Jakie są metody leczenia raka jelita grubego? Od czego uzależniony jest wybór odpowiedniej metody? Czy istnieją innowacyjne metody leczenia raka jelita grubego? Na te i inne pytania odpowiada dr Sławomir Trepka, specjalista chirurgii onkologicznej i chirurgii ogólnej z Kliniki Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Panie doktorze, jakie są metody leczenia raka jelita grubego?
dr Sławomir Trepka: Zawsze podstawową metodą w leczeniu nowotworów jelita grubego jest leczenie chirurgiczne, czyli operacyjne i w każdym przypadku należy najpierw rozważać możliwość przeprowadzenia operacji. Trzeba jednocześnie podkreślić, że operacja nie zawsze jest możliwa, a czasem jej przeprowadzenie należy odroczyć – do czasu zakończenia innych, poprzedzających, a niekiedy umożliwiających zabieg operacyjny (tzw. neoadjuwantowych)  metod leczenia.

Chemioterapia jest wykorzystywana w leczeniu nowotworów jelita grubego zarówno przed operacją, jak i po niej. Zastosowanie chemioterapii przed operacją ma za zadanie  spowodować zmniejszenie masy guza ułatwiając wykonanie zabiegu operacyjnego oraz zwiększyć szanse na pełne wyleczenie. Taką chemioterapię nazywamy neoadjuwantową. Stosowanie chemioterapii po zabiegu operacyjnym ma poprawić przeżycie chorych poprzez zniszczenie ewentualnie krążących w organizmie komórek nowotworowych – mówimy wtedy o chemioterapii adjuwantowej.
W przypadku zmian bardzo zaawansowanych, których nie da się usunąć chirurgicznie, stosuje się tzw. chemioterapię paliatywną, mającą na celu poprawę komfortu i przedłużenie życia pacjenta. W ramach chemioterapii stosowane są odpowiednie schematy lekowe. Coraz częściej do klasycznej chemioterapii dołącza się nowoczesne metody tzw. leczenia celowanego. Są one przeznaczone dla ściśle wyselekcjonowanych (potencjalnie wrażliwych na leczenie) grup pacjentów i polegają na podawaniu przeciwciał przeciwko substancjom stymulującym rozwój nowotworu.
Obecnie mamy do dyspozycji siedem leków zarejestrowanych w leczeniu raka jelita grubego.  Do leków tych należą: fluorouracyl, kapecytabina, irynotekan, oksaliplatyna oraz w ramach terapii celowanych:  bewacyzumab, cetuksymab i panitumumab.

Radioterapia jest metodą najczęściej wykorzystywaną w leczeniu nowotworów odbytnicy, położonych do ok.12 cm od brzegu odbytu. Stosowana jest zarówno przed operacją (najczęściej), jak również  po skutecznym zabiegu operacyjnym. 
Napromienianie przedoperacyjne jest preferowaną składową metodą leczenia guzów położonych na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej – do 12 cm od brzegu odbytu (zaawansowanieT3-T4, Nx-0,M0 lub każde T,N1-2, M0). W porównaniu z napromienianiem pooperacyjnym, leczenie jest bardziej skuteczne w zmniejszeniu odsetka nawrotów miejscowych oraz powoduje mniej  wczesnych i późnych powikłań, głównie ze strony jelita cienkiego. Podawana jest dawka 25 Gy we frakcjach po 5 Gy w czasie jednego tygodnia (tzw. przedoperacyjne napromienianie „krótkim ramieniem”). Po napromienianiu operacja powinna być wykonana w czasie 7 dni od zakończenia radioterapii (przed wystąpieniem ostrego odczynu popromiennego).

Przyjmuje się, że jeżeli w badaniu palcem przez odbytnicę guz jest nieruchomy i w badaniu tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego nacieka struktury sąsiednie, to wówczas, szanse na jego resekcję są niewielkie. W tej sytuacji, konwencjonalna radiochemioterapia i 6-tygodniowa przerwa do operacji, umożliwiają wygojenie ostrego odczynu popromiennego, zmniejszenie się guza i u wielu chorych radykalne jego usunięcie.
Dawka całkowita wynosi 50-54,5 Gy, zaś okres napromieniania trwa 5-5,5 tyg. – tzw. napromienianie „długim ramieniem” (dzienna dawka frakcyjna 1,8-2Gy) w skojarzeniu  z chemioterapią.
U chorych starszych z licznymi schorzeniami towarzyszącymi, w celu zmniejszenia toksyczności leczenia, możliwe jest podanie dawki 5x 5 Gy i zastosowanie przerwy do operacji – 6-8 tygodni. Decyzja o sposobie napromieniania jest  podejmowana jest wspólnie przez chirurga i radioterapeutę.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Od czego uzależniony jest dobór odpowiedniej metody leczenia?
dr Sławomir Trepka: Sposób leczenia raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania, umiejscowienia guza i ogólnego stanu pacjenta.
Zaawansowanie nowotworu jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym. Różnice dotyczą leczenia przedoperacyjnego, techniki i zakresu operacji oraz postępowania po zabiegu (leczenia uzupełniającego). W przypadkach raków jelita grubego, różnice w sposobie leczenia zależą również od położenia guza powyżej (okrężnica i górna część odbytnicy) lub poniżej załamka otrzewnej (środkowa i dolna część odbytnicy).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czym różni się leczenie wcześnie wykrytego raka jelita grubego od leczenia raka późno wykrytego?
dr Sławomir Trepka: Jeśli nowotwór jelita grubego jest bardzo mały lub ograniczony do niewielkiego polipa, możliwe bywa miejscowe wycięcie samego guza/polipa podczas kolonoskopii. Chory zazwyczaj nie wymaga żadnego leczenia uzupełniającego. W większości przypadków raka jelita grubego konieczna jest jednak resekcja czyli wycięcie guza wraz z odpowiednim fragmentem jelita grubego. Zabieg taki wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Istnieje kilka rodzajów standardowych operacji: w przypadku raka w prawej części jelita grubego (kątnica, wstępnica, prawa część poprzecznicy) zazwyczaj wykonuje się tzw. prawostronną  hemikolektomię. W przypadku zmian w lewej części poprzecznicy, zstępnicy i górnej części esicy zwykle wykonuje się „lewostronną hemikolektomię”. Czasem wycina się także esicę z górną częścią odbytnicy, jeśli guz jest położny w tych odcinkach jelita grubego. W przypadku nowotworów złośliwych odbytnicy wycina się dolną część esicy z odbytnicą (czasem konieczne jest wycięcie również odbytu). W przypadku chorych z bardzo zaawansowanymi nowotworami jelita grubego konieczne może być wykonanie operacji wielonarządowych. Dochodzi do tego w sytuacji, gdy nowotwór nacieka sąsiednie organy.  W celu uzyskania radykalności onkologicznej konieczne  może być  częściowe lub całkowite wycięcie nacieczonych lub przerzutowo zmienionych narządów (wątroba,. żołądek,  śledziona, nerka, ściana brzucha, pęcherz moczowy).

PubliczneCentraOnkologii.pl:  Co to jest sztuczny odbyt i od czego zależy jego wytworzenie w leczeniu raka jelita grubego?
dr Sławomir Trepka: W niektórych przypadkach konieczne jest wytworzenie  tzw. stomii nazywanej popularnie „sztucznym odbytem” a profesjonalnie „kolostomią”).  Zabieg ten polega na wszyciu  jelita  grubego w powłoki jamy brzusznej w celu umożliwienia oddawania stolca.  Ujście skórne kolostomii jest zabezpieczone zestawem kolostomijnym przyklejanym do skóry wokół wytworzonej stomii. Sztuczny odbyt może być wytworzony czasowo, ale może być również rozwiązaniem ostatecznym. Czasem stosuje się także tzw. przetokę jelitową „protekcyjną” (ileostomię), aby przez kilka miesięcy treść jelitowa nie przechodziła przez zespolony odcinek jelita umożliwiając wygojenie zespolenia.  Taką stomię zakłada się czasowo, tzn. planuje się jej zamknięcie i przywrócenie naturalnej drogi oddawania stolca w późniejszym czasie, najczęściej od kilku tygodni do kilku miesięcy.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy istnieją jakieś innowacyjne metody leczenia raka jelita grubego?
dr Sławomir Trepka: W ostatnich latach podejmuje się próby resekcji jelita grubego ze wskazań onkologicznych za pomocą metod laparoskopowych, jednak nie jest to jeszcze postępowanie przyjęte we wszystkich ośrodkach zajmujących się chirurgicznym leczeniem nowotworów jelita grubego. W Klinice Chirurgii Onkologicznej ŚCO w Kielcach zabiegi tego typu są wykonywane od 3 lat. Decyzja o możliwości przeprowadzeniu takiego zabiegu zależy od rozmiaru i umiejscowienia guza, chorób współistniejących oraz preferencji chorego jak również od możliwości personelu i posiadanego sprzętu.
W ostatnich latach nastąpił dynamiczny rozwój tzw. terapii ukierunkowanej molekularnie. W ramach tej metody stosowane są  leki, które potrafią „rozpoznać” komórki nowotworowe i niszczyć je, zazwyczaj bez większej szkody dla komórek zdrowych. Obecnie leki te są stosowane  u niektórych chorych jako leki uzupełniające klasyczne sposoby leczenia wymienione wcześniej.

Należy podkreślić, że nie we wszystkich przypadkach można wykorzystać leki z tej grupy, warunkiem ich użycia jest bowiem wrażliwość komórek danego rana na dany lek. Również skuteczność tych leków cechuje się istotnymi ograniczeniami. Terapia antyangiogenna- to terapia mająca na celu zahamowanie procesu angiogenezy (tworzenia naczyń krwionośnych) guza nowotworowego. Naczynia krwionośne dostarczają rozwijającemu się nowotworowi  substancji odżywczych i umożliwiają migrację komórek nowotworowych poza zasadniczą masę guza, czyli tworzenie przerzutów w odległych narządach. Celem tej terapii jest pozbawienie komórek nowotworowych dostatecznego  zaopatrzenia w krew, ograniczając dopływ tlenu i substancji odżywczych , co spowolnia wzrost guzów. Terapia taka jest możliwa z zastosowaniem wyspecjalizowanego przeciwciała monoklonalnego – bewacyzumabu.  Po jego zastosowaniu wraz z klasyczną chemioterapią, bewacyzumab zwiększa przeżycie osób z zaawansowanym rakiem jelita grubego.  Udowodniono, że leki, które blokują receptor EGFR (inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu)  mogą skutecznie hamować lub stabilizować wzrost nowotworu jelita grubego. Cetuksymab i panitumumab są to przeciwciała monoklonalne blokujące właśnie ten receptor. Ostatnie badania pokazują, że cetuksymab i panitumumab nie są skuteczne u pacjentów z nowotworem jelita grubego posiadającego mutację genu K-RAS.

Najlepiej byłoby, gdyby rak był rozpoznawany w jak najwcześniejszym stadium, kiedy jest jeszcze niemal całkowicie uleczalny, tutaj więc jest pole do rozwoju programów badań przesiewowych.
Wydaje się, że przyszłość skutecznego leczenia nowotworów leży w terapiach genowych, w związku z czym poszukuje się coraz to innych modyfikacji genomu komórek, które mogłyby trwale blokować  rozwój nowotworu.

PubliczneCentraOnklogii.pl: O czym pacjent powinien pamiętać po zakończeniu leczenia?
dr Sławomoir Trepka: W Polsce wyniki leczenia raka jelita grubego są gorsze niż w innych krajach Unii Europejskiej. Niestety, świadczy o tym wysoki wskaźnik śmiertelności (iloraz umieralności do zachorowalności), który wynosi w Polsce 0,83 podczas gdy w Europie Zachodniej oscyluje on w granicach 0,54-0,57, zaś w Stanach Zjednoczonych osiąga wartość 0,38-0,41.

Zabieg chirurgiczny pozostaje nadal podstawową metodą leczenia raka okrężnicy i odbytnicy. Pomimo wykonania operacji radykalnej i zgodnie z zasadami sztuki, a więc usunięcie jelita w granicach zdrowych tkanek wraz z obszarem spływu chłonki, mikroskopowo marginesy chirurgiczne: dystalny i radialny wolne od nacieku raka, nadal nawet u 50% chorych dochodzi do dalszego rozwoju choroby pod postacią wznowy miejscowej, lokoregionalnej i/lub przerzutów odległych. Przerzuty odległe najczęściej umiejscawiają się w wątrobie, a następnie w płucach, mózgu, niekiedy w jajnikach. U 80% pacjentów nawrót choroby następuje w ciągu pierwszych 24 miesięcy od operacji, przy czym nawrót w przypadku raka odbytnicy ujawnia się wcześniej niż w raku okrężnicy. Obecnie wiadomo, że zaniechanie stosowania leczenia uzupełniającego (adjuwantowego) pogarsza wyniki leczenia. Leczenie uzupełniające umożliwia zmniejszenie liczby wznów miejscowych oraz przerzutów odległych. Dobór czasu i zakresu badań kontrolnych jest dostosowany do cech biologicznych raków jelita grubego i ma na celu rozpoznanie bezobjawowych wznów miejscowych, węzłowych czy też przerzutów odległych.

Poza tym pozwalają one na ocenę wyników czynnościowych, w tym również jakości życia chorego po operacji. Badania kontrolne służą również ocenie wczesnych i późnych wyników leczenia. Na podkreślenie zasługuje fakt, że pomimo prowadzonych badań kontrolnych, u około połowy chorych rozpoznanie wznowy następuje niezależnie od programu tych badań. Zdaniem niektórych autorów badania kontrolne zwiększają szansę wczesnego wykrycia nawrotu choroby z możliwością przeprowadzenia ponownej operacji. Niestety, okazuje się, że tylko u niewielu chorych możliwe jest wyleczenie i co wydaje się być najważniejszym kryterium, wydłużenie okresu przeżycia. Pomimo tych danych większość ośrodków zajmujących się leczeniem nowotworów jelita grubego, uznaje konieczność przeprowadzania okresowych badań kontrolnych. Do chwili obecnej nie opracowano ujednoliconego schematu badań kontrolnych, który byłby zaakceptowany przez ogół lekarzy zajmujących się leczeniem raka jelita grubego. Obserwacje kliniczne wskazują, że największe ryzyko nawrotu choroby przypada na pierwsze 24 miesiące po operacji.  Stąd przez pierwsze 2 lata częstość wizyt kontrolnych powinna być większa, niż w dalszych latach obserwacji. Nadal nie rozstrzygnięto problemu, co powinno wchodzić w skład rutynowych badań kontrolnych, jakie badania dodatkowe należy wykonywać i z jaką częstotliwością. Zalecany przez Polską Unie Onkologii i stosowany w Świętokrzyskim Centrum Onkologii program kontroli obejmuje 5-letni okres obserwacji, w którym oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego wykonuje się w ustalonych odstępach czasu:

– oznaczenie antygenu CEA w surowicy krwi,
– kolonoskopię,
– rtg klatki piersiowej,
– usg, TK lub MR jamy brzusznej i miednicy mniejszej,