej),
• w kości (np. przerzut z raka płuc lub piersi),
– mięśniaki:
• w mięśniu (np. mięsak poprzecznie prążkowany),
• w kości (np. kostniakomięsak),
• z naczyń krwionośnych (np. mięsak Kaposiego),
– nowotwory limforetikularne.
Rak płaskonabłonkowy (OSCC)
OSCC jest jednym z najczęstszych raków. Liczbę wykrywanych na świecie raków jamy ustnej i gardła ocenia się na 300 000 przypadków w skali roku, co daje 4% ogólnej liczby raków.
OSCC najczęściej występuje u osób starszych, ale wzrasta liczba raków zewnątrzustnych, zwłaszcza u młodych osób dorosłych. Ogromnym obciążeniem jest zagrożenie zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego HPV 16 lub 18, w tej grupie znajdują się osoby, uprawiające seks oralny, które miały powyżej 6-ciu partnerów w życiu.
OSCC występuje głównie u mężczyzn, ale różnica zachorowalności między płciami stopniowo się zmniejsza.
Stany potencjalnie złośliwiejące (przedrakowe), które mogą rozwinąć się w OSCC, to przede wszystkim:
– erytroplazja (erytroplakia): zmiana najczęściej przekształcająca się w ciężką dysplazję lub raka,
– leukoplakia:
• przerostowa brodawkowata,
• podjęzykowa,
• grzybicza,
• kiłowa,
Potencjalne złośliwiejące (przedrakowe) schorzenia to:
– świetlne zapalenie kątów ust,
– liszaj płaski; są również przypadki dysplazji o lichenoidalnym wyglądzie (dysplazja lichenoidalna),
– postać tarczkowa tocznia rumieniowatego,
– włóknienie podśluzówkowe,
– atypia u pacjentów z obniżoną odpornością,
– dyskeratoza wrodzona,
– zespół Patersona-Kelly’ego (dysphagia sideropenica, zespół Plummera-Vinsona),
Jednym z głównych objawów poprzedzających pojawienie się stanu rakowego jest dysplazja nabłonka, termin histologicznie oznaczający połączenie zaburzenia dojrzewania i proliferacji komórek. Dysplazje różnią się pod względem ciężkości, i to cięższe, czyli bardziej zaawansowane stadia mają wysoki potencjał zezłośliwienia. Niemniej jednak nie zawsze dysplazja wskazuje na potencjał zezłośliwienia. Może się ona także pojawić w regenerującej się tkance i w niektórych:
– nadżerkach,
– infekcjach wirusowych,
– zakażeniach grzybiczych,
– ziarniniakach,
Czynniki ryzyka do raka płaskonabłonkowego:
Rak jamy ustnej kojarzy się najczęściej z zaniedbanym, wyniszczonym przez alkohol i tytoń pacjentem. Nic bardziej mylnego. Od kilkudziesięciu lat wzrasta liczba chorych, którzy nie należą do tej grupy. Jeden nowotwór na cztery wykryte dotyczy pacjenta dosyć młodego nie palącego i nie pijącego alkoholu a ilość tych chorych szybko rośnie.
Ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej jest 7-dmio krotnie wyższe u osób palących papierosy i 6-cio krotnie u osób nadużywających alkohol. Jeśli osoba paląca zrezygnuje z tego nałogu, to ryzyko zachorowania na raka zmniejsza się z czasem. Należy podkreślić bardzo wyraźnie, że co dugi chory umiera w ciągu 5-ciu lat od rozpoznania. Ryzyko wystąpienia nowotworu wzrasta wraz z ilością wypalanych dziennie papierosów.
W krajach rozwiniętych OSCC stwierdza się zwłaszcza w następujących grupach:
– palacze tytoniu,
– osoby pijące alkohol,
– grupy o niższym statusie społecznym,
– mniejszości etniczne,
– młodych ludzi uprawiających sex oralny z więcej niż 6 partnerami
Skłonność do OSCC jest związana przede wszystkim z czynnikami ryzyka, takimi jak tytoń (zarówno w formie papierosów, jak i do żucia) i alkohol. Jednakże również czynniki dietetyczne mogą odgrywać rolę, podobnie jak predyspozycje genetyczne, bowiem nie wszyscy palacze/alkoholicy zapadają na raka ani nie wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową mają takie nałogi.
