Dr n. med. Krzysztof Leśniewski-Kmak, specjalista radioterapii i onkologii klinicznej. Kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej w Szpitalu Morskim im. PCK w Gdyni.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co to jest rak prącia i jakie są główne przyczyny jego powstania ?

Dr n. med. Krzysztof Leśniewski-Kmak: Rak prącia to nowotwór złośliwy wywodzący się, jak każdy rak, z tkanki nabłonkowej. Najczęstszą postacią raka prącia jest rak płaskonabłonkowy. Zdarzają się też inne postaci raka oraz nowotwory nienabłonkowe. Część raków prącia jest wywołana zakażeniem HPV (wirusem brodawczaka ludzkiego). Poza tym zachorowaniu sprzyja niska higiena osobista, stulejka, stany zapalne, pewne rodzaje leczenia oraz palenie tytoniu.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak objawia się rak prącia?

Dr n. med. Krzysztof Leśniewski-Kmak: Rak prącia najczęściej występuje na żołędzi. Objawy tego nowotworu zależą do stopnia jego zaawansowania. Początkowo może wyglądać jak niewielka plama lub przebarwienie, które z czasem powiększa się tworząc guzek, płytki, obwałowany nowotworową tkanką naciek lub od początku naciekając w głąb. Rak prącia może też powstać wieloogniskowo, czyli jednocześnie w więcej niż jednym miejscu.  Wraz z rozwojem nowotworu, mogą pojawić się krwawienia z guza oraz objęcie naciekiem całej żołędzi. Powiększeniu ulegają też z czasem pachwinowe węzły chłonne (co świadczy o obecności w nich przerzutów), które bez leczenia również mogą ulec owrzodzeniu.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega leczenie tego nowotworu?

Dr n. med. Krzysztof Leśniewski-Kmak: Propozycja leczenia jest uzależniona od  zaawansowania nowotworu. Stosuje się leczenie operacyjne, którego zasięg uzależniony jest od zaawansowania choroby, radio- i chemioterapię oraz skojarzenie tych metod.

PubliczneCentraOnkologii.pl: W jaki sposób rak prącia wpływa na seksualność mężczyzny?

Dr n. med. Krzysztof Leśniewski-Kmak: Rak prącia ma oczywiście zasadniczy wpływ na seksualność mężczyzny, dlatego u chorych z tym nowotworem wskazana jest pomoc psychologa i seksuologa.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy jeśli konieczna jest amputacja prącia, to możliwa jest później jego rekonstrukcja?

Dr n. med. Krzysztof Leśniewski-Kmak: Nie stosuje się rutynowo tego rodzaju zabiegów w przypadku amputacji prącia wynikającej z rozwoju nowotworu.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak mężczyźni mogą zapobiegać powstawaniu raka prącia?

Dr n. med. Krzysztof Leśniewski-Kmak: Zapobiec rozwojowi raka prącia można poprzez unikanie zakażenia HPV, któremu sprzyja duża liczba partnerek (bądź partnerów) seksualnych, szczególnie przy niestosowaniu prezerwatyw, przestrzeganie higieny osobistej, operacyjne likwidowanie stulejki, leczenie stanów zapalnych oraz niepalenie tytoniu.

 

Rak jądra – samobadanie

Guz jądra to najczęściej spotykany nowotwór złośliwy w grupie mężczyzn pomiędzy 15 a 40 rokiem życia. Co nie oznacza, że nie może pojawiać się też wśród mężczyzn w innym okresie ich życia.

Wczesne wykrycie nowotworu zwiększa szansę całkowitego wyleczenia. Już od 18 roku życia, każdy mężczyzna powinien wykonywać samobadanie jąder raz na miesiąc, a w przypadku podejrzanych guzków, niezwłocznie zwrócić się do lekarza.

Etapy samobadania jąder:

1) Badaj jądra po ciepłej kąpieli.

2) Stań rozebrany przed lustrem w oświetlonym miejscu. Oceń czy jądra są ułożone symetrycznie w mosznie, zwróć uwagę czy nie uwypuklają się nierówności i guzki oraz czy skóra moszny nie uległa zmianie.

3) Zbadaj trzema palcami dłoni, najpierw jedno a później drugie jądro, przesuwając ruchem spiralnym po powierzchni jądra. Szukaj w ten sposób stwardnień i guzków. Porównaj wielkość jąder, jądro lewe może być nieznacznie większe.

4) Połóż się, powtórz badanie i dodatkowo sprawdź czy węzły pachwinowe nie są powiększone.

Konsultacja: Irena Klatt, Kierownik Opieki Medycznej, Zakład Profilaktyki i Promocji Zdrowia, Centrum Onkologii w Bydgoszczy

 

Ewa Gralikowska

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Rak gruczołu krokowego stał się chorobą cywilizacyjną. Przebieg tej choroby jak i innych chorób cywilizacyjnych, przybiera coraz częściej postać przewlekłą, dzięki dużym możliwościom jej leczenia.

Rak gruczołu krokowego został uznany za jeden z największych problemów medycznych. W Europie jest najczęstszym nowotworem litym rozpoznawanym w 214 przypadkach na 1000 mężczyzn, przewyższając liczbę rozpoznawanych nowotworów płuc i jelita grubego. Rak gruczołu krokowego jest drugą co do częstości przyczyną zgonów spośród chorób nowotworowych u mężczyzn. Ponadto, od roku 1985, odnotowuje się niewielki wzrost liczby zgonów z powodu raka gruczołu krokowego w większości krajów, nawet w tych, gdzie rak gruczołu krokowego nie występuje często. Faktem jest, że choroba ta występuje najczęściej wśród starszych mężczyzn. Z tego powodu jest istotnym problemem medycznym w krajach rozwiniętych. Stanowi około 15% nowotworów rozpoznawanych wśród mężczyzn, a w krajach rozwijających się, nowotwór ten to odpowiednio 4%. Należy podkreślić znaczne zróżnicowanie pomiędzy regionami w zapadalności na raka gruczołu krokowego.

