Co to jest rak odbytu?
Pod tym pojęciem kryją się dwie grupy nowotworów złośliwych: rak brzegu odbytu i rak kanału odbytu. Zdecydowana większość (ok. 90%) wszystkich nowotworów złośliwych w tej okolicy to raki płaskonabłonkowe (i ich liczne warianty). Dużo rzadziej w odbycie może się rozwinąć rak gruczołowy. Rak odbytu nie jest częstym nowotworem złośliwym – w Polsce rocznie rozpoznaje się około 220–280 nowych zachorowań.

Czym się różni brzeg odbytu od kanału odbytu?
Są to anatomiczne pojęcia, umożliwiające dokładne opisanie położenia raka pojawiającego się w tej okolicy ciała. Rak brzegu odbytu rozwija się w skórze otaczającej odbyt, nie dalej niż 5 cm od ujścia odbytu. Rak kanału odbytu rozwija się w pomiędzy ujściem odbytu a wyczuwalną w badaniu palcem górną krawędzią zwieracza zewnętrznego odbytu.

Nowotwory  kanału odbytu
W badaniu per rectum nowotwór może być wyczuwalny jako drobny guzek, owrzodzenie lub szczelina z pogrubiałymi brzegami. Niektóre zmiany są niewidoczne przy oglądaniu, inne przyjmują postać nieregularnego pogrubienia błony śluzowej odbytu z odczynem zapalnym.
Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy. Stosowane w przeszłości wyróżnienie jego podtypów nie miało znaczenia klinicznego. Jedynym rzadkim podtypem o gorszym rokowaniu jest rak anaplastyczny.
Rak gruczołowy stwierdzany jest w ok. 10% przypadków, czerniak – znacznie rzadziej.
 
Nowotwory brzegu odbytu
Makroskopowo guz może przyjmować formę owrzodzenia bądź szczeliny z utwardzonymi brzegami lub nieregularnego pogrubienia skóry odbytu.
Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy. Rzadziej spotyka się raka podstawnokomórkowego.
Pozasutkowa postać choroby Pageta to nowotwór rozprzestrzeniający się w postaci rumieniowego wyprysku. W połowie przypadków związana jest z synchronicznym lub metachronicznym występowaniem innego nowotworu (najczęściej rakiem jelita grubego).
 
Rak kanału i brzegu odbytu – objawy
Objawy pojawiają się późno i są niespecyficzne, a ich obecność zależy od rozmiaru guza i rozległości nacieku. Najczęstsze z nich to: krwawienie, świąd w okolicy odbytu, dyskomfort podczas siedzenia, uczucie przeszkody lub ciała obcego, widoczny lub wyczuwalny guz, ból w okolicy odbytu i miednicy, zmiana rytmu wypróżnień, nietrzymanie stolca i/lub gazów, objawy częściowej niedrożności, wydzielina śluzopodobna z odbytu. W 30% przypadków stwierdza się zmienione przerzutowo węzły chłonne pachwinowe lub miedniczne. Dla wczesnego wykrycia choroby istotna jest prawidłowa diagnostyka zmian przypominających żylaki, szczeliny czy przetoki odbytu, które mogą być obrazem raka lub z nim współistnieć.
 
Diagnostyka nowotworów kanału i brzegu odbytu 
Diagnostykę nowotworów kanału i brzegu odbytu należy rozpocząć od dokładnej oceny guza i mezorektum w  badaniu per rectum oraz zbadania regionalnych – pachwinowych – węzłów chłonnych po obu stronach. U kobiet zaleca się także pełne badanie ginekologiczne, a ze względu na możliwe współwystępowanie raka szyjki macicy obowiązuje pobranie materiału cytologicznego.  Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne pobranego w anoskopii wycinka. W razie podejrzenia obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową lub biopsję chirurgiczną. Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego niezbędne jest wykonanie badań obrazowych: USG lub TK jamy brzusznej, MRI lub TK miednicy oraz RTG klatki piersiowej (AP+bok). Do oceny miejscowej zmian o niewielkich rozmiarach użyteczna może być endoskopowa ultrasonografia.
Badania laboratoryjne: przeciwciała anty-HIV.
 
Rak odbytnicy – leczenie
Miejscowo lub regionalnie zaawansowany rak odbytnicy jest chorobą, której podstawą terapii jest chirurgia. Pierwotne leczenie operacyjne jest uzasadnione u chorych z nowotworem we wczesnym zaawansowaniu. Wyższe zaawansowanie choroby (II i III stopień) wymaga zastosowania radioterapii lub radiochemioterapii przedoperacyjnej.

Leczenie chirurgiczne
Najważniejszym celem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej oraz zaoszczędzenie funkcji zwieraczy. W zależności od umiejscowienia i rozległości zmiany nowotworowej wyróżnia się zabiegi mało inwazyjne (polipektomia, resekcja przezodbytnicza, przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia) i bardziej inwazyjne (niska przednia resekcja odbytnicy, brzuszno-kroczowa resekcja odbytnicy).
Miejscowe przezodbytnicze wycięcie raka jest możliwe w wyselekcjonowanej  grupie chorych z zaawansowaniem wczesnym. Zabieg można rozważyć w przypadku obecności małej zmiany (do 3 cm średnicy), wysoko- lub średniozróżnicowanej,  położonej do 8 cm od brzegu odbytu oraz obejmującej mniej niż 30% obwodu jelita.
Przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia (TEM) umożliwia wykonanie miejscowej resekcji zmian odbytnicy położonych bardziej proksymalnie. Zarówno zabieg endoskopowy, jak i klasyczny, polegają na wycięciu pełnej grubością ściany odbytnicy wraz z marginesem zdrowych tkanek.  W razie obecności niekorzystnych czynników w badaniu histopatologicznym (np. naciek raka w linii cięcia, inwazja naczyń chłonnych lub nerwów) wskazane jest bardziej radykalne leczenie operacyjne.
Niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, low anterior resection) jest leczeniem z wyboru w nowotworach umiejscowionych w górnej lub środkowej części odbytnicy.
Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (APR, abdominoperineal excision) jest wskazane w nowotworach umiejscowionych w dolnej 1/3 odbytnicy.
W operacjach przezbrzusznych raka środkowej i dolnej części odbytnicy standardową procedurą jest całkowite wycięcie mezorektum (TME, total mesorectal excision). W jednym bloku tkankowym wraz z jelitem usuwane są struktury naczyniowe i limfatyczne, tkanka tłuszczowa okołoodbytnicza oraz powięź. W guzach górnej 1/3 odbytnicy zaleca się wycięcie mezorektum do poziomu 5 cm poniżej nacieku. W operacji niepoprzedzonej leczeniem wstępnym wskazane jest wycięcie co najmniej 12 węzłów chłonnych. Leczenie operacyjne nowotworów złośliwych odbytnicy wiąże się niekiedy z koniecznością wyłonienia tymczasowej lub stałej (głównie w przypadkach guzów zlokalizowanych w dolnej części odbytnicy) kolostomii.
W leczeniu choroby przerzutowej stosuje się zasady podobne jak w raku okrężnicy. Metody miejscowego leczenia endoskopowego stosuje się przy obecności przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego u chorych z zagrażającą niedrożnością lub krwawieniem.
 
Radioterapia
W przeciwieństwie do zasad postępowania w raku okrężnicy, napromienianie jest istotnym elementem leczenia przed- lub pooperacyjnego raka odbytnicy. Może być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. W badaniach klinicznych udowodniono, iż zastosowanie napromieniania wstępnego w porównaniu z uzupełniającym jest bardziej korzystne (mniejsze ryzyko nawrotu miejscowego) i mniej toksyczne. Przy przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego wysokodawkowa radioterapia może stanowić samodzielną radykalną metodę terapeutyczną.
Wskazaniem do przedoperacyjnej radio- lub radiochemioterapii jest II lub III stopień zaawansowania klinicznego nowotworu odbytnicy znajdującego się do 12 cm od brzegu odbytu. Samodzielna radioterapia jest stosowana u chorych na raka resekcyjnego. Polega na podaniu 5 frakcji promieniowania w tygodniu poprzedzającym planowany zabieg operacyjny. Radiochemioterapia jest leczeniem dłuższym i bardziej toksycznym. Powinna być rozważona zarówno w guzach operacyjnych, jak i pierwotnie nieoperacyjnych. W przypadkach nieresekcyjnych jej przeprowadzenie umożliwia wykonanie doszczętnej resekcji u około 70% chorych. Schemat leczenia polega na skojarzeniu 5-tygodniowej radioterapii z leczeniem cytostatycznym opartym na fluorouracylu i folinianie wapnia.  Operacja powinna być zaplanowana w 6-8 tygodniu od zakończenia radioterapii.
Uzupełniająca radioterapia w skojarzeniu z jednoczasową chemioterapią powinna być zastosowana u chorych nieleczonych przedoperacyjnie, u których występują czynniki niekorzystne rokowniczo. Wśród tych czynników wymienia się: pozytywne lub małe marginesy wycięcia lub przerzuty do węzłów chłonnych. Leczenie schematem, jak w terapii wstępnej, należy rozpocząć w ciągu 4-6 tygodni od operacji.
Radioterapia paliatywna wskazana w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i krwawienia oraz łagodzenia objawów związanych z przerzutami.
 
Leczenie systemowe
Chemioterapia wstępna jest stosowana wyłącznie w skojarzeniu z radioterapią w II i III stopniu zaawansowania klinicznego.
Chemioterapię uzupełniającą najczęściej stosuje się w skojarzeniu z jednoczasową radioterapią, rzadziej jako samodzielną terapię adjuwantową – najczęściej dotyczy chorych, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterapię (wskazania są takie jak w raku okrężnicy). Chemioterapia pooperacyjna oparta jest na fluorouracylu w skojarzeniu z folinianem wapnia.
Chemioterapia paliatywna – zasady leczenia oraz schematu chemioterapii jak w raku okrężnicy.
 
Po leczeniu (jakość życia, grupy wsparcia)
Leczenie systemowe uogólnionej choroby nowotworowej jest terapią przewlekłą. W momencie progresji choroby przy dobrym stanie ogólnym pacjenta należy rozważyć kolejne linie chemioterapii. U większości chorych paliatywna terapia przeciwnowotworowa zostanie zakończona z powodu progresji, wyczerpania możliwości terapeutycznych lub nieakceptowalnej toksyczności. Niektórzy pacjenci mogą jeszcze wziąć udział w badaniach klinicznych z nowymi lekami, jednak standardem postępowania pozostaje staranne leczenie objawowe (BSC,best supportive care) prowadzone przez lekarzy doświadczonych w opiece paliatywnej. Celem takiego leczenia jest poprawa jakości życia chorych, w tym niesienie ulgi fizycznej i psychicznej. Niekiedy pomocne w zmniejszaniu objawów choroby są paliatywne zabiegi chirurgiczne lub paliatywna radioterapia. Chorzy cierpiący powinni pozostawać pod opieką hospicjum domowego lub, gdy sytuacja tego wymaga, stacjonarnego. W razie wystąpienia zaburzeń psychicznych należy zasięgnąć pomocy psychologa lub psychiatry.
Po zakończeniu radykalnego leczenia raka jelita grubego i odbytu zależy zaplanować dalszą obserwację chorego. Celem takiego postępowania jest wczesne wykrycie nawrotu choroby, najlepiej w stadium miejscowego zaawansowania.