lek.med. Łukasz Kuncman

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M.Kopernika w Łodzi

Sposoby leczenia nowotworów jelita cienkiego

Nowotwory regionu  jelita cienkiego stanowią niejednorodną grupę. Metody leczenia są odmienne dla raków gruczołowych, nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST), rakowiaków, chłoniaków i mięsaków jelita cienkiego.

Podstawową metodą leczenia jest zabieg operacyjny, polegający na usunięciu guza wraz otaczającymi go fragmentami jelita oraz regionalnymi węzłami chłonnymi i zespoleniu końców jelita. W niektórych sytuacjach klinicznych istnieje konieczność wykonania bardziej rozległego zabiegu lub wyłonienia stomii.

Leczenie uzupełniające zależne jest od rodzaju histopatologicznego i stadium zaawansowania nowotworu. Rola i skuteczność leczenia uzupełniającego nie została jednoznacznie ustalona w przypadku najczęstszego nowotworu tej okolicy czyli gruczolakoraka. Schematy chemioterapii raków gruczołowych mogą być rozważane u chorych z zajętymi węzłami chłonnymi i są podobne do tych  wykorzystywanych w raku jelita grubego.

Paliatywna chemioterapia stosowana w zaawansowanych przypadkach raka jelita cienkiego ma udowodnioną skuteczność .

Radioterapia wykorzystywana jest rzadko, ze względu na dużą wrażliwość jelita cienkiego na promieniowanie i nieudowodnioną skuteczność.

Leczenie uzupełniające-chemioterapia wykorzystywana jest w leczeniu nowotworów podścieliskowych, rakowiaków, chłoniaków i mięsaków jelita cienkiego.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Całkowite wyleczenie gruczolakoraków jelita cienkiego jest możliwe w przypadku stadium miejscowego zaawansowania i gdy istnieje możliwość wykonania radykalnej onkologicznie operacji. Jest to możliwe u 40-65% chorych.

Jak należy postępować po zakończeniu leczenia?

Ponieważ są to nowotwory rzadko występujące  nie zostały ustalone jednoznaczne wytyczne dotyczące opieki po leczeniu. Zalecenia lekarskie i badania kontrolne są ustalane indywidualnie w zależności od sytuacji klinicznej i typu histopatologicznego, dla gruczolakoraków w  wielu aspektach są one podobne  do tych stosowanych w przypadku jelita grubego.

Rokowania

Rokowanie w przypadku raków gruczołowych jelita cienkiego jest poważne. Ogólne 5-letnie przeżycia całkowite wynoszą 20% i są zależne od stadium zaawansowania nowotworu. Przyczynami niepowodzeń leczenia jest późne rozpoznanie oraz często konieczność wykonania zabiegów w trybie nagłym.

Profilaktyka

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania należy unikać spożycia alkoholu i palenia tytoniu. U osób, u których występują wspomniane choroby zwiększające częstość występowania nowotworów jelita cienkiego,  wskazane są częstsze badania kontrolne w poradniach specjalistycznych.

 

We wczesnych postaciach raka żołądka, czyli kiedy nowotwór ograniczony jest do śluzówki i możliwy jest zabieg endoskopowy, bardzo prawdopodobne jest całkowite wyleczenie – mówi prof. Marek Bębenek z Dolnośląskiego Centrum Onkologii. Pytamy również o rokowania i profilaktykę nowotworu żołądka.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Panie Profesorze, jakie są sposoby leczenia nowotworu żołądka?

prof. Marek Bębenek: Podstawowym sposobem leczenia raka żołądka jest zabieg operacyjny. Operacja przeprowadzana jest z dostępu przez laparotomię lub laparoskopowego.

Wczesne postacie raka, obejmujące tylko błonę śluzową żołądka (T1aN0; < 2 cm; typ jelitowy/G1; bez owrzodzenia;

w dalszej 1/3 części żołądka) można leczyć metodami endoskopowymi, za pomocą endoskopowego podśluzówkowego wycięcia lub mukozektomii endoskopowej (ESD, endoscopic submucosal dissection, EMR, endoscopic mucosal resection). Jeśli wynik badania histopatologicznego potwierdza resekcję w granicach zdrowych (R)0, nie ma potrzeby dalszego leczenia uzupełniającego.

U chorych na wczesnego raka żołądka, kiedy guz nie nacieka warstwy mięśniowej i zajęte są najwyżej 1-2 regionalne węzły chłonne, (≤ T1bN0–1M0) zakres operacji można ograniczyć do częściowej resekcji żołądka oraz limfadenektomii D1+ (węzły chłonne okołożołądkowe). We wszystkich innych stopniach zaawansowania zaleca się wycięcie całkowite lub przynajmniej 2/3 żołądka (w zależności od lokalizacji guza) z limfadenektomią D2 (pień trzewny).

W przypadku stwierdzenia naciekania sąsiednich narządów usprawiedliwione są resekcje poszerzone o wycięcie zajętych narządów. W takich przypadkach należy rozważyć rozszerzanie zakresu limfadenektomii o węzły chłonne okołoaortalne.

W lokalizacji raka w okolicy podwpustowej operacją z wyboru jest całkowite usunięcie żołądka z węzłami D2.

Obecny standard leczenia raka żołądka potencjalnie resekcyjnego w stopniu zaawansowania (cT2-4, N0-3, M0) zakłada tzw. leczenie skojarzone okołooperacyjne, polegające na chemioterapii (CHT) przedoperacyjnej i pooperacyjnej. Leczenie okołooperacyjne składa się z 3 cykli CTH przed leczeniem chirurgicznym oraz 3 cykli po operacji. Pooperacyjna CTH nie jest kontynuowana jedynie u chorych z progresją choroby.

W przypadku stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych po pierwotnym leczeniu operacyjnym (naciekanie całej ściany żołądka lub zajęcie węzłów chłonnych) zaleca się chemioterapię pooperacyjną (adjuwantową). W niektórych przypadkach rozważa się skojarzone leczenie uzupełniające radioterapią

i CTH.

U chorych z cechą M1 w dobrym stanie ogólnym zaleca się CTH lub chirurgię paliatywną, natomiast u chorych w złym stanie ogólnym rekomenduje się wyłącznie postępowanie objawowe.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

prof. Marek Bębenek: We wczesnych postaciach raka żołądka, czyli kiedy nowotwór ograniczony jest do śluzówki i możliwy jest zabieg endoskopowy, bardzo prawdopodobne jest całkowite wyleczenie.

W wczesnych postaciach, kiedy leczenie przebiegało zgodnie ze standardami, można osiągnąć wyleczalność bliską 100%. Warunkiem wyleczenia jest wczesna diagnostyka i leczenie w ośrodku referencyjnym, który dysponuje wszystkimi narzędziami terapeutycznymi, a przede wszystkim doświadczoną kadrą medyczną, zajmującą się leczeniem raka żołądka na co dzień.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak należy postępować po zakończeniu leczenia?

prof. Marek Bębenek: Zwykle po całkowitej resekcji żołądka należy co 6 miesięcy wykonywać badania poziomu vitB12  w surowicy i ewentualnie uzupełniać jej niedobory. W związku z brakiem żołądka chory musi również zmienić nawyki żywieniowe. Informacje dotyczące postępowania po leczeniu raka żołądka chory uzyskuje indywidualnie od zespołu leczącego.

Nie ustalono optymalnego schematu badań kontrolnych po leczeniu. Zwykle zaleca się wizyty kontrolne co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata, a później raz w roku. Badania obrazowe (usg i tomografia brzucha, rtg klatki piersiowej, gastroskopię oraz badania krwi (markery nowotworowe) wykonuje się w zależności od zgłaszanych przez chorego objawów.

Leczenie nawrotów jest mało skuteczne i wskazania są indywidualizowane (reoperacje, chemioterapia paliatywna).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są rokowania w przypadku tego nowotworu?

prof. Marek Bębenek: We wczesnych postaciach raka żołądka rokowania są bardzo dobre i można osiągnąć pełne wyleczenie. W Polsce rzadko rak żołądka niestety rozpoznawany jest późno i dlatego rokowania są złe.

Według danych pochodzących z amerykańskiego rejestru Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) dotyczących chorych na raka żołądka, leczonych operacyjnie w latach 1991–2000, odsetek 5-letnich przeżyć w zależności od stopnia zaawansowania wynosił:

I – 57–71%,

II – 33–46%,

III – 9–20%.

W Stanach Zjednoczonych i Europie przeżycia są 2-krotnie gorsze (20–25%) niż w Japonii (52%). Według danych z badania EUROCARE- 4 odsetek 5-letnich przeżyć wyniósł w Polsce 14% przy średniej europejskiej wynoszącej 25%.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co należy robić, by uniknąć zachorowania?

prof. Marek Bębenek: Z patogenetycznego punktu widzenia wyróżnia się raka żołądka: sporadycznego (> 80% przypadków), dziedzicznie uwarunkowanego

i raka w kikucie żołądka po resekcji z powodu choroby wrzodowej.

Na rozwój raka żołądka wpływają czynniki środowiskowe, w tym bakteryjne (Helicobacter pylori), oraz specyficzne zmiany genetyczne, które są istotne dla rozwoju tego nowotworu u młodszych osób (≤ 45. roku życia). Długotrwała (wieloletnia) infekcja Helicobacter pylori jest czynnikiem ryzyka raka żołądka. Infekcja ta prowadzi od zapalenia błony śluzowej żołądka, przez fazę zapalenia zanikowego, do metaplazji jelitowej, a następnie dysplazji, która jest już stanem przedrakowym. W przypadku stwierdzenia cech zapalenia błony śluzowej żołądka i potwierdzonej infekcji bakterią Helicobacter pyroli zaleca się eradykację zakażenia poprzez stosowanie antybiotykoterapii, jako sposobu prewencji raka żołądka.

Wśród czynników środowiskowych ryzyka zachorowania na raka żołądka wymienia się dietę zawierającą dużo soli, związków azotowych, palenie tytoniu

i spożywanie alkoholu. Tak więc najlepszym sposobem prewencji raka, nie tylko żołądka jest zdrowy styl życia, unikanie karcinogenów i okresowe badania kontrolne, które zabezpieczą nas przed opóźnieniem ewentualnego rozpoznania choroby.

 

Ustalenie rozpoznania raka trzustki nie jest rzeczą prostą. Anatomiczne położenie narządu w sąsiedztwie dużych naczyń krwionośnych, wątroby, żołądka i splotów nerwowych, sprawia sporo problemów diagnostycznych – mówi dr n. med. Wiesław Bal z III Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddziału w Gliwicach. Rozmawiamy też o objawach, diagnozie, dostępnym leczeniu oraz rokowaniach

i profilaktyce.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Panie Doktorze, co to jest rak trzustki i jakie są jego przyczyny?

dr n. med. Wiesław Bal: Rak gruczołowy trzustki (nazywany dalej rakiem trzustki) to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek przewodów transportujących enzymy trawienne w z trzustki do dwunastnicy (początkowy odcinek jelita cienkiego). Nie jest to jedyny nowotwór złośliwy jaki może pojawić się w tym narządzie. Drugi typ nowotworu to rak neuroendokrynny trzustki. Jego pochodzenie jest jednak zupełnie inne a zasady rozpoznawania

i leczenia są odmienne od raka gruczołowego i nie są przedmiotem tego opracowania.

Przyczyny powstawania raka trzustki nie są znane. Współcześnie potrafimy wyodrębnić kilka tzw. czynników ryzyka, które sprzyjają zachorowaniu na raka trzustki. Zaliczamy do nich przede wszystkim palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, cukrzycę i otyłość.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy rak trzustki jest często występującym nowotworem?

dr n. med. Wiesław Bal: Rak trzustki jest czwartą co do częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych na świecie. W Polsce, w roku 2012, zachorowało ok. 3600 a zmarło ok. 4800 osób, co stanowiło ok. 5% wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Rak trzustki pojawia się najczęściej po 50 roku życia, nieco częściej u mężczyzn. Nie ma badania, które pozwalałoby przewidzieć zachorowanie lub wykryć chorobę na wczesnym stadium rozwoju (tzw. screening). W wielu laboratoriach można oznaczyć we krwi stężenie tzw. markera nowotworowego raka trzustki czyli białka Ca 19.9. Prawdą jest, że jego stężenie wzrasta u chorych na raka trzustki. Jednak, jak dotąd, oznaczane markera Ca 19.9 nie jest zalecane przez ekspertów, gdyż jego stężenie rośnie również w przypadku wielu innych chorób.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są objawy raka trzustki?

dr n. med. Wiesław Bal: Objawy raka trzustki nie są charakterystyczne. Wymienia się najczęściej bóle w jamie brzusznej, utrata masy ciała, pojawienie się cukrzycy. Stosunkowo charakterystycznym objawem jest żółtaczka, która wynik z zablokowania odpływu żółci z wątroby przez rozrastający się guz trzustki. Niekiedy dolegliwości  „brzuszne” choroby mogą być poprzedzone objawami innych chorób jak np. zakrzepowego zapalenia żył pojawiającego się

w nietypowych umiejscowieniach.

PubliczneCentrumOnkologii.pl: Co robić w razie wystąpienia objawów?

dr n. med. Wiesław Bal: Jak wspomniano objawy są mało charakterystyczne, co oznacza, że w większości przypadków nie są spowodowane rakiem trzustki. Jednakże, w razie wystąpienia wymienionych powyżej dolegliwości  a szczególnie żółtaczki, należy niezwłocznie udać się do lekarza, który pokieruje dalszą diagnostyką lub skieruje do odpowiedniej przychodni lub oddziału szpitalnego.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak ustalana jest diagnoza w przypadku tego nowotworu?

dr n. med. Wiesław Bal: Ustalenie rozpoznania raka trzustki nie jest rzeczą prostą. Anatomiczne położenie narządu w sąsiedztwie dużych naczyń krwionośnych, wątroby, żołądka i splotów nerwowych, sprawia sporo problemów diagnostycznych. Celem postawienia właściwej diagnozy wykonuje się szereg badań, w tym badania obrazowe: USG i tomografię komputerową jamy brzusznej i tomografię rezonansu magnetycznego dróg żółciowych. Konieczne jest również wykonanie badania endoskopowego, dzięki któremu można ocenić stan dróg żółciowych oraz – co najważniejsze z punktu widzenia onkologa –  pobrać  fragment guza trzustki do badania mikroskopowego. Jest ono podstawą właściwego rozpoznania. Wyniki wykonanych badań służą ustaleniu tzw. stopnia zaawansowania nowotworu, co jest kluczowe dla podjęcia dalszego leczenia

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są sposoby leczenia tego nowotworu?

dr n. med. Wiesław Bal: Jeśli guz nowotworowy nie jest duży leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu trzustki wraz

z okolicznymi tkankami i narządami. Operacja jest skomplikowana i musi być przeprowadzona w ośrodkach, które specjalizują się w leczeniu raka trzustki.

Jednak w większości przypadków zabieg chirurgiczny z intencją wyleczenia chorego nie jest możliwy a interwencja chirurga sprowadza się do zabezpieczenia chorego przed bólem oraz uwolnienia chorego od żółtaczki. W takiej sytuacji nie ma szansy na wyleczenie chorego. Wówczas stosuje się u chorych chemioterapię i radioterapię, które mają na celu wydłużenie życia chorego, zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę komfortu życia w chorobie.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy jest możliwe całkowite wyleczenie?

dr n. med. Wiesław Bal: Tak. Należy jednak pamiętać że przeżycie 1 roku od zachorowania jest udziałem zaledwie 20% chorych a po 5 latach żyje mniej niż 1/10 chorych.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są rokowania w przypadku tego nowotworu?

dr n. med. Wiesław Bal: Rokowanie u większości chorych na rak trzustki jest złe. Zaledwie 10-20% chorych w chwili rozpoznania kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego a więc – przynajmniej z założenia- do leczenia tzw. radykalnego a więc z myślą o trwałym wyleczeniu. Niestety, spośród wszystkich chorych, po 5 latach żyje ok 5%-8% pacjentów.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co robić, aby uniknąć zachorowania?

dr n. med. Wiesław Bal: Biorąc pod uwagę wymienione powyżej czynniki ryzyka, możemy zmniejszyć u siebie  ryzyko zachorowania na raka trzustki. Nie jest to jednak wpływ znaczący, co wynika zarówno z faktu, że korelacja ww. czynników z ryzykiem nie jest zbyt wielka, jak i ze sporych trudności w zniechęcaniu ludzi do palenia tytoniu, spożywania alkoholu czy utrzymywania prawidłowej wagi ciała. Jeśli jednak nam się to jednak uda, nawet jeśli nie wpłynie to znacząco na nasze ryzyko zachorowania na raka trzustki, to z pewnością prozdrowotne nawyki pozwolą nam uniknąć wielu innych niebezpiecznych dla życia chorób, w tym niektórych nowotworów jak i chorób układu sercowo-naczyniowego.

 

 

Rak przełyku we wczesnym etapie rozwoju jest chorobą, która nie daje objawów. To niestety powoduje rozpoznawanie choroby w zaawansowanych stopniach, kiedy możliwości skutecznego leczenia onkologicznego są ograniczone – mówi dr n. med. Wojciech Łobaziewicz, starszy asystent w Klinice Chirurgii Onkologicznej w Centrum Onkologii w Krakowie.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Panie Doktorze, co to jest rak przełyku i jakie są jego przyczyny?

Rak przełyku jest to nowotwór złośliwy. Najczęstsze typy raka przełyku to: rak płaskonabłonkowy oraz gruczołowy. Główne przyczyny powstawania raka płaskonabłonkowego to: spożywanie alkoholu wysokoprocentowego oraz palenie papierosów. Przebyte oparzenia zarówno termiczne jak i chemiczne oraz przewlekłe stany zapalne także powodują wzrost ryzyka zachorowania. Dieta niskobiałkowa, wysokotłuszczowa, niedobory witamin w diecie ( witaminy: A, B, C, E) oraz niektórych pierwiastków śladowych (cynk, molibden, mangan) również powodują wzrost zachorowań na raka przełyku.

Raki gruczołowe, zwykle umiejscowione w dolnej części przełyku, są związane z chorobą refluksową, czyli cofaniem się treści żołądkowej do przełyku. Kwaśna treść żołądkowa drażni śluzówkę przełyku powodując przewlekły stan zapalny, który może prowadzić do rozwoju raka. Choroba refluksowa występuje częściej u otyłych mężczyzn w średnim wieku.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak często występuje rak przełyku?

Rak przełyku jest rzadkim nowotworem. W 2012 roku zanotowano ok. 1400 nowych zachorowań w Polsce. Mężczyźni chorują 3 razy częściej niż kobiety. Raki płaskonabłonkowe zwykle dotyczą osób starszych (7 dekada życia), raki gruczołowe występują u osób wieku średnim (5-6 dekada życia).

PubliczneCentraOnkologii.pl: A jakie są główne objawy raka przełyku?

Rak przełyku we wczesnym etapie rozwoju jest chorobą, która nie daje objawów. To niestety powoduje rozpoznawanie choroby w zaawansowanych stopniach, kiedy możliwości skutecznego leczenia onkologicznego są ograniczone.

Zwykle pierwszym objawem jest utrudnienie połykania pokarmów stałych. Stan taki narasta prowadząc stopniowo poprzez zaburzenia połykania pokarmów płynnych do całkowitej niemożności połykania. Problemy z połykaniem prowadzą do upośledzenia odżywienia chorego, a to skutkuje spadkiem masy ciała

i wyniszczeniem. Zalegający pokarm może być przyczyną nieświeżego zapachu z ust.

Zaawansowany rak przełyku powoduje dolegliwości bólowe podczas połykania, może powodować wystąpienie niedokrwistości z powodu krwawienia z guza. Czasem może występować kaszel lub chrypka wskazująca na to, że nowotwór szerzy się poza przełyk. Często w zaawansowanym nowotworze występują przerzuty do węzłów chłonnych objawiające się jako guzy na szyi.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co robić w razie wystąpienia objawów?

Wystąpienie powyższych dolegliwości powinno skłonić chorego do niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza rodzinnego, aby on skierował pacjenta do dalszej diagnostyki. Chory także może zgłosić się bezpośrednio do lekarza onkologa, żeby ten rozpoczął diagnostykę.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jaki lekarz ustala diagnozę w przypadku tego nowotworu?

Diagnostyka raka przełyku składa się z kilku etapów. W diagnostykę raka przełyku zaangażowany jest zespół lekarzy. Lekarz endoskopista (chirurg, gastrolog) wykonuje badanie wziernikowe przełyku, lekarz radiolog wykonuje i ocenia badania obrazowe, patomorfolog rozpoznaje badaniem mikroskopowym nowotwór. Często w diagnostykę zaangażowani są inni specjaliści.

Pierwszym etapem jest rozpoznanie choroby. Podstawą rozpoznania nowotworu jest pobranie wycinków z guza, żeby móc rozpocząć odpowiednie leczenie. Podstawą diagnostyki jest badanie endoskopowe. Zakłada się wziernik przez jamę ustną lub nos do przełyku (najczęściej gastroskop) i pobiera się wycinki do badania mikroskopowego. Jednocześnie powinno się wykonać badanie radiologiczne przełyku z kontrastem celem oceny długości naciekania przełyku. Badanie radiologiczne jest ważne, ponieważ często nie możemy przedostać się endoskopem poniżej raka. Gdy rozpoznamy nowotwór, powinniśmy ocenić jego zaawansowanie, aby można było zaplanować i przeprowadzić odpowiednie leczenie. Powinno wykonać się tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej

i jamy brzusznej. Te badania mają na celu ocenę wielkości naciekania guza na poszczególne warstwy ściany przełyku lub sąsiednie struktury, a także ocenę ewentualnych zmian przerzutowych w węzłach chłonnych lub innych narządach. Badanie tomograficzne może być uzupełnione o badanie USG, także w miarę dostępności USG endoskopowe (przez ścianę przełyku), a także badanie bronchoskopowe (wziernikowanie oskrzeli) i laryngoskopowe (wziernikowanie krtani). Możemy również prowadzić ocenę zaawansowania raka przełyku stosując badanie rezonansu magnetycznego (MRI) oraz PET.

 

Sposoby leczenia raka przełyku

Sposób leczenia tego nowotworu zależy od jego lokalizacji w przełyku, stopnia zaawansowania, wieku pacjenta, współistniejących chorób i innych obciążeń, wpływających na jego stan ogólny, np. niedożywienie, wyniszczenie, dostępu do nowoczesnych metod terapii i możliwości danego ośrodka. Jest leczeniem wielodyscyplinarnym.

Podstawowe metody leczenia to zabieg operacyjny, radioterapia i chemioterapia.

Operacja jest leczeniem z wyboru w przypadku raka przełyku położonego w odcinku piersiowym i brzusznym. Polega na całkowitym lub prawie całkowitym wycięciu przełyku wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi. Do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego najczęściej wykorzystywany jest żołądek, rzadziej okrężnica lub jelito cienkie. Zabieg jest bardzo rozległy, wymaga otwarcia klatki piersiowej i jamy brzusznej, czasem również wykonuje się dodatkowe cięcie na szyi. W przypadku raka o niewielkim zaawansowaniu i lokalizacji innej niż szyjna, operacja jest pierwszym i podstawowym sposobem leczenia. Przy większym zaawansowaniu leczenie operacyjne zwykle poprzedza skojarzona radiochemioterapia.

Radiochemioterapia pozostaje leczeniem z wyboru w leczeniu raka przełyku zlokalizowanego w odcinku szyjnym. Wyniki są podobne do uzyskiwanych

u chorych operowanych, a jednocześnie możliwe jest uniknięcie skomplikowanego zabiegu i związanych z tym skutków ubocznych i potencjalnych ciężkich powikłań.

Radiochemioterapia ma również zastosowanie u chorych, którzy ze względu na stan ogólny, zaawansowanie procesu nowotworowego, współistniejące choroby lub inne obciążenia, nie mogą być operowani lub nie wyrażają na to zgody.

Samodzielna radioterapia jest wykorzystywana tylko jako leczenie paliatywne, u chorych niekwalifikujących się do operacji. Pozwala na zmniejszenie bólu, poprawia drożność przełyku, co ułatwia odżywianie się naturalną drogą. Inne metody leczenia objawowego, to mechaniczne poszerzanie zwężeń nowotworowych za pomocą specjalnych rozszerzadeł, balonów, wypalanie z użyciem koagulacji argonowej czy zakładanie do guza źródeł promieniowania (brachyterapia). Możliwe jest również wprowadzenie, za pomocą endoskopu, specjalnych samorozprężalnych rurek, wykonanych najczęściej z metalowej siatki, tzw. stentów.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Całkowite wyleczenie możliwe jest tylko w przypadku nowotworu rozpoznanego w bardzo wczesnym stadium choroby. Niestety większość chorych zgłasza się do lekarza z chorobą zaawansowaną, co uniemożliwia jej radykalne leczenie.

Jak należy powstępować po zakończeniu leczenia?

Nie opracowano jednolitego schematu nadzoru chorych po przeprowadzonym leczeniu. Najczęściej wizyty kontrolne odbywają się, co 3-6 miesięcy. W leczeniu nawrotu głownie stosuje się paliatywną radiochemioterapię, udrażnianie endoskopowe lub leczenie objawowe.

Rokowanie

Pomimo znacznego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce i leczeniu raka przełyku, rokowanie jest cięgle złe. Po rozpoznaniu choroby, operację można wykonać tylko u 30-50% pacjentów, a 5 letnie przeżycia wahają się od 10 do 25%.

Profilaktyka

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka przełyku należy ograniczyć palenie tytoniu i spożycie alkoholu, które łącznie odpowiadają za 90% przypadków zachorowań na ten nowotwór. Inne czynniki ryzyka to przebyte oparzenie przełyku, choroba refluksowa, otyłość.

Nie należy lekceważyć takich objawów jak zaburzenia połykania, długotrwała zgaga, chudnięcie, brak apetytu. Koniecznie należy się wówczas zgłosić się do lekarza, który zleci odpowiednie badania.

dr Wojciech Kibil

starszy asystent w Klinice Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii w Krakowie

Z uwagi na niewielkie grupy pacjentów chorujących na nowotwory dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego czynniki ryzyka zachorowania nie są dobrze poznane. Nie określono również powszechnych zasad profilaktyki. O metodach leczenia, rokowaniach rozmawiamy z dr. n. med. Witoldem Kyclerem, Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie Chirurgii Onkologicznej, specjalistą chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej, specjalistą gastroenterologiem

z Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są metody leczenia nowotworów pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych?

Rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych należą do nowotworów rzadkich stanowiąc około 0,6% zachorowań na nowotwory u mężczyzn i 1,6%

u kobiet. Są jednymi z najgorzej rokujących nowotworów przewodu pokarmowego o znacznej agresywności biologicznej, której towarzyszy bezobjawowy rozwój guza oraz wczesne zajęcie narządów sąsiednich – wątroby i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Tylko 5% przypadków jest rozpoznawanych we wczesnym stadium, a w momencie rozpoznania nie więcej niż 20-30% chorych ma szansę leczenia chirurgicznego.

Główne objawy to ból (70%), żółtaczka (40%), opór w prawym podżebrzu (40%), utrata masy ciała (60%). Objawowa faza choroby zwykle oznacza nieoperacyjność, ponieważ u 35-40% chorych występują przerzuty. Tylko u około 25% zmiana ograniczona jest do ściany pęcherzyka czy drogi żółciowej. Drogami rozsiewu są przede wszystkim naczynia limfatyczne i krwionośne. W 25%-75% przypadków w momencie rozpoznania już istnieją przerzuty węzłowe.

Oprócz badania USG do kanonu diagnostyki należą CT i MRI. Różnicowanie z kamicą żółciową bywa czasami trudne z uwagi na częste współistnienie obu chorób. Każde usunięcie pęcherzyka żółciowego wymaga makroskopowej oceny śródoperacyjnej z ewentualnym badaniem doraźnym oraz pooperacyjnym badaniem histopatologicznym.

Tak jak w większości nowotworów stosuje się postępowanie wielodyscyplinarne na wszystkich etapach leczenia. Wspólne decyzje onkologów, radiologów, patologów, chirurgów podwyższają szanse na jego skuteczność.  Podstawową metodą terapii jest leczenie chirurgiczne dające w niektórych przypadkach szanse na wyleczenie. Chemioterapia i radioterapia (RTH) mają mniejsze znaczenie.

W stopniach zaawansowania raka pęcherzyka od T2 zaleca się poszerzenie cholecystektomii o usunięcie loży pęcherzyka z częściową resekcją wątroby

i usunięcie węzłów więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W nowotworach dróg żółciowych i bardziej zaawansowanych rakach pęcherzyka żółciowego naciekających drogi żółciowe i wątrobę resekcja miąższu wątroby może obejmować kolejne segmenty, a w koniecznych sytuacjach nawet hepatektomię prawo lub lewostronną zachowując odpowiednią ilość miąższu wątroby tak, aby nie doprowadzić do niewydolności wątroby. Usuwa się węzły chłonne: więzadła wątrobowo-dwunastniczego, zadwunastnicze, okołotrzustkowe, tętnicy wątrobowej, pnia trzewnego aż po aortę i węzły aortokawalne, które są końcowymi węzłami regionalnymi pęcherzyka żółciowego. W razie nacieku przewodu wątrobowego lub żółciowego wspólnego resekuje się także drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe. Stosuje się metody rekonstrukcji dróg żółciowych zewnątrzwatrobowych z wykorzystaniem pętli Roux-en-Y. Należy się liczyć

z koniecznością rozszerzania zabiegu o resekcję sąsiadujących z pęcherzykiem i nacieczonych narządów: dwunastnicy i trzustki, okrężnicy, żołądka.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Wyleczenie można uzyskać we wczesnych stadiach choroby, pod warunkiem zachowania powyższych standardów postepowania. W krajach europejskich odsetek 5-letnich przeżyć chorych na raka pęcherzyka żółciowego i raka dróg żółciowych wynosi około 15%, w Polsce  mniej niż 10% ( EUROCARE-4).

W literaturze często można spotkać się ze średnim czasem przeżycia około 6 miesięcy. Podaje się, że  90% pacjentów umiera w ciągu roku od ustalenia rozpoznania. Przeżycia 2 letnie w zależności od stopnia zaawansowania dla raka pęcherzyka wynoszą: dla stopnia 0 – do 78% (zwykle > 60 miesięcy),

I – 45% (średnio 19 miesięcy), II – 15% (7 miesięcy), III – 4% (4 miesiące) i IV – 2% (2 miesiące).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak należy postępować po zakończeniu leczenia?

Nie ustalono standardów postępowania kontrolnego po leczeniu raka pęcherzyka i dróg żółciowych. Z uwagi na duży procent ryzyka nawrotu pacjenci pozostają zwykle pod kontrolą poradni onkologicznych z kontrolami co 3 miesiące i mają regularnie wykonywane badania obrazowe – USG, CT, NMR. Kontroluje sie również poziom markera Ca19.9 w surowicy krwi. W przypadku nawrotu należy rozważyć włączenie paliatywnej chemioterapii.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są rokowania w przypadku tego nowotworu?

Nawet przy wykorzystaniu wszystkich dostępnych metod leczenia rokowanie w raku pęcherzyka i dróg żółciowych określa się jako złe. Rzadko spotykamy się z wczesnymi stadiami zaawansowania a przez to z wyleczeniami. W Polsce, w roku 2012 stwierdzono 1689 zachorowań u kobiet i u mężczyzn na raka pęcherzyka i dróg żółciowych. W tym samym roku zanotowano w tych samych grupach 1905 zgonów! U pacjentów, u których rozpoznano objawowego raka pęcherzyka lub dróg żółciowych szanse przeżycia 5 lat nie przekraczają 3 procent. W przypadku kiedy nowotwór wykryto w preparacie pooperacyjnym, np.:  po usunięciu pęcherzyka żółciowego 5-letnie przeżycie wynosi około 15%.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co należy robić aby uniknąć zachorowania?

Z uwagi na niewielkie grupy pacjentów chorujących na nowotwory dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego czynniki ryzyka zachorowania nie są dobrze poznane. Nie określono również powszechnych zasad profilaktyki.

Badaniem, które mogłoby znaleźć zastosowanie w profilaktyce jest USG. Głównym czynnikiem ryzyka jest obecność gruczolaków, najczęściej mających formę polipów. U około 5 procent pacjentów widoczne są polipy podczas badania USG pęcherzyka żółciowego. Polipy widoczne w pęcherzyku żółciowym nie zawsze mają jednak budowę histologiczną gruczolaków. Mogą to być złogi cholesterolowe, polipy zapalne, uwypuklenia zdrowej błony śluzowej imitujące polipy, które trudno różnicować. Polipy cholesterolowe rzadko są większe niż 1 cm i występują jako zmiany mnogie, natomiast gruczolaki często są zmianami pojedynczymi. Powiększanie się polipa może wskazywać, że jest gruczolakiem o ryzyku przemiany nowotworowej. Jeśli wielkość takiego polipa przekroczy 1cm wskazane jest usunięcie pęcherzyka żółciowego. Tylko gruczolaki mogą być stanem przednowotworowym.

Do rozwoju raka pęcherzyka żółciowego usposabia przewlekłe zapalenie błony śluzowej o różnej etiologii. Najczęściej jest to skutek „drażnienia” przez złogi albo bakterie np.: rodzaju Salmonella. Kamicę pęcherzyka i dróg żółciowych stwierdza się u 75-90% chorych z rakiem pęcherzyka. Jeśli średnica złogu przekracza 3 cm, to ryzyko raka jest dziesięciokrotnie większe niż w przypadku złogów wielkości 1cm. Kolejnym czynnikiem usposabiającym jest stwierdzenie zwapnienia ściany pęcherzyka w USG określane jako  tzw. pęcherzyk porcelanowy. Nie określono jednak bezpośredniego związku pomiędzy rakiem i kamicą. Ponad 25% pacjentów z rakiem nie ma kamicy a ponad 99% pacjentów z kamicą nie choruje na raka.

Rzadkimi stanami usposabiającymi są gruczolako-mięśniakowatość, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (często współistniejące

z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego), zespoły torbielowatości wątroby. Torbielowate poszerzenia wewnątrz i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych opisane przez Carolego należą do wad rozwojowych powodujących przewlekłe stany zapalne, sprzyjające między innymi  zakażeniom i związane

z wyższym ryzykiem zachorowania na raka zarówno dróg żółciowych jak i raka watrobowokomórkowego. W opornej na postępowanie zachowawcze chorobie Carolego rozważa się transplantacje wątroby.

Badania profilaktyczne oraz profilaktyczne zabiegi usunięcia pęcherzyka żółciowego można zaproponować u pacjentów, u których istnieją podwyższone czynniki ryzyka. Ponad 3 krotnie częściej stwierdza sie raka pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych u kobiet. U osób  z kamicą pęcherzyka żółciowego

i pęcherzykiem porcelanowym ryzyko jest 7-10 krotnie wyższe. Podobnie w przypadkach przewlekłych stanów zapalnych, obecności przetoki pęcherzykowej (15% w ciągu 15 lat), zwapnień ściany pęcherzyka (około 10%), polipów pęcherzyka większych niż 1 cm, włókniako-mięśniakowatości ściany pęcherzyka oraz torbielowatości dróg żółciowych.

Przy bardzo ograniczonych możliwościach zaproponowania powszechnej profilaktyki ukierunkowanej na raka pęcherzyka i dróg żółciowych należy pamiętać

o znanych zasadach zdrowego stylu życia, które mogą mieć również wpływ na obniżenie ryzyka zachorowania. Dbanie o prawidłową masę ciała (zwłaszcza

u kobiet w kontekście raka pęcherzyka żółciowego), nie palenie tytoniu, regularna aktywność fizyczna, korzystanie z badań profilaktycznych, dieta bogata

w warzywa, owoce z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, mięsa i alkoholu.

Stomia ma ponad dwustuletnią historię. Właściwe zainteresowanie przetokami kałowymi rozpoczęło się w latach 50 XX wieku. W tym czasie wśród pacjentów powstały grupy, mające na celu wsparcie i pomoc w dostosowaniu się do nowej sytuacji życiowej. Pierwsza szkoła terapeutów, którzy zajmowali się osobami ze stomią, pojawiła się w 1961 roku, a jej pierwszą terapeutką będącą równocześnie pacjentką, była Norma Gill. W Polsce prekursorem ruchu stomijnego był

prof. Roman Góral, a w 1979 roku odbyło się pierwsze spotkanie lekarzy z pacjentami. W Polsce żyje około 20 000 chorych ze stomią,

z czego większość stanowią kobiety. W naszym kraju działa założone w 1987 roku Polskie Towarzystwo Opieki nad Chorymi ze Stomią Pol-Ilko, ponadto funkcjonują Poradnie Stomijne.

Nasza Poradnia Stomijna rozpoczęła działalność we wrześniu 1997 roku przy Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym (dzisiaj Beskidzkie Centrum Onkologii-Szpital Miejski). Dzięki zaangażowaniu wielu osób udało się wyposażyć ją w konieczny do działania sprzęt. Pomysłodawcami jej utworzenia byli: dr Henryk Pysz (ówczesny ordynator oddziału chirurgii onkologicznej) oraz Marian Bielecki (pacjent stomijny).

Główne problemy pacjenta ze stomią to przede wszystkim dobranie odpowiedniego sprzętu stomijnego, wzajemne relacje w rodzinie oraz miejscu pracy jak

i ograniczenia w codziennych czynnościach życiowych. Zasadniczym celem działalności poradni stomijnej jest:

• pełna rehabilitacja pacjenta z wyłonioną stomią,
• porady oraz pomoc w doborze sprzętu stomijnego,
• nauka posługiwania się sprzętem i dbałości o higienę przetoki,
• porady dotyczące diety i sposobu odżywiania się,
• możliwości uprawiania sportu, oraz kontynuacji hobby,
• irygacja stomii,
• porady dotyczące powikłań stomijnych itp.

Poradnia obejmuje swoim działaniem  pacjentów z powiatu bielskiego, ale służy także pomocą tym którzy zgłaszają się z powiatów sąsiednich. W maju 1999 roku mieliśmy pod opieką 150 chorych, w tym 140 z kolostomią, 10 z ileostomią oraz kilku z urostomią. Na chwilę obecną do stałej kontroli przychodzi około 1500 pacjentów.

Podczas pierwszej wizyty, wymagane jest skierowanie do Poradni Chirurgii Onkologicznej. Wypisany ze szpitala pacjent przyjmowany jest przez lekarza

i pielęgniarkę. Po konsultacji otrzymuje wniosek na sprzęt stomijny, który bez dodatkowych opłat może odebrać w sklepie ze sprzętem stomijnym. Dzięki takiemu rozwiązaniu pacjent sam może wypróbować sprzęt  i w rezultacie wybrać ten, który odpowiada mu najbardziej.

Dorota Pawlik

Pielęgniarka stomijna

Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej

Beskidzkie Centrum Onkologii – Szpital Miejski

Objawy raka pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych są niecharakterystyczne, a we wczesnych fazach rozwój choroby często jest wręcz bezobjawowy. W ponad 50% przypadków rak rozpoznawany jest przypadkowo, w badaniu mikroskopowym usuniętego z innych przyczyn pęcherzyka żółciowego. Rozmowa z prof. dr. hab. med. Pawłem Murawą, specjalistą chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej z Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co to jest rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych i jakie są przyczyny?

Rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych to nowotwór złośliwy – najczęściej gruczolakorak wywodzący się z nabłonka błony śluzowej odpowiednio pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Rozwój nowotworu jest procesem złożonym, wieloczynnikowym i nadal nie do końca poznanym. Nie ma jednej konkretnej przyczyny nowotworów, można jednak wyodrębnić szereg czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju nowotworów. W przypadku raka pęcherzyka żółciowego czynnikami ryzyka są: wieloletnia kamica pęcherzyka żółciowego (zwłaszcza złogi >3 cm), polip pęcherzyka żółciowego >1cm, “pęcherzyk porcelanowy” (zwapnienie ściany pęcherzyka widoczne w badaniu USG), torbiele dróg żółciowych, zespoły rodzinnej polipowatości. Należy mieć jednak świadomość, że o ile kamienie żółciowe w pęcherzyku występują w ok. 80% przypadków raka, to rak rozpoznawany jest jedynie w ok. 1% pęcherzyków usuwanych z powodu kamicy. Do czynników ryzyka raka dróg żółciowych należą: pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC), wrzodziejące zapalenie jelita grubego, torbiele dróg żółciowych (w tym zespół Carolego), kamica przewodowa (zwłaszcza wtórna do przewlekłego zapalenia dróg żółciowych), infestacja przywrami Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak często występuje rak  pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych?

Nowotwory pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych są stosunkowo rzadkie, zajmują 11 miejsce pod względem częstości występowania u kobiet i 20 miejsce

u mężczyzn. Rak pęcherzyka żółciowego występuje ok. 3 razy częściej niż rak dróg żółciowych. Zapadalność na raka pęcherzyka żółciowego wynosi ok. 6/100000/rok, a raka dróg żółciowych 1-2/100000/rok. Rak pęcherzyka żółciowego występuje częściej u kobiet, natomiast rak dróg żółciowych podobnie często u obu płci.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są główne objawy raka  pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych?

Objawy raka  pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych są niecharakterystyczne, a we wczesnych fazach rozwój choroby często jest wręcz bezobjawowy.

W ponad 50% przypadków rak rozpoznawanych jest przypadkowo, w badaniu mikroskopowym usuniętego z innych przyczyn pęcherzyka żółciowego.

Do głównych objawów mogących sugerować rozwój raka  pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zalicza się ból w okolicy podżebrowej prawej – tępy, promieniujący w prawą stronę do kręgosłupa i okolicy międzyłopatkowej. Ponadto mogą wystąpić nudności, wymioty, utrata apetytu, utrata masy ciała. Bardziej charakterystyczne objawy, występujące z reguły gdy choroba jest bardziej zaawansowana, to żółtaczka cholestatyczna, świąd skóry oraz guz wyczuwalny w prawym górnym kwadrancie brzucha (tzw. objaw Courvoisiera).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co należy robić w razie wystąpienia objawów?

W przypadku występowania przewlekłego bólu w prawym podżebrzu, nudności i wymiotów, utraty masy ciała, należy zgłosić się do lekarza w celu przeprowadzenia podstawowych badań krwi i badań obrazowych. Należy unikać długotrwałego przyjmowania leków przeciwbólowych i rozkurczowych bez konsultacji z lekarzem, gdyż może to tylko opóźnić rozpoznanie choroby i zmniejszyć szansę na skuteczne leczenie. Ponadto pacjenci z czynnikami ryzyka rozwoju raka pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych powinni regularnie poddawać się kontrolom lekarskim (głównie okresowa badanie USG),

a w przypadku wystąpienia wskazań poddać się zabiegowi usunięcia pęcherzyka żółciowego.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak lekarz ustala diagnozę w przypadku tych nowotworów?

Podstawą diagnostyki  raka  pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych są badania obrazowe, z których największe znaczenie ma badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG). Jest to badanie nieinwazyjne i powszechnie dostępne. Często nieprawidłowości w pęcherzyku żółciowym wykrywane są podczas badania USG wykonywanego z innych wskazań. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu USG lub występowania indywidualnych wskazań przydatne są bardziej zaawansowane techniki obrazowania pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych takie jak: tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny dróg żółciowych (MRCP) oraz ednoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP). W określonych sytuacjach w ustaleniu rozpoznania pomocne są badania laboratoryjne takie jak: ALP i GGTP, stężenie bilirubiny, ak­tyw­ność ALT i AST, a także markery nowotworowe – CEA i CA19-9.

W przypadku raka pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, inaczej niż w przypadku większości innych nowotworów, nie jest konieczne wykonanie badania histologicznego w celu potwierdzenia diagnozy przed rozpoczęciem leczenia. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego w większości przypadków odbywa się na podstawie badań obrazowych, a ostateczne rozpoznanie ustalane jest na podstawie badania histologicznego usuniętego podczas operacji materiału.

Nowotwory wątroby i trzustki są trudne w leczeniu. Nawet zabiegi chirurgiczne nie dają dobrych wyników, bo choroba jest zwykle zbyt późno wykryta

i Pacjent trafia do lekarza z przerzutami do innych narządów.

Sposób leczenia zawsze jest uzależniony od stopnia zaawansowania choroby. Rak wątroby zwykle jest wykrywany bardzo późno, dlatego rokowania

w takich przypadkach nie są dobre.

W początkowej fazie nowotworu, gdy guz zajmuje małą powierzchnię wątroby, usuwa się go chirurgicznie. Ta metoda daje szanse na całkowite wyleczenie. Kwalifikuje się do niej chorych, u których można wykonać resekcję wątroby, tak by pozostało około 20-30% zdrowego miąższu. Szanse na całkowite wyleczenie sięgają wtedy 30-70%. Do innych metod leczenia należy termoablacja, czyli niszczenie guza wysoką temperaturą oraz chemoembolizacja

– zamykanie naczyń doprowadzających krew do guza, przez co odcinamy mu źródło dopływu substancji odżywczych. Pacjenci, którzy mają zmiany wielkości około 5 cm, są kandydatami do przeszczepu wątroby. W przypadku większych guzów, nawet po transplantacji może dojść do nawrotu choroby.

Kiedy stopień zaawansowania jest znaczny, stosuje się głównie terapie spowalniające rozrastanie się komórek rakowych. Należą do nich: radioterapia, chemioterapia, przezskórne wstrzyknięcie etanolu – alkohol odwadnia komórki guza. Sposobem na spowolnienie postępu choroby jest także testowanie  nowych leków i terapii, niedostępnych jeszcze na rynku medycznym. Jednak nie wszyscy Pacjenci kwalifikują się do udział w takich badaniach.

Problematyczna trzustka

Leczenie  w  przypadku  tego  nowotworu, podobnie, jak przy wątrobie jest bardzo trudne i rzadko udaje się osiągnąć sukces. Powód? Późne wykrycie raka.

Operacja trzustki jest zabiegiem skomplikowanym i obarczonym dużą ilością powikłań. To jeden z najbardziej złożonych zabiegów chirurgicznych. Ryzyko wynika z anatomicznego położenia tego narządu. Trzustka sąsiaduje z główną żyłą odprowadzającą krew z większej części jelita, wątrobą, dwunastnicą, główną tętnicą prowadzącą krew do serca, a także z żyłą główną dolną – największą w organizmie, odprowadzającą krew do serca z 2/3 całego ciała.  Przez trzustkę przebiega główna tętnica odżywiająca jelita, jej uszkodzenie może skończyć  się martwicą jelit. Jeśli guz zajął inne narządy, szanse na jego doszczętne wycięcie maleją. Uzupełnieniem operacji może być chemioterapia i radioterapia, są one stosowane również samodzielnie w przypadku,

gdy operacja nie jest wykonywana.

Radioterapię można stosować zarówno w trakcie operacji  (tzw. radioterapia śródoperacyjna – napromienianie przeprowadza się wówczas, gdy brzuch chorego jest otwarty), jak i po jej zakończeniu.

Chemioterapię stosuje się zazwyczaj po operacji i napromienianiu, ale skuteczność tej metody postępowania w leczeniu nowotworów złośliwych trzustki jest mała. W  niektórych  przypadkach, wycięcie całego nowotworu nie jest możliwe. Wtedy trzeba przeprowadzać zabiegi paliatywne, które wprawdzie nie usuwają  choroby, ale  poprawiają  jakość  życia Pacjenta oraz pomagają zlikwidować część objawów. Takim zabiegiem jest zespolenie dróg  żółciowych

z jelitem, powalające na odpływ żółci z wątroby do jelita (rosnący  guz trzustki  często  uniemożliwia  odpływ żółci drogą naturalną). Inny przykład to  zespolenie żołądka z pozadwunastniczym odcinkiem jelita cienkiego, dzięki temu pokarm omija zatkany przez guz dwunastnicę.

U chorych w złym stanie ogólnym odbarczenie dróg żółciowych można  wykonać endoskopowo, protezując drogi żółciowe poprzez założenie stentów metalowych lub plastikowych. Technika ta pozwala na uzyskanie prawidłowego odpływu żółci bez konieczności wykonywania obciążającego zabiegu operacyjnego. Niestety 80% chorych  trafia do onkologa w zaawansowanym stadium choroby. Wtedy nawet najlepszy lekarz nie jest w stanie pomóc  Pacjentowi.

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Zegarski

Koordynator Oddziału  Klinicznego Chirurgii  Onkologicznej

Centrum Onkologii w Bydgoszczy