W Szwecji, gdzie przewidywany czas życia jest długi, a prawdopodobieństwo uzależnienia nałogu tytoniowego niewielkie, stopień prawdopodobieństwa wykrycia raka gruczołu krokowego w 2004 roku stanowi 37% wśród wszystkich nowo wykrytych nowotworów u mężczyzn.

Czynniki odpowiedzialne za rozwój raka gruczołu krokowego nie zostały jeszcze dobrze poznane, jednak zidentyfikowano kilka z nich. Trzy najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju raka gruczołu krokowego to: podeszły wiek, pochodzenie etniczne, czynniki dziedziczne.

Ryzyko rozwoju raka prostaty u mężczyzn, których krewni pierwszego stopnia zachorowali na ten nowotwór, jest dwukrotnie większe od ryzyka występującego u mężczyzn, których krewni nie chorują lub nie chorowali na raka gruczołu krokowego. W przypadku mężczyzn mających co najmniej dwóch krewnych pierwszego stopnia chorujących na ten nowotwór ryzyko jest 5-11 krotnie większa niż u pozostałych.

Prawdziwa postać dziedziczna raka gruczołu krokowego występuje u niewielkiej grupy chorych (około 9% wszystkich raków stercza). Rozpoznaje się ją, jeżeli nowotwór występuje u więcej niż 3 krewnych lub co najmniej dwóch, u których rak powstał w młodym wieku (przed 55 rokiem życia). Dziedziczny rak gruczołu krokowego zwykle rozpoznaje się 6-7 lat wcześniej niż niedziedziczne. Poza tym, nie różnią się one w inny sposób.

W USA i Europie Północnej odnotowujemy dużą zapadalność na raka gruczołu krokowego, małą natomiast w Azji Południowo-Wschodniej. Ryzyko zachorowania na raka gruczołu krokowego zwiększy się, jeżeli Japończyk przeniesie się z Japonii na Hawaje, a jeżeli zamieszka w Kalifornii, ryzyko to zbliży się do ryzyka charakterystycznego dla Amerykanów. Spostrzeżenia te wskazują, że czynniki środowiskowe (zewnątrzpochodne) sprzyjają przemianie tzw. postaci utajonych raka gruczołu krokowego w postaci klinicznie jawne.

Czynniki takie jak dieta, wzorce zachowań seksualnych, spożycie alkoholu, ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe i narażenie na czynniki zawodowe wymienione były wśród możliwych czynników etiologicznych raka gruczołu krokowego. Z kolei czynniki dietetyczne/żywieniowe, mogące wpływać na rozwój choroby to całkowite spożycie kalorii, ilość tłuszczów w diecie, spożycie gotowanego mięsa, składników mikroodżywczych i witamin (karotenoidy, retinoidy, witaminy C, D i E), spożycie warzyw i owoców, składników mineralnych (wapnia, selenu).

Podsumowując, należy stwierdzić, że czynniki dziedziczne mają istotny wpływ na ryzyko powstania raka gruczołu krokowego, a ryzyko to ponadto modyfikowane jest przez uwarunkowania środowiskowe (tryb życia, nawyki żywieniowe). Podstawowymi narzędziami diagnostycznymi pozwalającymi rozpoznać raka gruczołu krokowego są: badanie gruczołu palcem przez odbytnicę, oznaczenie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy krwi oraz ultrasonografia przez odbytnicza.

Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie obecności gruczolakoraka w wycinkach stercza pobranych metodą biopsji rdzeniowej lub w preparatach pooperacyjnych. Badanie histopatologiczne (mikroskopowe) pozwala na określenie stopnia złośliwości guza i zasięgu nowotworu. Dalsze oznaczenia poziomu PSA nie są konieczne u mężczyzn mających więcej niż 75 lat i z wyjściowym poziomem mniejszym lub równym niż 3 ng/ml, w związku z niewielkim ryzykiem zgonu z tego powodu. Postępowanie terapeutyczne w przypadku raka gruczołu krokowego, nawet klinicznie ograniczonego do stercza, staje się coraz bardziej złożone z powodu różnych możliwości terapeutycznych, które wykazują podobną skuteczność onkologiczną, natomiast znacznie różnią się działaniami niepożądanymi zależnymi od sposobu leczenia.

Udoskonalenie techniki chirurgicznej oraz technik napromieniowania doprowadziło do poprawy skuteczności leczenia radykalnego oraz zmniejszenia ryzyka powikłań w tym względzie. Niemniej, pomimo tych osiągnięć, nadal istnieje istotne ryzyko nawrotu raka po leczeniu radykalnym. Odsetek chorych, u których w okresie 10 lat dochodzi do nawrotu miejscowego lub do powstania przerzutów, zaczyna się w przedziale od 27% do 53% a odsetek chorych, którzy zostaną poddani leczeniu uzupełniającemu drugiego rzutu w ciągu 5 lat od leczenia radykalnego wynosi od 16% do 35%. U chorych obserwowanych przez co najmniej 5 lat nigdy nie doszło do nawrotu raka bez towarzyszącego wzrostu PSA. Przed zastosowaniem rozbudowanej diagnostyki w przypadku wzrostu PSA po leczeniu radykalnym, chorych należy zaliczyć do grupy kandydatów do leczenia ratunkowego lub do grupy Pacjentów wymagających leczenia systemowego.

Badania dodatkowe należy wykonywać wówczas, gdy ich wyniki przełożą się na odpowiednie decyzje terapeutyczne.