Inne podejrzane czynniki to zaburzona przez mutageny zdolność metabolizowania karcynogenów i/lub naprawy DNA. Indywidualna podatność na raka może być związana z konkretnym genotypem, skutkującym zwiększoną ekspozycją na karcynogen w wyniku zaburzeń metabolizmu – jego lub prokarcynogenu. Lista znanych karcynogenów jest długa, ale najważniejsze to aminy aromatyczne (arylaminy i aminy heterocykliczne). Przypuszczalnie karcynogeny mogą mieć pochodzenie ezogenne, z pełnym potencjałem karcynogennym (np. tytoń i nitrozaminy w nim zawarte) lub jako prokarcynogeny – wtedy pojawienie się karcynogenów jest wynikiem ich metabolizmu (np. aldehyd octowy, produkowany z etanolu przez dehydrogenazę, jest karcynogenny).
Tytoń
Dym tytoniowy to złożona mieszkanka co najmniej 50 związków, włączając wielocykliczne węglowodory nienasycone (benzopiren), nitrozaminy, aldehydy i aminy aromatyczne.
– Nałóg palenia powoduje 5 razy częstsze występowanie OSCC niż u osób niepalących. Dokładny wpływ palenia papierosów na zachorowalność jest (co zaskakujące) nieznany. Niemałe znaczenie ma fakt, że wielu palaczy jednocześnie nadużywa alkoholu i jest narażonych na jeszcze inne czynniki sprzyjające powstawaniu raka. Niemniej jednak badania na grupach społecznych powstrzymujących się od palenia potwierdziły rzadsze występowanie OSCC w tych grupach.
– Palenie cygar może predysponować do OSCC; niektóre badania wykazały związek tego nawyku z leukoplakią dna jamy ustnej u palących kobiet.
– Palenie fajki może być powiązane z nikotynowym zapaleniem jamy ustnej, łagodnym stanem niezłośliwiejącym, ale wykazano też w niektórych krajach, że nawyk ten może predysponować również do OSCC.
– Żucie tytoniu wydaje się predysponować do OSCC, zwłaszcza gdy rozpoczynane jest w młodym wieku, praktykowane często i przez długi czas.
– Tabaka umieszczana w zagłębiu błony śluzowej policzka, predysponuje do raka dziąseł i wyrostka zębodołowego w pobliżu miejsca, gdzie styka się ze śluzówką.
Alkohol
Badania wykazały związek między spożywaniem alkoholu a OSCC. Produkty alkoholowe mogą zawierać karcynogeny i prokarcynogeny, wliczając:
– etanol; metabolizowany jest przez dehydrogenazę i cytochrom p450 do aldehydu octowego, który może być karcynogenny,
– nitrozaminy,
– pochodne uretanu (zanieczyszczenia),
Wiele napojów alkoholowych zawiera także pochodne fermentacji (kongenery), a małe wytwórnie alkoholu zdarza się, że dodają składniki potencjalnie karcynogenne bardziej wpływające na rozwój raka niż czysty alkohol (etanol).
Inne czynniki ryzyka
– Drobnoustroje, takiej jak Candida i wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) zostały wykryte w potencjalnie złośliwiejących wykwitach i w niektórych przypadkach OSCC, gdzie mogły pełnić funkcję sprawczą. Na rolę HPV wskazuje się przede wszystkim w raku migdałka. Szczególną uwagę zwraca się na HPV-16.
– Groźne jest też przewlekłe drażnienie błon śluzowych niedopasowanymi, szorstkimi protezami, obecność ostrych krawędzi wypełnień. Protezy tzw. plastikowe z akrylu powinny być co 5 lat wymieniane na nowe. Więcej raków jamy ustnej jest u osób, które zaniedbują higienę jamy ustnej i protez.
– Ekspozycja na intensywne światło słoneczne może predysponować do raka wargi. Wskazują na to następujące fakty:
• Rak wargi pojawia się zwłaszcza na bardziej odsłoniętej wardze dolnej niż górnej,
• Rak wargi zdarza się częściej u osób pracujących na wolnej przestrzeni niż u osób pracujących w zamkniętych pomieszczeniach i miastach,
• W rejonach o dużym nasłonecznieniu rak wargi zdarza się częściej u osób z jaśniejszą karnacją (podobnie jak rak skóry i czerniak),
• Defekty immunologiczne mogą predysponować do OSCC, zwłaszcza do raka wargi. Częściej zdarzają się one u osób, którym przeszczepiono nerkę,
• Dieta bogata w świeże owoce i warzywa oraz w witaminę A może pełnić funkcję ochronną w profilaktyce raka jamy ustnej i stanów przedrakowych,
Podsumowanie
Do rozwoju raka płaskonabłonkowego mogą predysponować:
– palenie i żucie tytoniu,
– napoje alkoholowe,
– dieta uboga w świeże owoce i warzywa,
– zła higiena jamy ustnej i protez,
– w przypadku raka wargi – ekspozycja na światło słoneczne,
Cechy kliniczne:
OSCC może manifestować się klinicznie jako:
– ziarninowate owrzodzenie z poszczerbionymi lub uniesionymi egzofitycznie brzegami,
– czerwony wykwit,
– biały wykwit,
– wykwit czerwono-biały,
– guzek, czasem z nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi,
– guzek/owrzodzenie, które jest nacieczone (wyraźna infiltracja pod błoną śluzową),
– niegojący się zębodół po ekstrakcji,
– wykwit zrośnięty z głębszymi tkankami albo z pokrywającą skórą lub błoną śluzową,
– powiększenie węzła chłonnego (lub kilku), zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu stwardnienie i przyrośnięcie do podłoża. Powiększenie węzłów u pacjentów z rakiem jamy ustnej może być spowodowane infekcją, reaktywnym rozrostem wtórnym w stosunku do guza lub chorobą przerzutową. Zdarza się, że „pozytywny” węzeł chłonny zostanie wykryty przy niestwierdzeniu guza pierwotnego.
