Katarzyna Galwas-Kliber – dyplom lekarza medycyny otrzymała w Śląskiej Akademii Medycznej w roku 2000. Po rocznym stażu podyplomowym rozpoczęła pracę w Centrum Onkologii – Instytucie im. M. Skłodowskiej – Curie w Gliwicach. Przez kolejne 10 lat doświadczenie zdobywała w Zakładzie Radioterapii, a obecnie jest zatrudniona w II Klinice Radioterapii i Chemioterapii. Od2009 roku posiada tytuł specjalisty w zakresie radioterapii onkologicznej. Odbywała liczne staże zagraniczne, m.in. roczny staż w Narodowym Centrum Badań nad Środowiskiem i Zdrowiem w Monachium. Praca doświadczalna wykonana w ramach badań własnych w ww. instytucie, przy współpracy z Instytutem Badań Ciężkich Jonów w Darmstadt była przedmiotem jej przewodu doktorskiego. Jest autorem i współautorem publikacji oraz prac naukowych przedstawianych na zjazdach krajowych i zagranicznych. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, European Society of Therapeutic Radiology and Oncology. Jej zainteresowania onkologiczne dotyczą głównie nowotworów płuc, przewodu pokarmowego i układu moczowego.  Zajmuje się zarówno radioterapią konwencjonalną, jak i technikami wysokospecjalistycznymi: radiochirurgią wewnątrzczaszkowa i pozaczaszkową. W Przychodni Przyklinicznej Instytutu Onkologii udziela konsultacji onkologicznych oraz prowadzi kompleksową diagnostykę nowotworów, wykorzystując najnowocześniejsze, dostępne badania dodatkowe. Jest członkiem Zespołu Narządowego Schorzeń Przewodu Pokarmowego, który zajmuje się kwalifikacją do leczenia chorych na nowotwory górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Często najskuteczniejszą formą leczenia jest tzw. wycięcie chirurgiczne. Jacy pacjenci ze zdiagnozowanym rakiem płuc są kwalifikowani do takiej metody leczenia?

Lek. med. Katarzyna Galwas-Kliber: Leczenie operacyjne jest proponowane chorym z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego (gruczołowego, płaskonabłonkowego, wielkokomórkowego) raka płuca we wczesnych stadiach zaawansowania.  Chorzy często myślą, że przy kwalifikacji do leczenia torakochirurgicznego najistotniejsza jest wielkość guza pierwotnego. W praktyce klinicznej wielkość guza nie jest najważniejszym czynnikiem determinującym jego operacyjność. Kluczowe znaczenie ma odległość nacieku nowotworowego od rozwidlenia tchawicy na oskrzela główne, oceniana w badaniu endoskopowym, naciekanie przez guz sąsiadujących struktur anatomicznych i narządów (takich jak przełyk, serce, trzony kręgów) oraz obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

Poza czynnikami zależnymi od choroby nowotworowej bardzo ważny jest stan ogólny chorego, od którego w dużej mierze zależy ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Wśród czynników ryzyka znajdują się te związane bezpośrednio z wydolnością układu oddechowego, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc i palenie tytoniu, ale też choroba niedokrwienna serca, znaczny ubytek masy ciała, czy otyłość. U każdego chorego przed leczeniem torakochirurgicznym, prowadzona jest szeroka diagnostyka obrazowa (tomografia komputerowa klatki piersiowej), endoskopowa (bronchoskopia) oraz czynnościowa (spirometria i gazometria krwi tętniczej), umożliwiająca podjęcie optymalnej decyzji terapeutycznej.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jaką formę leczenia w przypadku raka płuc zaleca się w jego zaawansowanej postaci?

Lek. med. Katarzyna Galwas-Kliber: Pojęcie „zaawansowanej postaci” raka płuca jest bardzo szerokie i obejmuje niejednorodną grupę chorych. Część z nich kwalifikuje się do radykalnego leczenia skojarzonego, którego zasady wyjaśnię w odpowiedzi na następne pytanie. U części chorych, ze względu na znaczne zaawansowanie raka płuca lub gorszy stan sprawności (wynikający z choroby nowotworowej lub schorzeń współistniejących), możliwe jest jedynie leczenie paliatywne. Ma ono na celu zmniejszenie dolegliwości, takich jak kaszel, krwioplucie, czy ból, a tym samym poprawę jakości życia chorych. W postępowaniu paliatywnym wykorzystujemy zarówno chemioterapię, jak i radioterapię.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega zastosowanie tzw. terapii skojarzeniowej w przypadku raka płuc?

Lek. med. Katarzyna Galwas-Kliber: Leczenie skojarzone raka płuca polega na wykorzystaniu różnych kombinacji dwóch metod leczenia onkologicznego: chemioterapii i radioterapii. Prowadzone jest u chorych z miejscowo zaawansowaną postacią raka płuca, zdyskwalifikowanych od leczenia operacyjnego. Warunkiem przeprowadzenia terapii skojarzonej jest dobry stan ogólny chorego, w tym niewielka utrata masy ciała oraz nieobecność istotnych schorzeń współistniejących. W codziennej praktyce klinicznej, istnieją dwa sposoby kojarzenia leczenia systemowego z radioterapią. Najskuteczniejsza, ale też najbardziej obciążająca dla organizmu jest równoczasowa radiochemioterapia, zarezerwowana dla „młodszych” (< 65 r.ż.) chorych w dobrym stanie sprawności. To agresywne leczenie pozwala na poprawę wyników leczenia, ale za cenę nasilonych ostrych odczynów popromiennych (zapalenie przełyku), które mogą spowodować przerwy w leczeniu, czy obniżenie dawek cytostatyków [1]. Niestety wśród chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca tylko około 40% kwalifikuje się do leczenia jednoczasowego [2]. U pozostałych wykorzystujemy drugi sposób skojarzenia metod: indukcyjną chemioterapię, a następnie, po jej zakończeniu radioterapię. Ta forma leczenia onkologicznego jest lepiej tolerowana przez chorych, ale wiąże się z wydłużeniem całkowitego czasu leczenia i nieco gorszymi wynikami odległymi.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega i jaka jest skuteczność leczenia metodą – radioterapii, która uzupełnia początkowe leczenie chirurgiczne?

Lek. med. Katarzyna Galwas-Kliber: Radioterapia pooperacyjna jest zalecana chorym z „dodatnim” marginesem chirurgicznym (w badaniu mikroskopowym stwierdzono komórki nowotworowe w linii cięcia chirurgicznego) oraz chorym z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia. Polega na napromienianiu do wysokiej dawki loży po guzie płuca oraz obszarów węzłowych: wnęki płuca i śródpiersia, przez okres 5-7 tygodni. Wykorzystywane są techniki konformalne (w procesie planowania leczenia wykonywana jest tomografia komputerowa klatki piersiowej), pozwalające na napromienienie obszarów tarczowych do wysokiej dawki oraz ochronę narządów krytycznych, takich jak serce, przełyk, rdzeń kręgowy, czy płuca.

Radioterapia uzupełniająca powinna zmniejszać ryzyko wznowy miejscowej, a tym samym potencjalnie wydłużać przeżycia chorych. Wyniki dotychczas opublikowanych badań klinicznych i ich metaanaliz nie potwierdzają tej tezy, co obecnie nie wydaje się być wystarczającym dowodem na brak skuteczności radioterapii pooperacyjnej. W powyższych pracach analizowano wyniki dużej, ale niejednorodnej grupy chorych, leczonych w latach 1966-1997, przy użyciu starych technik radioterapii, dalekich od dzisiejszych standardów. W analizowanej grupie zysk z leczenia promieniami odnieśli tylko chorzy z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia [3]. Obecnie prowadzone jest duże międzynarodowe badanie (LungART), które powinno dać odpowiedź na pytanie o miejsce nowoczesnej pooperacyjnej radioterapii w leczeniu raka płuca.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są szanse chorego na wyleczenie w przypadku raka płuc?

Lek. med. Katarzyna Galwas-Kliber: Niestety, od wielu lat wyniki leczenia raka płuca są złe. Rokowanie zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. I tak w grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, z niewielkimi guzami, bez rozsiewu do węzłów chłonnych odsetek 5-letnich przeżyć wynosi około 50%, wśród chorych z większymi guzami lub stwierdzonym rozsiewem do węzłów chłonnych wnęki płuca spada do 26-36%, mimo doszczętnej resekcji chirurgicznej. Znacznie gorsze wyniki leczenia są obserwowane w grupie chorych z miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, gdzie odsetek 5-letnich przeżyć wynosi tylko 7-19%. Wśród chorych z rozsiewem raka, zarówno do opłucnej, osierdzia lub przeciwległego płuca, jak i rozsiewem do odległych narządów, wyniki leczenia są skrajnie złe. Jedynie 2% chorych przeżywa 5 lat [4].

Jeszcze gorzej przedstawiają się wyniki leczenia chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Wśród pacjentów z chorobą ograniczoną do klatki piersiowej, poddanych agresywnemu leczeniu onkologicznemu 2-letnie przeżycia uzyskuje 20-40%, z medianą przeżycia w zakresie 12-16 miesięcy. W stadium rozsiewu drobnokomórkowego raka płuca odsetek 2-letnich przeżyć wynosi 10-13%, z medianą przeżycia w granicach 7-11 miesięcy [5].

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są skutki uboczne leczenia raka płuc?

Lek. med. Katarzyna Galwas-Kliber: Skutki uboczne będą uzależnione od zastosowanej metody leczenia raka płuc. I tak w przypadku radioterapii powikłania dzielimy na ostre i późne. Ostry odczyn popromienny może pojawić się w czasie leczenia promieniami lub po jego zakończeniu, a późny kilka miesięcy, a nawet lat po zakończeniu radioterapii. W przypadku samodzielnej, konwencjonalnej radioterapii nasilenie ostrego odczynu jest niewielkie, jednoczesna chemioterapia lub niekonwencjonalne sposoby frakcjonowania dawki mogą nasilać toksyczność leczenia. Chorzy najczęściej doświadczają odczynu ze strony przełyku, pod postacią zaburzeń połykania, dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, który zazwyczaj ustępuje kilka tygodni po zakończeniu radioterapii. U części chorych rozwija się popromienne zapalenie płuc, z objawami zbliżonymi do klasycznego infekcyjnego zapalenia płuc. Chorzy uskarżają się na uczucie duszności, suchy kaszel, z bólem w klatce piersiowej, często objawom towarzyszy stan podgorączkowy. Leczenie popromiennego zapalenia płuc polega na wielotygodniowej steroidoterapii.

Późne powikłania popromienne to zwłóknienie płuc w polu napromienianym oraz występujące stosunkowo rzadko zwężenia przełyku i przetoki przełykowo-tchawicze.

Objawy uboczne chemioterapii, stosowanej w leczeniu raka płuca, nie odbiegają w istotny sposób od działań niepożądanych cytostatyków stosowanych w leczeniu innych nowotworów. Chorzy w czasie chemioterapii często zgłaszają nudności i wymioty, brak apetytu, biegunkę. U części z nich pojawia się zaczerwienienie i zapalenie skóry oraz zapalenie naczynia żylnego w miejscu wstrzyknięcia leków. U większości leczonych dochodzi do przejściowego zmniejszenia liczby białych krwinek (co może zwiększać ryzyko zakażeń), zmniejszenia liczby płytek krwi (co może zwiększać ryzyko krwawień) oraz obniżenia liczby czerwonych krwinek (anemia). Niektórzy chorzy doświadczają zaburzeń czynności ważnych narządów, takich jak nerki, wątroba, czy serce. Częstym efektem ubocznym chemioterapii są zaburzenia układu nerwowego, pod postacią neuropatii obwodowych nerwów czuciowych (uczucie łaskotania, swędzenia lub mrowienia bez przyczyny w obrębie rąk i stóp).

Piśmiennictwo

Aupérin A., Le Péchoux C., Rolland E. i wsp. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2181-90.
De Ruysscher D., Botterweck A., Dirx M., i wsp. Eligibility for concurrent chemotherapy and radiotherapy of locally advanced lung cancer patients: a prospective, population-based study. Ann Oncol. 2009 Jan;20(1):98-102.
Billiet C., Decaluwé H., Peeters S. i wsp. Modern post-operative radiotherapy for stage III non-small cell lung cancer may improve local control and survival: a meta-analysis. Radiother Oncol 2014; 110: 3-8.
Goldstraw P., Crowley J.J., Chansky K. i wsp. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification for lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2007; 2: 706–714.
Lally BE., Urbanic JJ., Blackstock AW., Miller AA., Perry MC. Small cell lung cancer: have we made any progress over the last 25 years? Oncologist. 2007;12(9):1096-104.