Jerzy Siekiera

Oddział Kliniczny Urologii Onkologicznej

Centrum Onkologii im. prof. F.Łukaszczyka w Bydgoszczy

Leczenie

Wybór strategii leczenia raka gruczołu krokowego jest uzależniony od stopnia zaawansowania nowotworu i przynależności do grupy ryzyka. Ponadto niezbędna jest ocena ogólnego stanu zdrowia (z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących) i spodziewanej długości życia. Przy podejmowaniu decyzji konieczna jest też otwarta rozmowa z chorym, przedstawiająca dostępne metody postępowania, ich spodziewane wyniki i możliwe powikłania.

Leczenie raka stercza ograniczonego do narządu

Opcje postępowania w przypadku raka ograniczonego do narządu to:

● radykalne leczenie miejscowe (leczenie z zamiarem wyleczenia choroby; chirurgiczne lub radioterapia, u części chorych skojarzona z hormonoterapią),

● ścisła obserwacja.

Hormonoterapia jako samodzielna metoda leczenia nie jest dopuszczalna w tej grupie, z wyjątkiem chorych z dolegliwościami związanymi z nowotworem, niekwalifikujących się do radykalnego leczenia miejscowego lub niewyrażających na nie zgody.

Do radykalnego leczenia miejscowego kwalifikowani są chorzy ze spodziewanym przeżyciem ≥10 lat (≥15 lat w przypadku T1a). Brak jest danych bezpośrednio porównujących leczenie chirurgiczne i nowoczesną radioterapię, ale wyniki pośrednich porównań wskazują na podobną skuteczność obu metod.

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi (radykalna prostatektomia). Jest to metoda zalecana przede wszystkim u chorych z grupy niskiego i pośredniego ryzyka. Operacja ta może być wykonana tradycyjnie, jako zabieg „otwarty”, metodą laparoskopową lub przy użyciu robota. Metody chirurgii małoinwazyjnej wiążą się z szybszą rekonwalescencją po zabiegu, ale ich skuteczność jest w większym stopniu zależna od doświadczenia chirurga (długa „krzywa uczenia”). U części chorych możliwe jest wykonanie prostatektomii z oszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych, odpowiadających m. in. za wzwód. Zabieg taki dopuszczalny jest u chorych z niskim ryzykiem przejścia nowotworu poza torebkę gruczołu (T1c, Gleason score < 7, PSA < 10 ng/ml) oraz jednostronnie – u chorych w stopniu T2a. W zależności od szacowanego ryzyka zajęcia przez chorobę węzłów chłonnych usuwa się też okoliczne węzły chłonne: zasłonowe, biodrowe zewnętrzne i biodrowe wewnętrzne. Najważniejsze powikłania leczenia chirurgicznego to impotencja (występująca u wszystkich chorych poddanych zabiegom bez oszczędzenia nerwów) oraz nietrzymanie moczu. Nie zaleca się rutynowego łączenia radykalnego leczenia chirurgicznego z hormonoterapią. Wyjątkiem są chorzy ze stwierdzonymi podczas operacji przerzutami w węzłach chłonnych.

Radykalna radioterapia raka gruczołu krokowego może być zastosowana w postaci napromieniania wiązką zewnętrzną lub brachyterapii. Możliwe jest też łączenie obu tych metod.

● Napromienianie wiązką zewnętrzną jest prowadzone za pomocą wysokoenergetycznych wiązek promieniowania, w większości przypadków wytwarzanych przez przyspieszacze liniowe. Główną zasadą współczesnej radioterapii jest dopasowanie kształtu wiązek promieniowania do kształtu napromienianego obszaru. Podstawową techniką, która to umożliwia jest radioterapia konformalna oparta na planowaniu trójwymiarowym. Obecnie w bardzo wielu ośrodkach stosuje się napromienianie z modulacją intensywności wiązek (IMRT), umożliwiające lepsze oszczędzenie okolicznych tkanek zdrowych i poprzez to – pozwalające na podwyższenie dawki radioterapii. Metody pozwalające na osiągnięcie jeszcze lepszego „dopasowania” wiązek promieniowania, takie jak radioterapia stereotaktyczna czy napromienianie wiązką protonową są przedmiotem badań klinicznych. Rozwój technologiczny radioterapii pozwala na bezpieczne podawanie na obszar gruczołu krokowego bardzo wysokich dawek napromieniania; w zależności od możliwości technicznych ośrodka wynoszą one od 75 do ponad 80 Gy (przy dawce frakcyjnej ok. 2 Gy). W zależności od kategorii ryzyka obszar napromieniany obejmuje sam stercz lub gruczoł i nasadę pęcherzyków nasiennych. U wybranych chorych z grup wyższego ryzyka można też napromieniać węzły chłonne miednicy (wartość takiego postępowania jest dyskusyjna).

● Brachyterapia jest metodą pozwalającą na napromienianie guza „od środka” za pomocą źródeł radioaktywnych wprowadzanych do guza. Jest to możliwe przy zastosowaniu czasowych aplikatorów, w które na czas leczenia wprowadzany jest materiał radioaktywny (zwykle 192Ir) lub trwałych aplikacji materiałów radioaktywnych o krótkim okresie półtrwania (zwykle 125I lub 103Pd).

Późnym powikłaniem radioterapii jest przede wszystkim popromienne uszkodzenie pęcherza moczowego i odbytnicy, objawiające się naglącymi parciami, zmianą rytmu i częstości oddawania moczu i wypróżnień lub krwawieniami o różnym nasileniu.

Radioterapia u części chorych jest kojarzona z hormonoterapią. U chorych z grupy pośredniego ryzyka zaleca się stosowanie leczenia hormonalnego przez kilka miesięcy przed (hormonoterapia indukcyjna) oraz w trakcie radioterapii (hormonoterapia jednoczasowa). W grupie wysokiego ryzyka dodatkowo zalecane jest stosowanie hormonoterapii uzupełniającej, zwykle przez 3 lata. Hormonoterapia indukcyjna może być również rozważana u chorych niskiego ryzyka, z gruczołem krokowym o dużej objętości – w tym przypadku leczenie hormonalne, poprzez zmniejszenie objętości gruczołu, może pozwolić na poprawę tolerancji leczenia radioterapią.