– Wszystkie owrzodzenia i rany pojawiające się w jamie ustnej powinny się zagoić w ciągu dwóch tygodni, jeśli zmiana nie zniknie w takim czasie, to powinniśmy zgłosić się na badanie do stomatologa zajmującego sie chorobami błon śluzowych czyli parodontologa.
– powtórna lokalizacja guza pierwotnego w przewodzie oddechowym i pokarmowym po 3 latach jest obserwowana u 25% pacjentów z OSCC, a u 40% spośród tych, którzy nie zaprzestali palenia papierosów,
– najczęstszym rakiem jamy ustnej jest rak wargi dolnej; innym częstym miejscem występowania schorzenia jest okolica tylna i boczna jamy ustnej oraz nasada języka.
Cechy kliniczne raka wargi
– W krajach rozwiniętych niemal 30% raków jamy ustnej dotyczy wargi dolnej: do pewnego stopnia rak wargi może być rozważany jako inna jednostka kliniczna niż rak wewnątrz jamy ustnej,
– Rak wargi dotyczy głównie wargi dolnej i ma znacznie lepsze rokowania niż rak wewnątrz jamy ustnej.
Cechy kliniczne raka jamy ustnej właściwej:
– Około 25% OSCC w krajach rozwiniętych dotyczy języka.
-OSCC w jamie ustnej właściwej dotyczy bocznej jej powierzchni i/lub dna jamy ustnej, ale bardzo inwazyjny charakter tych guzów utrudnia dokładne określenie miejsca pochodzenia. Większość zmian pojawia się jednak w dolnej części jamy ustnej, co rodzi pytanie o przyczyny predyspozycji tej okolicy do rozwoju guza. Być może jest to koncentracja karcynogenów w ślinie w tej tak zwanej „trumnie” lub „rynnie ślinowej”.
– Większość guzów umiejscowionych wewnątrz ustnie w chwili wykrycia ma średnicę powyżej 2 cm.
– Rak w przedniej części jamy ustnej jest wykrywalny wcześniej niż w tylnej jej części.
Rozpoznanie
– Podejrzenie powinna budzić:
• pojedyncza zmiana (lub rana łatwo krwawiąca) w obrębie warg, języka, dziąseł lub na wewnętrznej stronie policzków utrzymująca się dłużej niż 3 tygodnie (biopsja jest bezwzględnie wskazana),
• zgrubienie w obrębie policzków, warg lub na wyrostku zębodołowym,
• zmianę czucia w obrębie jamy ustnej (np. przykre drętwienie, uczucie mrowienia, silnego gorąca lub zimna),
• pojedyncze owrzodzenia,
• guzki,
• białe lub czerwone plamy na dziąsłach, języku lub błonie śluzowej, zwłaszcza jeżeli trwają ponad 3 tygodnie, mogą być objawami zezłośliwienia,
• trudności przy przeżuwaniu lub połykaniu pokarmów,
• uczucie dławienia, przeszkody w gardle bez znanej przyczyny,
• bolesność lub niewyjaśniony ból w obrębie jamy ustnej,
• dziwne bóle ucha,
• obrzęk żuchwy lub szczęki powodujący złe dopasowanie noszonej wcześniej protezy,
• zmianę barwy głosu, chrypkę utrzymującą się ponad 6 tygodni,
• niebolesne, często powiększające się węzły chłonne szyi,
• bóle języka,
• szczękościsk,
• nieprzyjemny zapach z ust,
– Należy badać cały obszar błony śluzowej, gdyż może występować jej rozlana dysplazja (zmiana płaszczyznowa) lub druga zmiana nowotworowa. Konieczne jest także badanie szyjnych węzłów chłonnych. Widoczne guzy powinny być obejrzane i zbadane palpacyjnie w celu określenia rozległości. Przy zmianach dotyczących tylnej części języka pomocne dla rozpoznania jest wykonanie znieczulenia ogólnego.
– OSCC może być klasyfikowany w systemie TNM (Tumor, Node, Metastases – odpowiednio: guz, węzeł chłonny i przerzuty) stworzonym przez Międzynarodowe Towarzystwo Walki z Rakiem, zależnie od rozmiaru guza, przerzutów do węzłów okolicznych i przerzutów odległych. Klasyfikacja ta dobrze odzwierciedla szanse pacjenta na przeżycie, tzn. im we wcześniejszym stadium jest guz, tym lepsze rokowanie i mniej skomplikowane leczenie.
Rak nosogardzieli
Rak nosogardzieli (nasopharyngeal carcinoma – NPC) nie jest często spotykanym guzem w Europie lub Stanach Zjednoczonych.
– NPC często występuje u Chińczyków, mieszkańców Afryki Północnej i Eskimosów,
– Niemal na pewno NPC powodowany jest przez wirus Epsteina-Barr i inne czynniki (genetyczne i środowiskowe), prawdopodobnie nitrozaminy z wędzonych ryb,
– Guz zwykle umiejscawia się wysoko w nosogardzieli, a ponieważ rzadko zatyka gardło i jest trudno dostępny dla badania, często ujawnia się późno i rokowanie jest niepomyślne,
– Guz na ogół ujawnia się w jeden z poniższych sposobów lub poprzez ich kombinację:
• Powoduje jednostronną utratę słuchu po tej samej stronie poprzez naciekanie i obliterowanie trąbki Eustachiusza. Efektem jest ból, parestezje lub ipsilateralna utrata czucia na twarzy – przez naciek gałęzi żuchwowej nerwu trójdzielnego (zespół Trottera).
• Powoduje powiększenie szyjnych węzłów chłonnych spowodowane przerzutami. NPC jest częstą przyczyną złośliwienia szyjnych węzłów chłonnych, jeśli nie można stwierdzić obecności guza pierwotnego, i wymagane są wówczas: biopsja węzła oraz dokładne badanie ucha, nosa i gardła, a także biopsja zachyłków Rosenmullera.
Źródło: http://www.zusmiechem.org.pl/
http://www.oralcancer.org
http://www.rakjamyustnej.edu.pl
Gabinety – mapa
Gabinety które robią badanie przesiewowe w kierunku zmian patalogicznych na błonie śluzowej.
http://www.zusmiechem.org.pl/199,gabinety-mapa
Gardło zbudowane jest z trzech sąsiadujących ze sobą obszarów anatomicznych: części nosowej, ustnej i krtaniowej. Każde z tych segmentów ma odmienne cechy anatomiczne i funkcje fizjologiczne. Najczęściej spotykanym nowotworem tej okolicy jest rak płaskonabłonkowy, często też rozpoznaje się chłoniaki.
Etiologia:
– W 80% przypadków raka gardła środkowego i jamy ustnej istotnym czynnikiem ryzyka jest tytoń i alkohol.
– Wśród osób nie nadużywających alkoholu głównym czynnikiem ryzyka jest tytoń, wśród niepalących alkohol, który uwrażliwia błonę śluzową na karcynogeny.
– Infekcje wirusowe (wirus Epsteina – Barr – EBV oraz wirusem brodawczaka ludzkiego HPV są również związane z etiologią tych nowotworów.
– Na ryzyko rozwoju raka gardła i jamy ustnej u mężczyzn ma wpływ wczesny wiek inicjacji seksualnej, liczba partnerów seksualnych, choroby przenoszone drogą płciową w wywiadzie, zwyczaje seksualne (seks oralny). U kobiet znaczącą rolę odgrywa przede wszystkim liczba partnerów seksualnych.
– Czynniki etiologiczne zależne są od szerokości geograficznej i tym samym w różny sposób wpływają na występowanie raka gardła.
Objawy:
– bóle gardła,
– uczucie ciała obcego tej okolicy
– ból ucha po stronie guza (otalgia – ból przeniesiony za pośrednictwem nerwu błędnego.) – jednostronny niedosłuch przewodzeniowy, uczucie pełności w uchu,
– jednostronna niedrożność nosa,
– zaburzenia połykania i artykulacji, zachłystywanie się,
– cuchnienie z ust, pokrwawianie,
– chrypka,
– utrata masy ciała,
– guz szyi, powiększone węzły chłonne szyjne obustronnie lub jednostronnie,
– asymetria wielkości migdałków podniebiennych,
– osłabienie ruchomości łuków podniebiennych,
– wzmożenie spoistości migdałka,
– owrzodzenie na powierzchni migdałka.
Diagnostyka
Najistotniejszą rolę we wczesnym rozpoznaniu zmian odgrywa dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. Gardło środkowe i jama ustna jest okolicą dostępną w rutynowym badaniu wykonywanym przez lekarza medycyny rodzinnej i stomatologa. Rola tych lekarzy we wczesnym rozpoznawaniu patologii okolicy jamy ustnej i gardła środkowego jest niezwykle istotna.
Rutynowe badanie laryngologiczne oraz badanie endoskopowe umożliwia dokładną ocenę wszystkich struktur gardła.
Mikrolaryngoskopia z ewentualną ezofagoskopią pozwala na określenie zaawansowania nowotworów gardła dolnego i ocenę rozległości i naciekania przełyku.
USG szyi umożliwia ocenę przerzutów do układu chłonnego szyi.
Tomografia komputerowa szyi i twarzoczaszki z kontrastem jest wykonywana w każdym przypadku podejrzenia zmiany złośliwej gardła.
Rezonans magnetyczny uzupełnia badanie TK w wybranych przypadkach np. ocena naciekania przestrzeni przedkręgosłupowej.
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wykonuje się w celu wykluczenia przerzutów do płuc.
Z czym najczęściej różnicujemy?
- Przewlekłe stany zapalne gardła
- Angina Plauta – Vincenta
- Zapalenia swoiste gardła
- Ciało obce zalegające w obrębie gardła
- Zmiany jednostronne mogące sugerować znaczny przerost błony śluzowej gardła.
Leczenie
Leczenie raka gardła wg zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nowotworów Głowy i Szyi jest następujące:
– nowotwory złośliwe zlokalizowane w części nosowej gardła – leczenie z wyboru radiochemioterapia, leczenie chirurgiczne zarezerwowane jest dla wznów – chirurgia ratująca.
Raki jamy ustnej i gardła środkowego w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego leczymy chirurgicznie z następową radioterapią lub radiochemioterapią.
Leczenie gardła dolnego we wczesnym stopniu zaawansowania narządowego T1 można skutecznie leczyć przy użyciu lasera lub drogą chirurgii robotowej. Zaawansowane nowotwory tej okolicy anatomicznej są leczone radiochemioterapią.
Kiedy lekarz rodzinny powinien odesłać do innych specjalistów?
- Każde owrzodzenie lub inna patologia błony śluzowej trwająca dłużej niż 3 tyg.
- Zaburzenia połykania.
- Guz szyi (szczególnie pilne, jeżeli krótki wywiad).
- Asymetria w wielkości migdałków podniebiennych.
Rokowanie
Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego, w którym zgłosił się pacjentem do leczenia onkologicznego. W stadium T1-T2 wyniki leczeni asa dobre – 70-90% 5-letnich przeżyć. W stadium T3-T4 przeżycie 5-letnie wynosi poniżej 50%.
Profilaktyka
Najważniejszym działaniem profilaktycznymi w raku ustnej i krtaniowej części gardła jest zaprzestanie palenia i unikanie nadużywania alkoholu.
Autorzy: Prof. dr hab. med. Wojciech Golusiński z zespołem, Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk, Dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu.
PubliczneCentraOnkologii: Co to jest rak krtani i w jaki sposób się objawia?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Rak krtani jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy w obrębie głowy i szyi. Ponad 95% przypadków stanowi rak płaskonabłonkowy. Rak krtani może rozwinąć się w każdej jej części, najczęściej jest to nagłośnia, rzadziej głośnia i podgłośnia. Rozwój nowotworu poprzedza zwykle stan przedrakowy, który objawia się występowaniem brodawczaków, białych plam na śluzówkach zwanych leukoplakią lub pachydermią czyli zgrubieniem i rogowaceniem nabłonka. Rozwijający się nowotwór nacieka okoliczne tkanki niszcząc je. Z czasem dochodzi do zamknięcia światła krtani, a to stopniowo prowadzi do upośledzenia oddychania i nasilającej się duszności. Komórki rakowe mogą wędrować z limfą i krwią do regionalnych węzłów chłonnych i odległych narządów – dając przerzuty. Objawami, które mogą świadczyć o rozwijającym się raku krtani są: przewlekła chrypka – utrzymująca się ponad 2-3tygodnie, zmiana barwy głosu, ból gardła przy połykaniu promieniujący do ucha, uczucie ciała obcego w gardle i utrudnione przełykanie, kaszel, duszność, a także guz szyi i powiększone węzły chłonne szyi, które mogą wskazywać na zmiany.
PubliczneCentraOnkologii: Jest są główne czynniki ryzyka powstania tego nowotworu?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Głównymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi raka krtani jest palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu. Czynniki te generują również wysokie ryzyko zachorowania na drugi nowotwór niezależny układu oddechowego (najczęściej rak płuca) u osób z rozpoznanym już nowotworem krtani.
Aktualnie obserwuje się rosnący odsetek nowotworów głowy i szyi – w tym krtani o etiopatogenezie wirusowej. Wiąże się to ze zmianami zachowań seksualnych w społeczeństwie. Wirusem odpowiedzialnym za powstawanie brodawczaków krtani, z których to rozwija się rak – jest wirus HPV. W rozwoju raka krtani udział mają również: przewlekłe zapalenie krtani, przewlekła ekspozycja na metale ciężkie (chrom, nikiel, uran) oraz azbest, niedobór witaminy A, oparzenia lub urazy mechaniczne krtani, a także praca głosem.
PubliczneCentraOnkologii: Co należy zrobić, aby wykryć raka krtani czyli jak wygląda diagnostyka?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Diagnostykę raka krtani rozpoczynamy od badania laryngologicznego, na które składa się badanie palpacyjne szyi – czyli ocena węzłów chłonnych i ruchomości krtani oraz badanie endoskopowe-laryngoskopia. Badanie to pozwala na ocenę guza, nacieku okolicznych tkanek, unieruchomienia fałdów głosowych i pobranie wycinków do badania histopatologicznego, które jest podstawą do rozpoznania nowotworu złośliwego. Aby ocenić rozległość procesu nowotworowego, wykonuje się badanie radiologiczne klatki piersiowej w 2 projekcjach oraz w zależności od wskazań – tomografię komputerową szyi.
PubliczneCentraOnkologii: Jak przebiega leczenie w przypadku tego nowotworu?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Leczenie raka krtani zależy od stopnia zaawansowania choroby oraz od preferencji pacjenta, co do wyboru metody leczenia. W przypadku mniej zaawansowanych nowotworów krtani, przeprowadza się mikrochirurgiczne usunięcie zmian na strunie głosowej lub chordektomię, czyli usunięcie zajętej struny. Równie skuteczną i nieinwazyjną metodą leczenia raka krtani we wczesnych stadiach zaawansowania jest radioterapia. Kiedy mamy do czynienia z większymi zmianami, wykonuje się laryngektomię częściową lub całkowitą, która najczęściej połączona jest z usunięciem węzłów chłonnych szyjnych.
Laryngektomia jest zabiegiem polegającym na częściowym bądź całkowitym usunięciu krtani. W przypadku przeprowadzenia laryngektomii częściowej pacjent zachowuje głos i zdolność prawidłowego oddychania, natomiast w przypadku całkowitej laryngektomii pacjent traci głos i konieczne jest wykonanie tracheostomii, czyli wyprowadzenie ujścia tchawicy na przednią część szyi przy pomocy tzw. rurki tracheostomijnej.
Istnieje również możliwość radykalnego leczenia zmian o większym zaawansowaniu z oszczędzeniem krtani – wówczas przeprowadza się radykalną radiochemioterapię.
W rozsianych przypadkach raka krtani stosuje się również radio- i chemioterapię paliatywną.
PubliczneCentraOnkologii: Kto najczęściej choruje na raka krtani?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Przeważnie rozpoznawany jest on u osób po 50. roku życia. Rak krtani występuje 7 razy częściej u mężczyzn, choć w ostatnich latach proporcje te zmieniają się na niekorzyść kobiet.
Spowodowane jest to faktem, iż panie coraz częściej palą papierosy.
Nowotwory zależne od zakażenia HPV występują u ludzi młodszych, są mniej zróżnicowane i charakteryzuje je mniejsza dynamika rozwoju oraz większa wrażliwość na radioterapię.
PubliczneCentraOnkologii: Jakie są statystyki wyleczalności raka krtani?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: W porównaniu z pozostałymi nowotworami głowy i szyi, rokowanie w raku krtani jest stosunkowo dobre. Według KRN, u chorych we wczesnym stadium zaawansowania bez przerzutów w węzłach chłonnych, odsetki wieloletnich wyleczeń wahają się od 80 do 95%.
U chorych z bardziej zaawansowanym rakiem krtani, wieloletnie przeżycia wynoszą od 50 do 70%, a w wielu z tych przypadków zachowana jest czynność narządu. W przypadku nawrotów miejscowych raka krtani odsetki wieloletniego przeżycia po ratującej chirurgii sięgają 40-50%.
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk, Dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu.
PubliczneCentraOnkologii: Jakie są przyczyny powstania nowotworu ślinianki?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Przyczyny powstawania nowotworów ślinianki nie są do końca poznane. Wiemy, iż ryzyko to wzrasta z wiekiem, oraz że część z tych nowotworów powstaje z guza mieszanego, który jest częstą zmianą łagodną w obrębie ślinianek. Ponadto na jego rozwój ma wpływ przebyta radioterapia głowy i szyi oraz narażenie na niektóre związki chemiczne jak np. nikiel, infekcja HIV, wirus Ebstein Barr, czy palenie papierosów.
PubliczneCentraOnkologii: Co należy do objawów raka ślinianki?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Nowotwory złośliwe ślinianek, będące w niskim stopniu zaawansowania, mogą przebiegać bezobjawowo. Objawy raka ślinianki są niecharakterystyczne i zależą przede wszystkim od lokalizacji zmiany. Nowotwory złośliwe w obrębie małych gruczołów ślinowych mają postać niewielkich guzków w rzucie ślinianek, czyli w okolicy: ucha, szczęki, żuchwy, ust lub w jamie ustnej. Towarzyszyć im może sączenie się płynu z przewodu słuchowego zewnętrznego, bądź trudności z otwieraniem ust. W przypadku dużych gruczołów ślinowych jak np. ślinianki podżuchwowe czy przyuszne naszą uwagę powinno zwrócić ich wolno rosnące guzowate powiększanie. W bardziej zaawansowanych przypadkach objawy wynikają z ucisku guza na sąsiednie narządy. Najbardziej charakterystyczne objawy obserwujemy w przypadku guzów ślinianki przyusznej, które rosnąc powodują porażenie nerwu twarzowego. Wynika to z lokalizacji splotu nerwu wewnątrz gruczołu. Objawami porażenia tego nerwu są: niemożność zaciśnięcia powiek, co prowadzi do wysychania rogówki i stanów zapalnych w jej obrębie, niemożność marszczenia czoła, zanik fałdu nosowo-wargowego, opadanie kącika ust i trudności w połykaniu. Objawy raka ślinianki mogą wynikać również z obecności przerzutów do lokalnych węzłów chłonnych.
PubliczneCentraOnkologii: Jakie są rodzaje nowotworu ślinianek?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Pod względem budowy histologicznej rozróżniamy ponad 20 podtypów nowotworów złośliwych gruczołów ślinowych. Dominuje rak gruczołowy. Rozróżniamy też raki o wysokim i niskim stopniu złośliwości. Guzy o niskim stopniu złośliwości rosną wolno i rzadko dają przerzuty. Wysoki stopień złośliwości cechuje szybki wzrost miejscowy i większa skłonność do rozsiewu. Przerzuty do węzłów chłonnych występują najczęściej w raku płaskonabłonkowym i niezróżnicowanym. Przerzuty odległe lokalizują się głównie w płucach i pojawiają się u 10–20% chorych. Wszystkie raki o wysokiej złośliwości cechuje duże ryzyko nawrotu, nawet po radykalnym leczeniu. Przykładem jest rak gruczołowo-torbielowaty, który szerzy się wzdłuż nerwów, a jego ogniska mogą występować w znacznej odległości od guza pierwotnego.
PubliczneCentraOnkologii: Na czym polega diagnostyka w przypadku tego nowotworu?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Pierwszym etapem diagnostyki jest oczywiście badanie fizykalne – w tym wypadku badanie palpacyjne gruczołów ślinowych i okolicznych węzłów chłonnych. W drugiej kolejności należy przeprowadzić USG szyi z oceną powyższych struktur. W przypadkach lokalizacji guza niedostępnej dla badania USG lub wysokiego stopnia zaawansowania nowotworu, należy wykonać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny z oceną sąsiadujących struktur. Rutynowo wykonuje się też RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach w celu wykluczenia przerzutów do płuc. Rozpoznanie nowotworu złośliwego gruczołów ślinowych możemy postawić tylko i wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego. W pierwszej kolejności należy pobrać materiał do badania cytologicznego na drodze biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Polega ona na nakłuciu guza igłą i pobraniu komórek do badania. Ostateczne ustalenie typu nowotworu i marginesów resekcji następuje w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego.
PubliczneCentraOnkologii: Jak wygląda leczenie nowotworu ślinianki?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Leczenie nowotworów złośliwych gruczołów ślinowych niezależnie od lokalizacji polega na doszczętnym wycięciu guza i ewentualnie układu chłonnego szyi. W przypadku raka o niskim stopniu złośliwości zabieg operacyjny jest postępowaniem wystarczającym, jeżeli resekcja była radykalna. Natomiast w guzach o wysokim stopniu złośliwości, konieczna jest uzupełniająca radioterapia.
PubliczneCentraOnkologii: Czy można zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia raka ślinianki?
Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk: Czynniki warunkujące wystąpienie nowotworów złośliwych ślinianki nie są do końca poznane, a co się z tym wiąże nie ma jasnych wytycznych dotyczących profilaktyki pierwotnej. Z pewnością zasadne jest jednak zaprzestanie palenia papierosów. Nie istnieją również zorganizowane programy wczesnej diagnostyki nowotworów złośliwych ślinianki tzw. profilaktyka wtórna. Pamiętajmy jednak, że wczesne rozpoznanie i włączenie odpowiedniego leczenia jest szczególnie ważne. Dlatego, jeżeli zaobserwujemy powiększenie ślinianki, guzki w jej obrębie, czy też inne niepokojące objawy, należy niezwłocznie zgłosić się z tym do lekarza.
Nowotwory złośliwe jamy nosowej oraz zatok przynosowych stanowią 3% nowotworów regionu głowy i szyi i 0,5% wszystkich nowotworów złośliwych. Najczęstszym nowotworem w tej lokalizacji jest rak płaskonabłonkowy, zwykle o średnim lub wysokim stopniu zróżnicowania.
Etiologia:
- Podobnie jak w przypadku innych nowotworów układu oddechowego palenie tytoniu predysponuje do rozwoju raka płaskonabłonkowego jamy nosa i zatok przynosowych. W 10% przypadków rak płaskonabłonkowy rozwija się na podłożu brodawczaka odwróconego (zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego HPV). Innym czynnikiem ryzyka występowania nowotworów złośliwych tej okolicy jest narażenie na:
- pył drzewny
- nikiel i chrom
- substancje chemiczne stosowane: w obróbce skór, przemyśle tekstylnym, obuwniczym oraz w destylarniach alkoholu izopropylowego.
Objawy:
- Zatoki przynosowe są strukturami stanowiącymi wolną przestrzeń wypełnioną powietrzem, dlatego nowotwory tej okolicy rzadko dają objawy we wczesnym stadium zaawansowania.
- Podstawowym i najbardziej charakterystycznym objawem jest: jednostronna niedrożność nosa często z krwistą wydzieliną,
Mniej specyficzne dolegliwości: ból twarzy, przekrwienie oraz zaczerwienienie, parestezje oraz zaburzenia czucia twarzy.
Nowotwory w tej okolicy rozrastają się przekraczając granice kostne zatok i w ten sposób mogą mieć wpływ na sąsiednie struktury oraz powodować obrzęk lub naciek w obrębie podniebienia twardego, wyrostka zębodołowego szczęki, dziąsła.
Oznakami miejscowego szerzenia się choroby są: wytrzeszcz gałki ocznej, podwójne widzenie, łzawienie, utrata zębów, szczękościsk, zaburzenia węchu.
Diagnostyka:
- Rozpoznanie nowotworów jamy nosa i zatok przynosowych we wczesnym stadium zaawansowania – ze względu na początkowe bardzo dyskretne objawy – jest trudne.
- Zmiany wewnątrz jamy nosa zwłaszcza jednostronne w przewodzie nosowym dolnym oraz środkowym mogą być wykryte i ocenione w warunkach ambulatoryjnych podczas rynoskopii przedniej i badania endoskopowego.
W trakcie badania należy pobrać głęboki wycinek do badania histopatologicznego.
Istotne też jest zwrócenie uwagi na symetrię twarzy, deformacje policzka, wytrzeszcz lub zapadnięcie gałki ocznej, łzawienie. Dużą rolę odgrywa badanie palpacyjne szyi w celu oceny układu chłonnego, w dalszej kolejności poszerzone o badanie USG układu chłonnego szyi.
Tomografia Komputerowa – to podstawowe badanie diagnostyczne w ocenie patologii jamy nosa i zatok przynosowych.
Leczenie:
Rozległy zabieg operacyjny z rekonstrukcją i następowa radio-lub chemioterapia jest standardem leczenia dla zaawansowanych złośliwych nowotworów jamy nosa oraz zatok przynosowych.
Podczas planowania indywidualnego leczenia należy wziąć pod uwagę:
– histologię guza
– stopień zaawansowania narządowego
– radykalność zabiegu chirurgicznego
– ogólny stan zdrowia chorego
– możliwości leczenia skojarzonego
– możliwości rekonstrukcji
– czynniki socjo-ekonomiczne
– oczekiwania chorego
Rokowanie:
- Z racji uwarunkowań anatomicznych rak zatok obocznych nosa przebiega przez długi czas bezobjawowo i zwykle jest rozpoznawany w stopniu znacznego zaawansowania miejscowego.
- Przeżycia 5-letnie w grupie nowotworów głowy i szyi – ok. 50%
- Przeżycia 5-letnie w grupie nowotworów masywu szczękowo-sitowego dla T1-T2 – ok. 50%
- Przeżycia 5-letnie w grupie nowotworów masywu szczękowo-sitowego dla stopnia zaawansowania narządowego T4 – ok. 9% -15%.
Autorzy: Prof. dr hab. med. Wojciech Golusiński z zespołem, Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu