Hormonoterapia raka piersi « Pacjent





Hormonoterapia raka piersi

 

Lek. med. Anna Słowińska – lekarz kierująca oddziałem chemioterapii w SP ZOZ MSW z W-M Centrum Onkologii w Olsztynie.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy każda pacjentka z rozpoznanym rakiem piersi może mieć zastosowana hormonoterapię?

Lek. med. Anna Słowińska: Stosowanie hormonoterapii można rozważyć na każdym etapie rozpoznania choroby nowotworowej, a także w uzasadnionych przypadkach profilaktycznie. Jednak nie u każdej pacjentki można zastosować takie leczenie. Warunkiem leczenia hormonalnego jest stwierdzenie w badaniu histopatologicznym tkanki guza obecności receptorów hormonalnych. Dodatni status receptorowy wyodrębnia grupę pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z hormonoterapii, a dodatkowo stanowi dla pacjenta korzystny czynnik rokowniczy. Stan taki stwierdza się w 75-85% nowotworów piersi. Równie istotne jest oznaczenie ekspresji receptora progesteronowego.

Jednak nie tylko ekspresja receptorów wskazuje na strategie leczenia przyczynowego nowotworu. Onkolog kwalifikujący pacjentkę do terapii przyczynowej choroby bierze pod uwagę również inne czynniki, z których najważniejsze są: stopień zaawansowania choroby nowotworowej, wyniki raportu badania histopatologicznego tkanki nowotworowej, wiek chorej, schorzenia towarzyszące, preferencje pacjentki. Hormonoterapia jest najstarszym znanym sposobem leczenia celowanego w onkologii. Oznacza to, że jest to leczenie ukierunkowane na konkretny cel terapeutyczny, którym w tym przypadku są receptory hormonalne. Tak więc w przypadku hormonoterapii mamy do czynienia z terapia indywidualizowaną.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak działa hormonoterapia?

Lek. med. Anna Słowińska: Ideą działania tej terapii jest blokowanie działania endogennych estrogenów na receptory obecne w tkance gruczołowej piersi, nie tylko nowotworowej. Fizjologicznie zaledwie do 10% komórek nabłonka gruczołu piersiowego dorosłej kobiety wykazuje obecność tych receptorów. Wieloletnia hormonalna stymulacja endogenna lub egzogenna tych receptorów może doprowadzić do zwiększonej aktywności podziałowej komórek gruczołu piersiowego, a przez to do rozwoju raka. Istotne są przy tym oba typy receptorów – estrogenowy i progesteronowy. Stymulacja endogenna najczęściej jest związana z nadmierną produkcją estrogenów przez tkankę tłuszczowa lub guzy hormonalnie czynne. Stymulacja egzogenna to najczęściej hormonalna terapia zastępcza. W hormonoterapii do dyspozycji mamy kilka metod. Począwszy od tzw. ablacji czyli zmniejszenia wytwarzania endogennych hormonów, co można osiągnąć kastracją chirurgiczną (usunięcie jajników, nadnerczy, przysadki mózgowej) lub farmakologiczną (analogi LHRH, inhibitory aromatazy) skończywszy na blokowaniu oddziaływania estrogenów z receptorem (m.in.  tamoksyfen, antyestrogeny, progestageny).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie znaczenie w terapii hormonalnej pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi mają inhibitory aromatazy(IA)?

Lek. med. Anna Słowińska: IA zalecane są w terapii uzupełniającej pacjentkom po menopauzie z ekspresją przynajmniej jednego receptora hormonalnego, a  szczególnie pacjentkom o wysokim ryzyku nawrotu choroby czyli np. z zajętymi przez przerzuty węzłami chłonnymi i bezwzględnie zalecane w przypadku przeciwwskazań do stosowania tamoksifenu. W przypadku leczenia przedoperacyjnego można je rozważać w terapii trwającej przeciętnie 4-6 miesięcy, do momentu uzyskania najlepszej odpowiedzi na leczenie pod warunkiem, że kobieta jest w stadium menopauzy, cechy tkanki nowotworu wskazują na potencjalną korzyść tego sposobu leczenia (rak zrazikowy, niskie wskaźniki proliferacji komórek) oraz istnieją przeciwwskazania do stosowania chemioterapii. Taki sposób terapii pozwala na przeprowadzenie w 50% radykalnego leczenia operacyjnego. W przypadku choroby zaawansowanej, z przerzutami IA stanowią cenną metodę leczenia ale w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjentki jest stabilny, dobry, przerzuty dotyczą kości lub narządów wewnętrznych, ale w stopniu niezaburzającym ich czynności.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy hormonoterapia jest bezpieczna? Jakie działania uboczne mogą wystąpić w trakcie jej stosowania?

Lek. med. Anna Słowińska: Tak, jak każdy lek preparaty stosowane w hormonoterapii raka piersi mają swoje indywidualne działania uboczne. Na ogół jednak jest to terapia dobrze tolerowana i bezpieczna, oczywiście pod warunkiem, że przebiega ona pod ścisłym nadzorem lekarza. Wszystkie preparaty stosowane w hormonoterapii raka piersi powodują nasilenie objawów menopauzy. 50% leczonych kobiet zgłasza uderzenia gorąca i nocne poty. Najpoważniejszym działaniem ubocznym najczęściej stosowanego tamoksifenu jest zwiększenie ryzyka zachorowania na raka błony śluzowej macicy. Ryzyko to wzrasta dwukrotnie i to już w pierwszym roku terapii. Pozostałe działania uboczne obejmują przerost błony śluzowej macicy z krwawieniami z dróg rodnych, upławy, powstawanie torbieli jajników, zwiększenie ryzyka choroby zakrzepowo – zatorowej. Opisywano przypadki zaćmy oraz zaburzenia pamięci, kojarzenia i snu. Kwestią sporną jest wykazane w niektórych badaniach klinicznych ochronne działanie tamoksyfenu na układ krążenia. Lek ten ma również korzystnie wpływać na poziom cholesterolu we krwi oraz stan tętnic stąd ma być bezpieczniejszy dla osób o podwyższonym ryzyku chorób sercowo – naczyniowych. W celu zminimalizowania działań niepożądanych terapii zaleca się w przypadku tamoksifenu ścisły nadzór ginekologiczny, a w przypadku IA badanie densytometryczne i ocenę ryzyka kardiologicznego (kontrola ciśnień tętniczych i lipidogramu). Jako profilaktykę w przypadku IA zaleca się aktywność fizyczną i preparaty wapnia z witaminą D.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakich działań ubocznych terapii IA  mogą spodziewać się pacjentki?

Lek. med. Anna Słowińska: IA najczęściej wykazują działania uboczne w obrębie układu kostnego. Pacjentki zgłaszają najczęściej poranną sztywność stawów, ustępującą w ciągu dnia. Mogą temu towarzyszyć bóle kostno-stawowe. Leki te przyczyniają się również do demineralizacji kości ( osteoporoza) oraz złamań kości. Z innych skutków ubocznych należy wymienić wzrost wartości ciśnień tętniczych oraz możliwą destabilizację przebiegu chorób sercowo – naczyniowych z niekorzystnymi zmianami profilu lipidów krwi.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy są różnice w terapii hormonalnej pacjentek przed i po menopauzie?

Lek. med. Anna Słowińska: Stan menopauzalny pacjentki warunkuje wybór metody hormonoterapii. Kryteria rozpoznania menopauzy są ścisłe i precyzyjne. Ustala je lekarz na podstawie wywiadu i wyników badań. Trudność stanowi jej rozpoznanie u kobiet, które przestały miesiączkować pod wpływem chemioterapii. Wówczas lekarz zaleca kilkukrotne oznaczenia poziomu hormonów. Nie można zapomnieć, że menopauza wywołana chemioterapią może być odwracalna. U kobiet przed menopauzą wymagających hormonoterapii stosuje się tamoksifen w monoterapii lub w skojarzeniu z supresją czynności jajników (kastracja farmakologiczna). Jest to leczenie będące w uzasadnionych przypadkach alternatywą dla uzupełniającej chemioterapii. Stosowanie supresji jajników jako samodzielnej metody hormonoterapii jest zalecane wyjątkowo i na ogół trwa 2-3 lata. W sytuacji gdy przeciwwskazane jest leczenie tamoksyfenem u kobiet przed menopauzą można rozważyć terapię IA, ale wyłącznie w skojarzeniu z dowolną metodą supresji jajników. Samodzielne leczenie IA jest przeciwwskazane u kobiet przed menopauzą. W leczeniu uzupełniającym kobiet po menopauzie stosować można zarówno tamoksifen jak i IA. Modele leczenia są różne i obejmują:

– co najmniej 5-letnią terapię tamoksyfenem lub IA

-2-3-letnie leczenie tamoksyfenem a następnie anastrozolem lub eksemestanem do łącznego okresu  5 lat (lub sekwencja odwrotna)

– 5-letnia terapia tamoksyfenem a następnie IA przez kolejne 5 lat

Wybór sekwencji leczenia jest zależny od stanu klinicznego pacjentki, stanu menopauzalnego, indywidualnego ryzyka nawrotu choroby oraz profilu toksyczności preparatów. Profil ten może być inny zależnie od stanu menopauzalnego np. tamoksyfen u kobiet po menopauzie wykazuje działanie ochronne na kości chroniąc je przed demineralizacją, czego niestety nie obserwuje się u kobiet przed menopauzą. Skuteczność tamoksyfenu i IA w zakresie całkowitego przeżycia są podobne. IA za to bardziej redukują ryzyko nawrotu choroby miejscowo lub w formie przerzutów oraz rozwoju raka drugiej piersi.

W przypadku choroby zaawansowanej u kobiet przed menopauzą stosuje się tamoksifen, ablację jajników lub obie metody równocześnie. Jeżeli tamoksyfen był stosowany jako leczenie uzupełniające to w przypadku nawrotu choroby można rozważyć jego ponowne zastosowanie, o ile nawrót wystąpił po 12 miesiącach od zakończenia terapii, w przeciwnym przypadku onkolog zaleci ablację jajników. U kobiet po menopauzie z dostępnych możliwości terapii można wybrać albo terapię tamoksyfenem, IA, fulwestrantem lub progestagenami. IA wykazują w tej grupie chorych lepszą skuteczność niż tamoksifen, mogą być stosowane jako terapia alternatywna do niego, jako leki zalecane w progresji choroby w trakcie tamoksyfenu lub w nawrocie poniżej 12 miesięcy od zakończenia terapii tamoksyfenem. Jeżeli choroba nawróci w trakcie lub po terapii IA w leczeniu można zastosować tamoksyfen, eksemestan lub fulwestrant, których skuteczność jest porównywalna. Progestageny są rezerwowane do dalszych linii leczenia.

Należy uznać, że hormonoterapia jest wartościową metodą leczenia pacjentów z nowotworem piersi i to zarówno kobiet jak i mężczyzn. W przypadkach nowotworów przedinwazyjnych (wczesne stadium raka) po leczeniu operacyjnym również stosuje się profilaktycznie hormonoterapię tamoksyfenem, jednak w tym wskazaniu lek ten nie jest refundowany. Terapia wycelowana w receptory hormonalne nie jest uciążliwą metodą leczenia, a odpowiednio nadzorowana nie stanowi zagrożenia dla zdrowia osoby leczonej.