U części chorych radioterapia jest stosowana również po zabiegu operacyjnym. Wskazaniami do pooperacyjnej radioterapii są: obecność nacieku nowotworowego w linii cięcia chirurgicznego, przejście nacieku przez torebkę stercza, zajęcie pęcherzyków nasiennych i przetrwałe po zabiegu „oznaczalne” stężenie PSA (po wykluczeniu rozsiewu nowotworu). Radioterapia pooperacyjna obniża ryzyko wznowy biochemicznej (objawiającej się wzrostem stężenia PSA), ale jej wpływ na bardziej odległe wyniki leczenia i całkowity czas przeżycia nie jest jednoznaczny. Z tego względu dopuszczalna również jest jedynie ścisła obserwacja chorych z ogniskowym naciekiem nowotworu w linii cięcia chirurgicznego, bez innych czynników ryzyka nawrotu. Rola radioterapii pooperacyjnej u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych nie jest jednoznaczna – zagadnienie to jest obecnie przedmiotem badań klinicznych. Skuteczność alternatywnych metod ablacyjnych, takich jak krioterapia czy HIFU (high-intensity focused ultrasound) nie jest dobrze poznana i nie powinny one być stosowane poza badaniami klinicznymi.

U części chorych możliwe jest zastosowanie jedynie ścisłej obserwacji. Pozwala ona na uniknięcie niepożądanych efektów leczenia u chorych, u których ryzyko postępu choroby jest bardzo niskie. Kwalifikują się do niej przede wszystkim chorzy obciążeni innymi schorzeniami, o krótkim spodziewanym przeżyciu i/lub z nowotworem o niskiej złośliwości. Sposób prowadzenia obserwacji jest uzależniony od przewidywanego celu leczenia. Jeżeli chory w przyszłości miałby kwalifikować się do leczenia radykalnego, stosowana jest tzw. aktywna obserwacja, obejmująca regularną ocenę stężenia PSA, stanu miejscowego w badaniu per rectumoraz okresową ocenę mikroskopową za pomocą powtarzanych biopsji w celu wykluczenia progresji do wyższego stopnia złośliwości. W odniesieniu do chorych, u których nie jest przewidywane radykalne leczenie miejscowe, stosowana jest tzw. postawa wyczekująca, przewidująca paliatywną (mającą na celu złagodzenie objawów choroby) interwencję w momencie wystąpienia dolegliwości związanych z nowotworem.

Leczenie miejscowo zaawansowanego raka stercza

Podstawową metodą miejscowego leczenia miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego jest radioterapia wiązką zewnętrzną. Zwykle jest ona kojarzona z wstępną, jednoczasową i uzupełniającą hormonoterapią. Obszar napromieniany powinien objąć stercz z nasadą pęcherzyków nasiennych oraz widoczny naciek nowotworowy z dodatkowym marginesem. U części chorych napromienia się również okoliczne węzły chłonne. Skojarzenie radioterapii z hormonoterapią poprawia wyniki leczenia. Leczenie chirurgiczne (radykalna prostatektomia) może być wykonane w ośrodkach o dużym doświadczeniu, u starannie wybranych chorych w stopniu T3a lub z grupy wysokiego ryzyka, ale należy się liczyć z koniecznością zastosowania pooperacyjnej radioterapii (co wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań w porównaniu z leczeniem jedną metodą). U chorych w stopniu T3b i T4 oraz w przypadku stwierdzonego przedoperacyjnie zajęcia węzłów chłonnych leczenie chirurgiczne nie powinno być rutynowo stosowane.

Samodzielna hormonoterapia może być stosowana u chorych, u których radykalne leczenie miejscowe nie jest możliwe lub niewyrażających na nie zgody.

Leczenie nawrotów po leczeniu miejscowym

  Nawroty po miejscowym leczeniu radykalnym (z zamiarem wyleczenia) mogą pojawić się w obrębie stercza (po radioterapii) lub miejscu po jego wycięciu (loży), w regionalnych węzłach chłonnych lub w postaci przerzutów odległych. U znacznej części chorych w pierwszej kolejności dochodzi jednak do tzw. „wznowy biochemicznej”, tj. wzrostu stężenia PSA bez ewidentnych odchyleń w badaniach obrazowych. Postępowanie w przypadku wznowy biochemicznej nie jest jednoznacznie określone i zależy przede wszystkim od prawdopodobnej lokalizacji nawrotu (miejscowy, węzłowy czy uogólniony). Czynnikami branymi pod uwagę przy podejmowaniu decyzji jest m. in. stężenie PSA, parametry jego kinetyki, miejscowe zaawansowanie guza w momencie leczenia, stopień jego złośliwości, stan marginesów chirurgicznych oraz czas od leczenia miejscowego.

W przypadku wznowy w loży gruczołu po radykalnej prostatektomii możliwe jest zastosowanie ratującej radioterapii. U chorych z wznową w obrębie gruczołu po radykalnej radioterapii istnieje możliwość podjęcia próby ratującej prostatektomii, zabieg ten jest jednak technicznie bardzo trudny i obarczony znacznym ryzykiem powikłań. Alternatywnie można zastosować brachyterapię czy zniszczenie guza za pomocą krioterapii (niskich temperatur). W przypadku decyzji o próbie ratującego leczenia miejscowego po radykalnej radioterapii, przed podjęciem leczenia konieczne jest mikroskopowe potwierdzenie wznowy nowotworu.

U chorych z wznową w obrębie węzłów chłonnych lub z przerzutami odległymi podstawą leczenia jest terapia systemowa (hormonoterapia lub chemioterapia).

Leczenie zaawansowanego raka stercza

  Podstawą systemowego leczenia raka stercza jest hormonoterapia. U chorych, u których rozwinęła się oporność na leczenie hormonalne, istnieje możliwość zastosowania hormonoterapii II rzutu lub chemioterapii. Nowe perspektywy leczenia raka gruczołu krokowego to między innymi leczenie ukierunkowane molekularnie (oddziaływanie na szlaki molekularne warunkujące rozwój raka) i immunoterapia (mobilizacja układu odpornościowego do niszczenia raka). U chorych z przerzutami do kości dobry efekt paliatywny (łagodzący dolegliwości) można uzyskać dzięki zastosowaniu radioterapii w postaci napromieniania wiązką zewnętrzną lub systemowego podawania izotopów promieniotwórczych (89Sr i 153Sm). Zmniejszenie nasilenia dolegliwości i opóźnienie wystąpienia tzw. „zdarzeń kostnych” (złamania w wyniku przerzutów, ucisk rdzenia kręgowego, konieczność zastosowania paliatywnej radioterapii lub chirurgicznego zespolenia złamań) można uzyskać dzięki zastosowaniu bisfosfonianów (jedynym preparatem o udowodnionym działaniu w raku stercza jest kwas zoledronowy) lub denosumabu – przeciwciała monoklonalnego przeciwko ligandowi RANK, który jest odpowiedzialny za proces niszczenia kości.

Leczenie hormonalne raka gruczołu krokowego

Standardową metodą leczenia hormonalnego jest ablacja androgenowa (usunięcie hormonów męskich z organizmu), którą można osiągnąć drogą kastracji chirurgicznej (obustronnego usunięcia jąder) lub podawania leków hamujących hormony pobudzające produkcję męskich hormonów (agoniści i antagoniścigonadoliberyn). W trakcie leczenia agonistami gonadoliberyn przed uzyskaniem obniżenia stężenia testosteronu (podstawowego męskiego hormonu płciowego) dochodzi do przejściowego jego wzrostu, co może doprowadzić do zaostrzenia objawów nowotworu („tumor flare”) – aby temu zapobiec stosuje się krótkotrwałe podawanie antyandrogenów (leków hamujących działanie męskich hormonów) poprzedzające podanie agonisty gonadoliberyn. Antagoniści gonadoliberyn (degareliks) są nową grupą leków, umożliwiających uzyskanie bardzo szybkiego (porównywalnego z kastracją chirurgiczną) obniżenia stężenia testosteronu. Leczenie takie jest wskazane szczególnie u chorych zagrożonych wystąpieniem nasilonych skutków przejściowego podwyższenia testosteronu oraz u których konieczne jest uzyskanie szybkiej odpowiedzi na leczenie, to jest z dużą masą nowotworu i nasilonymi jego objawami.

Ablacja androgenowa jest związana z szeregiem działań niepożądanych: obniżeniem gęstości mineralnej kości, zwiększeniem ryzyka chorób układu krążenia i metabolicznych, objawami wypadowymi, impotencją, obniżeniem siły i masy mięśniowej. Metodą alternatywną, pozwalającą na uniknięcie niektórych z niepożądanych objawów ablacji androgenowej, takich jak np. utrata potencji, jest stosowanie antagonistów receptora androgenowego (antyandrogenów – leków hamujących działanie krążących hormonów męskich na komórki nowotworowe). Dostępne preparaty to flutamid i bikalutamid. Leczenie to, ze względu na swą potencjalnie niższą skuteczność jest jednak zalecane przede wszystkim u chorych z małą masą nowotworu i niewielkim nasileniem związanych z nim objawów.

Łączne stosowanie ablacji androgenowej i antyandrogenów nosi nazwę „całkowitej (maksymalnej) blokady androgenowej”. Wartość takiego leczenia jest przedmiotem dyskusji, a jego wpływ na całkowity czas przeżycia chorych jest wątpliwy. Metoda ta znajduje zastosowanie przede wszystkim u chorych z dużą masą nowotworu i związanymi z nim nasilonymi dolegliwościami, kiedy konieczne jest uzyskanie jak najszybszego efektu przeciwnowotworowego.

Inną opcją oprócz ciągłej terapii hormonalnej, pozwalającą na zmniejszenie narażenia chorych na niepożądane objawy leczenia jest hormonoterapia przerywana, kiedy czynne leczenie stosuje się do momentu uzyskania obniżenia stężenia PSA, a wznawia się w momencie ponownego wzrostu stężenia markera lub wystąpienia objawów choroby. Leczenie takie, poza oczywistymi korzyściami ekonomicznymi, pozwala na uniknięcie lub zmniejszenie nasilenia części objawów niepożądanych hormonoterapii i poprawę jakości życia chorych. Istnieją jednak obawy, że postępowanie takie może wiązać się ze skróceniem czasu kontroli nowotworu.

Leczenie raka stercza opornego na kastrację

Ablacja androgenowa pozwala na uzyskanie poprawy u przeważającej większości chorych na raka gruczołu krokowego; w przypadku niewyleczenia miejscowego u praktycznie wszystkich po pewnym czasie, pomimo kontynuacji hormonoterapii, dojdzie jednak do postępu nowotworu. Sytuacja taka jest określana mianem „oporności na kastrację” i definiowana jako postęp choroby (objawowy lub biochemiczny) pomimo kastracyjnego (bardzo niskiego) stężenia testosteronu. Wbrew pozorom nie oznacza to pełnej oporności na leczenie hormonalne; paradoksalnie wydaje się, że w tej fazie raka stercza receptor androgenowy odgrywa rolę nawet większą niż w fazie „hormonowrażliwej”(z tego powodu zrezygnowano ze stosowanej uprzednio nazwy „hormonoopornego raka stercza”).

Choć brak jest danych potwierdzających jednoznacznie wartość takiego postępowania, u chorych na opornego na kastrację raka gruczołu krokowego wskazane jest utrzymywanie kastracyjnych (niskich, tak jak po usunięciu jąder) stężeń testosteronu. Istnieją obawy, że przywrócenie prawidłowych stężeń androgenów może prowadzić do gwałtownego postępu nowotworu; z drugiej strony przerwanie ablacji androgenowej mogłoby mieć korzystny wpływ na jakość życia chorych. Należy jednak być świadomym, że wszystkie badania nowych leków i metod leczenia w tej grupie chorych były prowadzone u mężczyzn z kastracyjnym poziomem testosteronu – co oznacza, że brak jest danych na temat skuteczności dostępnych leków w sytuacji, kiedy nie jest utrzymana ablacja androgenowa.

Kategoria opornego na kastrację raka stercza obejmuje chorych na nowotwór w różnym stopniu zaawansowania – od ograniczonego do narządu do procesu rozsianego i z różnym nasileniem objawów nowotworu – od całkowicie bezobjawowych do chorych z nasilonymi dolegliwościami wymagającymi intensywnego leczenia objawowego. Dlatego też postępowanie w tej grupie nie jest jednorodne i zależy między innymi od zaawansowania nowotworu, tempa jego postępu (wyrażonego parametrami kinetyki PSA) oraz obecności i nasilenia objawów choroby. Brak jest danych jednoznacznie porównujących skuteczność poszczególnych strategii postępowania.

U chorych bezobjawowych lub z niewielkim nasileniem dolegliwości opcje obejmują ścisłą obserwację lub hormonoterapię II rzutu. U chorych poddanych jedynie ablacji androgenowej standardem jest dołączenie antagonisty receptora androgenowego, pozwalające uzyskać poprawę trwającą zwykle kilka miesięcy. U niewielkiego odsetka chorych (najczęściej u tych, którzy uzyskali dobry efekt po dotychczasowym leczeniu hormonalnym) możliwe jest uzyskanie poprawy po odstawieniu antyandrogenów – ten tzw. „efekt odstawienia antyandrogenów”, wyrażony obniżeniem stężenia PSA o >50% utrzymującym się średnio przez 3-5 miesięcy, obserwowany jest u 15-30% chorych. Inne opcje leczenia hormonalnego, pozwalające uzyskać odpowiedź obiektywną lub biochemiczną u niewielkiego odsetka chorych, to leki hamujące nadnerczową produkcjęandrogenów (ketokonazol), estrogeny (żeńskie hormony płciowe) i glukokortykoidy (hormony kory nadnerczy).

Lepsze poznanie szlaków pobudzania komórek nowotworowych przez androgeny pozwoliło w ostatnich latach na stworzenie nowych leków działających poprzez wpływ na mechanizmy hormonalne. Leki te są obecnie przedmiotem badań klinicznych w różnych grupach chorych na opornego na kastrację raka stercza. W populacji chorych bez- lub skąpoobjawowych w ostatnim czasie przedstawiono wyniki pierwszego badania, oceniającego skuteczność octanu abirateronu (podawanego w skojarzeniu z prednizonem) w porównaniu do samego prednizonu. Abirateron jest inhibitorem CYP17, odpowiedzialnego za syntezę androgenów w jądrach, nadnerczach i komórkach nowotworowych. W badaniu tym w porównaniu do placebo lek ten pozwolił na uzyskanie znamiennego i klinicznie istotnego wydłużenia czasu przeżycia bez postępu nowotworu (średnio dwukrotnie) i obniżenie ryzyka zgonu (o 25%) .

Kolejnym lekiem pozwalającym na wydłużenie całkowitego czasu przeżycia w populacji chorych o niewielkiej masie nowotworu i niewielkim nasileniu dolegliwości jest sipuleucel-T (szczepionka wykorzystująca autologiczne komórki prezentujące antygen inkubowane z kompleksem kwaśnej fosfatazy sterczowej i GM-CSF). Leczenie to może być stosowane u chorych dotychczas nie leczonych chemicznie lub z progresją po chemioterapii, jego zastosowanie ogranicza jednak konieczność indywidualnego wytwarzania preparatu dla poszczególnych chorych i bardzo wysoki koszt leczenia. Preparat ten nie jest dostępny w Europie.

U chorych z nasilonymi objawami związanymi z nowotworem, masywnymi przerzutami lub gwałtownym postępem choroby standardem leczenia jest chemioterapia oparta na docetakselu z prednizonem. Pozwala ona na wydłużenie czasu przeżycia średnio o około 2 miesiące i uzyskanie lepszej kontroli bólu, w porównaniu z podawaniem mitoksantronu z prednizonem. Leczenie to jest jednak obarczone znaczną liczbą działań ubocznych i wskazania do jego stosowania, szczególnie u chorych w podeszłym wieku, powinny być ustalane indywidualnie. Alternatywnie u chorych w gorszym stanie ogólnym lub z większą ilością schorzeń towarzyszących stosuje sięmitoksantron z prednizonem.

U chorych, u których doszło do postępu choroby po leczeniu docetakselem, możliwe jest zastosowanie chemioterapii II rzutu lub nowoczesnych leków wpływających na mechanizmy hormonalne. Kabazitaksel – nowy lek cytostatyczny stosowany łącznie z prednizonem wydłuża całkowity czas przeżycia o ponad 2 miesiące w porównaniu z podawaniem mitoksantronu z prednizonem. Podobnie jak w przypadku docetakselu, leczenie kabazitakselem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań (przede wszystkim uszkodzenia szpiku oraz biegunki). Abirateron stosowany u chorych z postępem nowotworu po leczeniu docetakselem wydłuża średnio czas przeżycia o prawie 4 miesiące oraz poprawia inne oceniane parametry skuteczności, przy bardzo dobrej tolerancji leczenia. Opublikowano też wyniki badań wykazujących znamienne wydłużenie czasu do progresji nowotworu i czasu przeżycia u chorych otrzymujących enzalutamid (MDV3100) – nowy lek blokujący receptor androgenowy, jego transport do jądra i wiązanie z DNA. Z kolei u chorych z przerzutami do kości wydłużenie czasu do powikłań kostnych oraz całkowitego czasu przeżycia uzyskano dzięki zastosowaniu alfaradinu – izotopu 223Ra. 223Ra jest czystym a-emiterem, co oznacza, że zasięg emitowanego przez niego promieniowania jest bardzo krótki (rzędu kilku komórek), co sprawia, że niszczone są przede wszystkim ogniska nowotworu, przy znacząco mniejszym uszkodzeniu szpiku kostnego.

Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów

Gdy choroba dotyczy męskich narządów moczowo-płciowych, takich jak jądro, prącie, prostata, pęcherz, mężczyzna boryka się nie tylko z samą chorobą, lecz również z niedogodnościami psychicznymi, którymi rzadko chce się dzielić.

Skrępowanie i wstyd – męski problem w statystyce.

• Polacy wciąż uważają za najbardziej krepujące takie dolegliwości, jak: zaburzenia erekcji (38 proc.) i nietrzymanie moczu (30 proc.) a jednocześnie prawie połowa badanych uważa, że ujawnienie ich dolegliwości może spowodować niechęć otoczenia.
• Ponad 58 proc. pacjentów po 50. roku życia zażywało dostępne bez recepty preparaty roślinne, zanim zgłosiło się na badania urologiczne.
• Prawie 78 proc. odwlekało decyzję o wizycie u urologa (lęk przed badaniem per rectum).
• Ok. 80 proc. pacjentów chce, aby to lekarz pierwszy poruszył temat dotyczący problemów z erekcją!

Co z tą męskością?  Tło historyczno- kulturowe

Europejskie stereotypy dotyczące tradycyjnej, patriarchalnej „męskości”, kształtowane przez literaturę i media, w istotny sposób wpływają na zachowania zdrowotne współczesnych mężczyzn. Przykładem uznanego i powielanego przez stulecia symbolu „prawdziwego mężczyzny” jest Heros – rycerz i bohater, identyfikowany z siłą, odwagą i walecznością. Tak rozumiana męskość kojarzy się nieodłącznie z władzą i dążeniem do sukcesu. Silny mężczyzna to także przysłowiowy „twardziel”, który nie potrzebuje innych i ze wszystkim radzi sobie sam. Nie okazuje uczuć i o nich nie rozmawia. Jest silny fizycznie i emocjonalnie jak „małomówny samotnik”, John Wayne.

Współczesna cywilizacja definiuje atrakcyjność męską  głównie przez działanie i osiągnięcia.

Jeśli chodzi o wzorce kulturowe odnoszące się do sfery fizycznej to atrybutem idealnej męskości  jest potencja utożsamiana z siłą i władzą („impotencja” [łac.] dosłownie oznacza „brak siły lub władzy, całkowita niemożność lub słabość”). Ciało spełnia funkcję   „pancerza”, który chroni mężczyznę przed ujawnianiem  emocji i bólu. Ważny jest więc rozmiar i muskulatura. Ciało i seksualność stają się coraz bardziej obiektem zainteresowania mediów. Nasila się dążenie do zwiększania atrakcyjności seksualnej i utrzymania aktywności w tej sferze (powyżej 60 roku życia współżyje dwóch na trzech mężczyzn, po 70 roku życia – prawie połowa).

Stereotypy  tradycyjnej „męskości” a  zdrowie

Początek drogi – diagnoza

Samoocena mężczyzny zależy od postrzegania własnej męskości. Utożsamianie jej głównie z tak rozumianą siłą i sprawnością może być przeszkodą w  poszukiwaniu pomocy, gdy pojawia się problem zdrowotny dotykający sfery intymnej. Objawy chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego wymagają od mężczyzny pokonania skrępowania własną niedoskonałością. Barierą staje się obawa przed utratą poczucia kontroli nad swoim ciałem i wejście w rolę „pacjenta”. Dlatego zauważenie symptomu np. guza jądra czy zmiany na prąciu może zamiast mobilizacji do działania wywołać zachowania niepożądane jak  odwlekanie wizyty u lekarza („a co jeśli to będzie kobieta?”), bagatelizowanie objawów, stosowanie paraleków bez konsultacji z lekarzem, czy myślenie życzeniowe „samo minie”.

Taka postawa sprawia, że mija, ale … bezcenny czas na walkę o życie.

Leczenie  i jego następstwa dla seksualności

„Moje męskie ego zostało zrujnowane”, to słowa pacjenta, który po usunięciu prostaty ma problem z erekcją. Typowe są wówczas obawy przed reakcją innych osób, zwłaszcza partnerki. Mężczyzna boi się ośmieszenia, odrzucenia. Może sam uważa, że nie jest już dość męski aby zasługiwać na te same uczucia, co przed operacją. Jeśli samoakceptacja mężczyzny opiera się głównie na dążeniu do sukcesu i niezależności  to w trakcie leczenia jest mu trudno bez skrępowania  przyjmować pomoc bliskich. Często nie ma w nim wewnętrznej zgody na ujawnianie uczuć. Z trudem tłumi narastające emocje, a rodzina raczej dozna z jego strony irytacji czy złości, niż przyznania się do lęku czy żalu.

Znaczenie jakie człowiek przypisuje stracie jakiej doznał w wyniku leczenia, wyznacza zadania procesu adaptacji. Odbudowa poczucia tożsamości mężczyzny może wymagać długotrwałej pracy nad rozwijaniem zaniedbywanych dotąd umiejętności, jak zdolności do empatii, porozumienia się z kobietą, otwartości wobec siebie i innych na przykład w podejmowaniu rozmowy na tematy intymne i seksualne.

Przeciw stygmatyzacji – przekraczanie stereotypów

Jedną z dróg zdrowienia wyznaczają pacjenci skupieni w stowarzyszeniu Gladiator (Stowarzyszenie Mężczyzn z Chorobami Prostaty im. Profesora Tadeusza Koszarowskiego).

Symbol  (łac. gladiatores, od gladius – miecz)  niewolnika toczącego walkę na arenie  starożytnego Rzymu daje nadzieję tym wszystkim, którzy próbują odzyskać moc, budując ją nie tylko na niezawodności własnego ciała.

Renata Pałaszyńska

Psycholog Kliniczny

Zakład Psychologii Klinicznej

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Krótko i zwięźle na temat zdrowia mężczyzn. Panowie, to tylko (aż?) 10 wskazówek jak być zdrowym!

1. Uwaga na odporność. Mężczyźni są mniej odporni od kobiet.
2. Odwiedzaj dentystę.
3. Mierz regularnie ciśnienie i dbaj o wagę.
4. Wykonuj rutynowe badania.
5. Nie unikaj szczepionek. Szczep się przeciw grypie.
6. Codziennie wykonuj ćwiczenia.
7. Dbaj o zdrową dietę.
8. Chroń skórę.
9. Unikaj alkoholu.
10. Nie pal.

 

Panowie po trzydziestce. Jacy są dziś? Czy dbają o swoje zdrowie? Jedno jest pewne, w takim wieku trudno myśleć o tym, że zdrowie może nam kiedyś odmówić posłuszeństwa. Badanie nie są straszne. Nie trwają też długo, a mogą dać efekty, których każdy z nas potrzebuje.

Krew, gospodarka węglowodanowa, lipidowa i hormonalna to obszary poddawane najczęstszym badaniom profilaktycznym. Dzięki badaniom krwi można też określić markery nowotworowe, a inne badania informują o stanie serca, słuchu i wzroku. Tak często spychane na dalsze plany wizyty u stomatologa są również ogromnie ważne. Chore zęby, z próchnicą i zakażeniami przyzębia wpływają bowiem na choroby serca takie jak zapalenie osierdzia, zniekształcenia zastawek oraz schorzenia nerek i zapalenia stawów. Efektem rozsiewania próchniczych bakterii są bardzo groźne powikłania.

W ramach WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) prowadzony jest Program Kontroli Raka (Cancer Control Programme). Podstawową misją WHO Cancer Control jest promowanie polityk krajowych planów kontroli raka, wdrażanie norm i standardów, a także promowanie wczesnego wykrywania nowotworów.

WHO szacuje, że w roku 2030 z powodu nowotworów na świecie odnotujemy 12 000 000 zgonów. Podejmowane są więc wszelkie możliwe działania, aby zapobiec tak dużej skali zjawiska.

Unia Europejska już w latach 80. ubiegłego wieku uznała, że walka z rakiem to jedno z największych wyzwań stawianych przed wszystkimi krajami dla dobra społeczności Europejczyków. Już w 1985 roku w Mediolanie przyjęto z inicjatywy państw członkowskich program Europe Against Cancer (Europa Przeciw Nowotworom). Była to odpowiedź na zwiększającą się w Europie i na świecie liczbę zachorowań oraz zgonów spowodowanych nowotworami złośliwymi. Program walki z rakiem jest w dalszym ciągu kontynuowany w Unii Europejskiej, a zapobieganie i leczenie nowotworów złośliwych również w naszym kraju stanowi największe wyzwanie w zakresie zdrowia.

Jest rzadkim przypadkiem sytuacja, w której mężczyzna sam zgłasza się dobrowolnie na badania profilaktyczne. Na ogół jest zmuszony, aby pojawić się w placówce służby zdrowia tylko, gdy jest już bardzo źle albo potrzebuje potwierdzenia swojej zdolności do pracy. Stereotyp mężczyzny, niezniszczalnego twardziela, którego w dodatku nic nie boli nie pozwala im, aby zbyt często pojawiać się w gabinetach lekarskich.

Mężczyzno! Chcesz lepiej zadbać o swoje zdrowie? Po 20 roku życia powinieneś wykonywać:

• badania stomatologiczne – co pół roku
• badania okulistyczne – co 3 do 5 lat (a w zależności od potrzeb jeżeli pojawiają się problemy z widzeniem)
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi – raz w roku
• morfologię z rozmazem i OB – raz w roku (na wypadek anemii, za małej ilości płytek krwi, stanów zapalnych w organizmie, nowotworów hematologicznych)
• pomiar poziomu glukozy we krwi – raz na 3 lata (w celu wykrycia nieprawidłowego poziomu glukozy)

• pomiar poziomu elektrolitów we krwi (potas, sód, magnez, fosfor, wapń) – raz na 3 lata (ewentualne niedobory w organizmie powodujące np. przemęczenie, drżenie mięśniowe, nadciśnienie)
• elektrokardiogram (EKG) – co 3 lata (praca serca, arytmia, stany lękowe)
• USG jamy brzusznej – co 3 do 5 lat
• badanie proktologiczne (w przypadku mężczyzn będących w grupie ryzyka chorób prostaty)
• samobadanie jąder (raz w miesiącu)

Do pakietu badań zalecanych po 20 roku życia, mężczyźni po trzydziestce powinni wykonywać jeszcze dodatkowe badania:

• pomiar poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi – raz na 5 lat
• badanie słuchu – raz na 5 lat
• badanie prostaty (w przypadku mężczyzn pozostających w grupie ryzyka chorób gruczołu krokowego)

Nasz organizm to wielka maszyna. Gdy jeden element nie działa idealnie, kolejne również zaczną szwankować. Dlatego zadbaj o zdrowie i wykonuj badania profilaktyczne. Przekonaj się, że zdrowie i dbałość o styl życia to podstawa prawidłowego funkcjonowania organizmu.

Lepiej zapobiegać niż leczyć!

Ewa Gralikowska

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy