Zabieg mastektomii jest wykonywany w leczeniu raka piersi i polega na amputacji (chirurgicznym usunięciu) całkowitej bądź częściowej, jednej lub obu piersi. Amputacja piersi jest zawsze ogromnym przeżyciem dla pacjentek. Stres psychiczny, który wynika z racji choroby nowotworowej i jego umiejscowienia występuje równocześnie z fizycznymi dolegliwościami. Zdarza się, że w niektórych przypadkach amputacji piersi może towarzyszyć usunięcie węzłów chłonnych, powięzi mięśnia piersiowego większego i mięśnia piersiowego mniejszego. Skutkami mastektomii mogą być: zaniki mięśniowe, obrzęk limfatyczny, zmniejszenie wydolności oddychania i układu krążenia, ograniczenie ruchomości w okolicach klatki piersiowej i stawów kończyny górnej, zarosty i blizny oraz zaburzenia symetrii ciała.

Aby temu zapobiec pacjentka powinna być przygotowywana do aktywności fizycznej zarówno przed jak i po operacji. Ćwiczenia fizyczne, które są dopasowywane do sprawności i stanu zdrowia kobiety znacznie ulepszają sprawność kończyny po operowanej stronie, wydolność układu kostnego, sercowo – naczyniowego, ułatwiają utrzymanie prawidłowej masy ciała, a także mają wpływ na poprawę kondycji psychicznej.

Głównymi celami zadaniami rehabilitacji po mastektomii są:

• Zwiększenie zakresu ruchów w stawach kończyny po stronie operowanej i obręczy tej kończyny;
• Zapobieganie zastojom chłonki w kończynie i okolicy zabiegu;
• Zwiększenie siły mięśni kończyny po stronie operowanej;
• Zwalczanie obrzęku limfatycznego;
• Zmniejszenie dolegliwości bólowych.
• Korekcja postawy;
• Uzyskanie optymalnej adaptacji do zmienionych warunków życia poprzez oddziaływanie na psychikę chorej;
• Poprawa komfortu życia;

Rehabilitacja po mastektomii zalecana jest do wykonywania zarówno samodzielnie w domu, jak i w specjalistycznej placówce. Umiarkowanie jest podstawową zasadą w obu przypadkach. Podczas ćwiczeń należy delikatnie i stopniowo obciążać ciało, a także wysoko układać kończyny. Najlepiej kilka razy dziennie po kilkanaście minut. Ćwiczenia po mastektomii można wykonywać w różnych sytuacjach, np. w czasie rozmowy z bliskimi czy podczas oglądania telewizji. Po kilku miesiącach od mastektomii można systematycznie zwiększać intensywność ćwiczeń. Z czasem do wykonywanych ćwiczeń tych warto dołączyć ćwiczenia ogólnorozwojowe, które mają na celu poprawę kondycji.

Ćwiczenia do 3 dni po zabiegu mastektomii

Ćwiczenia, które są zalecane przez 3 dni po mastektomii powinno się powtarzać 3 razy dziennie. Każde ćwiczenie należy wykonywać ok. 15 razy. Pamiętać trzeba, aby po każdym zakończonym ćwiczeniu zrobić 5 sekundową przerwę i lekko wstrząsnąć kończyną.

• ćwiczenie 1: zaciśnij dłoń w pięść, wytrzymaj 3 sekundy, a następnie rozluźnij dłonie;
• ćwiczenie 2: weź piłeczkę do rąk, zaciśnij ją w dłoniach, wytrzymaj 3 sekundy, rozluźnij;
• ćwiczenie 3: zegnij i następnie wyprostuj kończynę w łokciu (dłoń kieruj do barku);
• ćwiczenie 4: połóż się na łóżku lub na materacu, wyprostuj obie ręce, następnie przesuwaj je w bok i do góry.

Ćwiczenia po 4 dniach po zabiegu mastektomii

Poniższe ćwiczenia możemy wykonywać od 4 do 6 doby po zabiegu. Każde z ćwiczeń należy wykonać ok. 15 razy, pamiętając o 5 sekundach przerwy po zakończeniu każdego ćwiczenia.

Pozycja wyjściowa do wykonania każdego z ćwiczeń: usiądź na krześle z nogami opartymi stabilnie na podłożu.

• ćwiczenie 1: krążenie ramion do tyłu;
• ćwiczenie 2: obie dłonie ułóż na łokciach, a następnie unoś je do góry;
• ćwiczenie 3: wyciągnij przed siebie ręce, przesuń je w bok i unoś w górę;

Ćwiczenia po 7 dniach po zabiegu mastektomii

Po tygodniu od przebytej mastektomii można wykonywać ćwiczenia z laską. Pozwoli ona nam regulować napięcie mięśni. Każde z wymienionych ćwiczeń wykonujemy 10 razy.

• ćwiczenie 1: pozycja wyjściowa: chwyć laskę dwiema rękami  i usiądź na krześle w taki sposób, aby plecy przylegały do jego oparcia, następnie unieś wyprostowane do góry ręce. Wytrzymaj przez 3 sekundy w tej pozycji. Na koniec wróć do pozycji wyjściowej.
• ćwiczenie 2: pozycja wyjściowa taka jak w ćwiczeniu 1. Wykonując to ćwiczenie postaraj się zataczać laską wielkie koła od siebie i do wewnątrz.
• ćwiczenie 3: usiądź na krześle okrakiem, przodem do jego oparcia. Następnie wyprostuj plecy i ściągnij łopatki. Trzymając laskę opuść jednocześnie ręce luźno do tyłu. Staraj się przysuwać laskę do wyprostowanych pleców. Delikatnie odrzuć do tyłu łokcie. Na koniec wróć do pozycji wyjściowej.
• ćwiczenie 4: zacznij od położenia się na plecach. Wyciągaj ręce do góry w taki sposób, jakbyś się z kimś boksowała. Utrzymuj ręce w górze około 5 sekund.
• ćwiczenie 5: stań prosto i wyciągnij ręce w bok aby, były pod kątem 90 stopni. Następnie postaraj się zgiąć łokcie i skrzyżuj dłonie na plecach, tak aby były na wysokości łopatek.

Masaż

Może się zdarzyć, że podczas operacji zostaną usunięte np. węzły chłonne dołu pachowego wraz z jego okolicami w związku z czym mogą pojawić się trudności z prawidłowym odpływem chłonki (limfy) z kończyny operowanej strony. Aby zapobiec mogącym powstać obrzękom lub stanom zapalnym, należy wykonywać masaż kończyny górnej strony operowanej, który usprawni odpływ chłonki. Taki masaż powinien być wykonywany przez samą pacjentkę 2 razy dziennie, przez około 10 minut. Wszystkie ruchy masażu zawsze wykonujemy do siebie.

Na początku kończynę należy ułożyć na klinie lub oprzeć na ścianie, tak by była wyprostowana i uniesiona do góry. Zaczynamy od głaskania barku, przechodząc następnie do głaskania całej kończyny górnej od palców do barku. Po takim przygotowaniu należy chwycić uniesioną rękę za nadgarstek chwytem obręczowym (kciuk od spodu, palce od góry)  i przesuwać lekko w dół na początku ciągłym ruchem, lekko przyciskając, a następnie ruchem ugniatającym. Następnie należy wykonać oklepywanie ręki, zaczynając od palców. Kończymy masaż poprzez głaskanie.

Zasady postępowania w życiu codziennym.

Nie możemy jednak ograniczać rehabilitacji po mastektomii jedynie do szpitalnej czy domowej fizjoterapii. Ważną rzeczą jest sposób w jaki układamy kończyny podczas snu, wypoczynku czy pracy. Aby nie doprowadzić do stanu zapalnego i ułatwić odpływ chłonki kończyna powinna być uniesiona w górze i powinno się to dostatecznie często powtarzać. W tym celu można zakupić specjalne podkładki, kliny lub bloczki. Także, kiedy siedzimy nasze ręce powinny być położone na wysokości – na oparciu krzesła, stołu lub biurka. Jeżeli kończyna musi być opuszczona w dół, należy unikać jej obciążenia.

 

Wywiad z dr n. med. Krzysztofem Pławskim specjalistą z zakresu chirurgii onkologicznej pracującym na Oddziale Klinicznym Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Centrum Onkologii w Bydgoszczy.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie objawy, jeżeli chodzi o choroby piersi, powinny niepokoić kobiety?

Dr n. med. Krzysztof Pławski: Poza wyczuwalnymi podczas samobadania guzkami, mogą pojawić się zmiany w wyglądzie piersi. Pierś może się powiększyć, zmienić kształt  lub pojawia się miejscowe zaciągnięcie skóry. Samoistna krwista wydzielina z brodawki sutkowej też jest niepokojącym objawem. Czasami skóra ulega pogrubieniu, przypomina wyglądem skórkę z pomarańczy. Zmiana ta może to dotyczyć niewielkiej powierzchni, jak również całej piersi. W tym ostatnim przypadku najczęściej zmiany są już bardzo zaawansowane. Niepokojące są też powiększone węzły chłonne pachowe lub nadobojczykowe.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Co należy do czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi?

Dr n. med. Krzysztof Pławski: Na pewno czynniki zewnętrzne takie jak stres, dieta, brak aktywności fizycznej zwiększają ryzyko zachorowania. Można to zauważyć na przykładzie mieszkanek krajów afrykańskich, u których ryzyko w ich naturalnym środowisku jest niewielkie, a po przesiedleniu do państw wysoko rozwiniętych już w następnym pokoleniu średnie ryzyko zachorowania zrównuje się z tamtejszą populacją. Z czynników genetycznych na pewno gen BRCA1, BRCA2, oprócz tego leki hormonalne, antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza.

PubliczneCentraOnkologii.pl: W jaki sposób można się dowiedzieć, czy jest się zagrożonym nowotworem ze względu na obciążenia genetyczne?

Dr n. med. Krzysztof Pławski: Badania genetyczne dostępne są dla wszystkich. Wskazanie do badania określa lekarz specjalista w zakresie genetyki klinicznej i to on kwalifikuje pacjenta do pobrania materiału do badań. Pacjentki, w  rodzinach których nowotwory piersi występowały, a w szczególności w młodym wieku powinny być objęte opieką onkologiczną.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy regularne wykonywanie mammografii chroni przed zachorowaniem na raka piersi?

Dr n. med. Krzysztof Pławski: Nie, pozwala tylko na możliwie wczesne wykrycie zmian i co za tym idzie poprawę wyników leczenia. Mammografię wykonujemy profilaktycznie u pań po 50 roku życia. Wiek ten wynika z danych statystycznych, które mówią o wzroście zachorowań właśnie w przedziale 50 – 70 lat. Jest możliwe oczywiście wykonanie tego badania wcześniej. Wszystko zależy od stanu klinicznego chorej. Najmłodsza pacjenta, którą operowałem miała 18 lat i u niej też wykonaliśmy to badanie. Jednak z praktyki wynika, że do 40 roku życia, ze względu na gruczołowe utkanie piersi lepszy efekt diagnostyczny daje badanie ultrasonograficzne, a po skończeniu 40 lat lepiej robić pacjentkom mammografię, która uznana jest za najlepszy sposób wczesnego wykrywania raka u kobiet w tym wieku. Jeżeli mamy ewidentne zmiany nowotworowe to niezależnie od wieku pacjentki korzystamy z badania mammografem. Badanie to umożliwia wykrycie bardzo małej, niewyczuwalnej ręką zmiany. Nie należy oczywiście czekać do 50 roku życia na profilaktykę. Panie, które szczególnie obawiają zachorowania na raka piersi powinny udać się do poradni onkologicznej i tam zostaną odpowiednio pokierowane przez lekarzy specjalistów.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są rokowania w przypadku zdiagnozowanego raka piersi?

Dr n. med. Krzysztof Pławski: Bardzo różne w zależności od stopnia zaawansowania zmian. Im mniejsze zaawansowanie miejscowe (regionalne) tym rokowania lepsze, nawet do 90% wyleczalności. Wiek w tym przypadku nie jest bez znaczenia, ponieważ dynamika rozwoju nowotworu przy czynnym układzie hormonalnym, jest większa u młodych pacjentek niż u starszych pań.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Na czym polega leczenie nowotworów piersi? Czy wykrycie nowotworu jest jednoznaczne z mastektomią?

Dr n. med. Krzysztof Pławski: Pierwszym i najważniejszym etapem w leczeniu raka piersi jest usunięcie guza z marginesem otaczających, niezmienionych chorobowo tkanek, z lub nie regionalnym układem chłonnym (węzły pachowe). Ingerencja w układ chłonny może być różnego stopnia – bez wycięcia węzłów, z usunięciem jednego lub kilku, lub z pełną limfadenektomią (usunięciem wszystkich węzłów). We wszystkich przypadkach, w których jest to możliwe limfadenektomię pachową należy zastępować biopsją węzła wartowniczego. Procedurę tę wprowadzono, aby zmniejszyć ilość powikłań oraz obrzęków, dolegliwości bólowych, i zaburzeń czucia. Decyzja co do leczenia zależy od wskazań klinicznych. Nieodłącznym elementem leczenia oszczędzającego pierś jest radioterapia na gruczoł piersiowy po wykonanym zabiegu, a następnie w zależności od wskazań chemioterapia lub hormonoterapia. Sposób leczenia zależy od wielu czynników z których najważniejsze to: stopień zaawansowania nowotworu, stan regionalnych węzłów chłonnych, stopień złośliwości, stan receptorów estrogenowych/progesteronowych i receptora HER2, oraz wiek chorej (stan hormonalny).

Zabiegi oszczędzające pierś stanowią w naszym ośrodku ok. 60% wszystkich operacji na gruczole piersiowym. 40% to amputacje bez lub z usunięciem węzłów chłonnych. Dopuszczalna jest mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją piersi. Pacjentki po zabiegu zawsze są informowane o możliwości rekonstrukcji. Są to procedury wieloetapowe, wymagające od pacjentki cierpliwości i niestety obarczone powikłaniami. Najbardziej przykrym skutkiem komplikacji jest konieczność usunięcia endoprotezy z na przykład powodu stanu zapalnego lub perforacji skóry. Zdarzają się one stosunkowo rzadko, ale nie można ich wykluczyć. Pacjentki przed takimi zabiegami są o tym zawsze informowane. Podstawowym warunkiem kwalifikowania chorej do leczenia odtwórczego jest jej bardzo silna motywacja. Wykonuje się je u chorych bez czynnej już choroby nowotworowej, ze stabilnym stanem klinicznym. Odtworzona pierś powinna mieć wygląd jak najbardziej zbliżony do naturalnego. Zgodnie z życzeniem pacjentki można odtworzyć brodawkę i otoczkę, na przykład za pomocą tatuażu, lub innymi dostępnymi obecnie metodami. Bardzo mało pacjentek decyduje się na ten ostatni etap, gdyż wystarcza im odtworzenie wyniosłości (pełny dekolt). Stwarza to wystarczający komfort psychiczny do swobodnego funkcjonowania w życiu zawodowym i towarzyskim. Zdarza się, że część pacjentek, które były zdecydowane na rekonstrukcję przed zabiegiem, po operacji rezygnują z implantu. Nie wszystkie też są zadowolone z wyglądu swojej piersi, nie jest naturalna w dotyku, sprawia wrażenie czegoś obcego i sztucznego. W mojej ocenie mam wrażenia, że pacjentki oczekują więcej od piersi odtworzonej niż od tej, którą miały pierwotnie.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Kiedy stosujemy u pacjentek hormonoterapię?

Dr n. med. Krzysztof Pławski: Stosować ją możemy zarówno u pacjentek przed jak i po menopauzie. Kwalifikacja chorych zależy od stanu receptorów estrogenowych i progesteronowych na powierzchni komórek  nowotworowych z badania wycinka guza. Leczenie jest mniej toksyczne, a wyniki leczenia są porównywalne z chemioterapią.

Lek. med. Anna Słowińska – lekarz kierująca oddziałem chemioterapii w SP ZOZ MSW z W-M Centrum Onkologii w Olsztynie.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy każda pacjentka z rozpoznanym rakiem piersi może mieć zastosowana hormonoterapię?

Lek. med. Anna Słowińska: Stosowanie hormonoterapii można rozważyć na każdym etapie rozpoznania choroby nowotworowej, a także w uzasadnionych przypadkach profilaktycznie. Jednak nie u każdej pacjentki można zastosować takie leczenie. Warunkiem leczenia hormonalnego jest stwierdzenie w badaniu histopatologicznym tkanki guza obecności receptorów hormonalnych. Dodatni status receptorowy wyodrębnia grupę pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z hormonoterapii, a dodatkowo stanowi dla pacjenta korzystny czynnik rokowniczy. Stan taki stwierdza się w 75-85% nowotworów piersi. Równie istotne jest oznaczenie ekspresji receptora progesteronowego.

Jednak nie tylko ekspresja receptorów wskazuje na strategie leczenia przyczynowego nowotworu. Onkolog kwalifikujący pacjentkę do terapii przyczynowej choroby bierze pod uwagę również inne czynniki, z których najważniejsze są: stopień zaawansowania choroby nowotworowej, wyniki raportu badania histopatologicznego tkanki nowotworowej, wiek chorej, schorzenia towarzyszące, preferencje pacjentki. Hormonoterapia jest najstarszym znanym sposobem leczenia celowanego w onkologii. Oznacza to, że jest to leczenie ukierunkowane na konkretny cel terapeutyczny, którym w tym przypadku są receptory hormonalne. Tak więc w przypadku hormonoterapii mamy do czynienia z terapia indywidualizowaną.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak działa hormonoterapia?

Lek. med. Anna Słowińska: Ideą działania tej terapii jest blokowanie działania endogennych estrogenów na receptory obecne w tkance gruczołowej piersi, nie tylko nowotworowej. Fizjologicznie zaledwie do 10% komórek nabłonka gruczołu piersiowego dorosłej kobiety wykazuje obecność tych receptorów. Wieloletnia hormonalna stymulacja endogenna lub egzogenna tych receptorów może doprowadzić do zwiększonej aktywności podziałowej komórek gruczołu piersiowego, a przez to do rozwoju raka. Istotne są przy tym oba typy receptorów – estrogenowy i progesteronowy. Stymulacja endogenna najczęściej jest związana z nadmierną produkcją estrogenów przez tkankę tłuszczowa lub guzy hormonalnie czynne. Stymulacja egzogenna to najczęściej hormonalna terapia zastępcza. W hormonoterapii do dyspozycji mamy kilka metod. Począwszy od tzw. ablacji czyli zmniejszenia wytwarzania endogennych hormonów, co można osiągnąć kastracją chirurgiczną (usunięcie jajników, nadnerczy, przysadki mózgowej) lub farmakologiczną (analogi LHRH, inhibitory aromatazy) skończywszy na blokowaniu oddziaływania estrogenów z receptorem (m.in.  tamoksyfen, antyestrogeny, progestageny).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie znaczenie w terapii hormonalnej pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi mają inhibitory aromatazy(IA)?

Lek. med. Anna Słowińska: IA zalecane są w terapii uzupełniającej pacjentkom po menopauzie z ekspresją przynajmniej jednego receptora hormonalnego, a  szczególnie pacjentkom o wysokim ryzyku nawrotu choroby czyli np. z zajętymi przez przerzuty węzłami chłonnymi i bezwzględnie zalecane w przypadku przeciwwskazań do stosowania tamoksifenu. W przypadku leczenia przedoperacyjnego można je rozważać w terapii trwającej przeciętnie 4-6 miesięcy, do momentu uzyskania najlepszej odpowiedzi na leczenie pod warunkiem, że kobieta jest w stadium menopauzy, cechy tkanki nowotworu wskazują na potencjalną korzyść tego sposobu leczenia (rak zrazikowy, niskie wskaźniki proliferacji komórek) oraz istnieją przeciwwskazania do stosowania chemioterapii. Taki sposób terapii pozwala na przeprowadzenie w 50% radykalnego leczenia operacyjnego. W przypadku choroby zaawansowanej, z przerzutami IA stanowią cenną metodę leczenia ale w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjentki jest stabilny, dobry, przerzuty dotyczą kości lub narządów wewnętrznych, ale w stopniu niezaburzającym ich czynności.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy hormonoterapia jest bezpieczna? Jakie działania uboczne mogą wystąpić w trakcie jej stosowania?

Lek. med. Anna Słowińska: Tak, jak każdy lek preparaty stosowane w hormonoterapii raka piersi mają swoje indywidualne działania uboczne. Na ogół jednak jest to terapia dobrze tolerowana i bezpieczna, oczywiście pod warunkiem, że przebiega ona pod ścisłym nadzorem lekarza. Wszystkie preparaty stosowane w hormonoterapii raka piersi powodują nasilenie objawów menopauzy. 50% leczonych kobiet zgłasza uderzenia gorąca i nocne poty. Najpoważniejszym działaniem ubocznym najczęściej stosowanego tamoksifenu jest zwiększenie ryzyka zachorowania na raka błony śluzowej macicy. Ryzyko to wzrasta dwukrotnie i to już w pierwszym roku terapii. Pozostałe działania uboczne obejmują przerost błony śluzowej macicy z krwawieniami z dróg rodnych, upławy, powstawanie torbieli jajników, zwiększenie ryzyka choroby zakrzepowo – zatorowej. Opisywano przypadki zaćmy oraz zaburzenia pamięci, kojarzenia i snu. Kwestią sporną jest wykazane w niektórych badaniach klinicznych ochronne działanie tamoksyfenu na układ krążenia. Lek ten ma również korzystnie wpływać na poziom cholesterolu we krwi oraz stan tętnic stąd ma być bezpieczniejszy dla osób o podwyższonym ryzyku chorób sercowo – naczyniowych. W celu zminimalizowania działań niepożądanych terapii zaleca się w przypadku tamoksifenu ścisły nadzór ginekologiczny, a w przypadku IA badanie densytometryczne i ocenę ryzyka kardiologicznego (kontrola ciśnień tętniczych i lipidogramu). Jako profilaktykę w przypadku IA zaleca się aktywność fizyczną i preparaty wapnia z witaminą D.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakich działań ubocznych terapii IA  mogą spodziewać się pacjentki?

Lek. med. Anna Słowińska: IA najczęściej wykazują działania uboczne w obrębie układu kostnego. Pacjentki zgłaszają najczęściej poranną sztywność stawów, ustępującą w ciągu dnia. Mogą temu towarzyszyć bóle kostno-stawowe. Leki te przyczyniają się również do demineralizacji kości ( osteoporoza) oraz złamań kości. Z innych skutków ubocznych należy wymienić wzrost wartości ciśnień tętniczych oraz możliwą destabilizację przebiegu chorób sercowo – naczyniowych z niekorzystnymi zmianami profilu lipidów krwi.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy są różnice w terapii hormonalnej pacjentek przed i po menopauzie?

Lek. med. Anna Słowińska: Stan menopauzalny pacjentki warunkuje wybór metody hormonoterapii. Kryteria rozpoznania menopauzy są ścisłe i precyzyjne. Ustala je lekarz na podstawie wywiadu i wyników badań. Trudność stanowi jej rozpoznanie u kobiet, które przestały miesiączkować pod wpływem chemioterapii. Wówczas lekarz zaleca kilkukrotne oznaczenia poziomu hormonów. Nie można zapomnieć, że menopauza wywołana chemioterapią może być odwracalna. U kobiet przed menopauzą wymagających hormonoterapii stosuje się tamoksifen w monoterapii lub w skojarzeniu z supresją czynności jajników (kastracja farmakologiczna). Jest to leczenie będące w uzasadnionych przypadkach alternatywą dla uzupełniającej chemioterapii. Stosowanie supresji jajników jako samodzielnej metody hormonoterapii jest zalecane wyjątkowo i na ogół trwa 2-3 lata. W sytuacji gdy przeciwwskazane jest leczenie tamoksyfenem u kobiet przed menopauzą można rozważyć terapię IA, ale wyłącznie w skojarzeniu z dowolną metodą supresji jajników. Samodzielne leczenie IA jest przeciwwskazane u kobiet przed menopauzą. W leczeniu uzupełniającym kobiet po menopauzie stosować można zarówno tamoksifen jak i IA. Modele leczenia są różne i obejmują:

– co najmniej 5-letnią terapię tamoksyfenem lub IA

-2-3-letnie leczenie tamoksyfenem a następnie anastrozolem lub eksemestanem do łącznego okresu  5 lat (lub sekwencja odwrotna)

– 5-letnia terapia tamoksyfenem a następnie IA przez kolejne 5 lat

Wybór sekwencji leczenia jest zależny od stanu klinicznego pacjentki, stanu menopauzalnego, indywidualnego ryzyka nawrotu choroby oraz profilu toksyczności preparatów. Profil ten może być inny zależnie od stanu menopauzalnego np. tamoksyfen u kobiet po menopauzie wykazuje działanie ochronne na kości chroniąc je przed demineralizacją, czego niestety nie obserwuje się u kobiet przed menopauzą. Skuteczność tamoksyfenu i IA w zakresie całkowitego przeżycia są podobne. IA za to bardziej redukują ryzyko nawrotu choroby miejscowo lub w formie przerzutów oraz rozwoju raka drugiej piersi.

W przypadku choroby zaawansowanej u kobiet przed menopauzą stosuje się tamoksifen, ablację jajników lub obie metody równocześnie. Jeżeli tamoksyfen był stosowany jako leczenie uzupełniające to w przypadku nawrotu choroby można rozważyć jego ponowne zastosowanie, o ile nawrót wystąpił po 12 miesiącach od zakończenia terapii, w przeciwnym przypadku onkolog zaleci ablację jajników. U kobiet po menopauzie z dostępnych możliwości terapii można wybrać albo terapię tamoksyfenem, IA, fulwestrantem lub progestagenami. IA wykazują w tej grupie chorych lepszą skuteczność niż tamoksifen, mogą być stosowane jako terapia alternatywna do niego, jako leki zalecane w progresji choroby w trakcie tamoksyfenu lub w nawrocie poniżej 12 miesięcy od zakończenia terapii tamoksyfenem. Jeżeli choroba nawróci w trakcie lub po terapii IA w leczeniu można zastosować tamoksyfen, eksemestan lub fulwestrant, których skuteczność jest porównywalna. Progestageny są rezerwowane do dalszych linii leczenia.

Należy uznać, że hormonoterapia jest wartościową metodą leczenia pacjentów z nowotworem piersi i to zarówno kobiet jak i mężczyzn. W przypadkach nowotworów przedinwazyjnych (wczesne stadium raka) po leczeniu operacyjnym również stosuje się profilaktycznie hormonoterapię tamoksyfenem, jednak w tym wskazaniu lek ten nie jest refundowany. Terapia wycelowana w receptory hormonalne nie jest uciążliwą metodą leczenia, a odpowiednio nadzorowana nie stanowi zagrożenia dla zdrowia osoby leczonej.

Breast Unit w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

W Zakładzie Diagnostyki i Radiologii Interwencyjnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy funkcjonuje jednostka o nazwie Breast Unit (pracownia pogłębionej diagnostyki raka piersi) – pracownia diagnostyczna wyposażona w trzycyfrowe urządzenia, której celem jest maksymalne skrócenie czasu rozpoznania raka piersi.

W obecnym modelu Pacjentka, u której wykryto podejrzane ognisko w piersi kierowana jest do etapu tzw. pogłębionej diagnostyki, w którym wykonuje się badanie USG i mammografię, w celu potwierdzenia obecności zmiany i wykonania radiologicznej oceny kwalifikującej Pacjentkę do obserwacji lub do weryfikacji, która polega na przeprowadzeniu biopsji (jej rodzaj dobierany jest przez lekarza). Cały proces trwa od kilku dni do kilku tygodni.

Skupienie w jednym miejscu wszystkich niezbędnych urządzeń do wykonania pogłębionej diagnostyki miało umożliwić zakończenie badań w ciągu jednego dnia. Wprowadzenie planów w życie w sposób niezwykle widoczny zredukowało poziom stresu u Pacjentek, co bezpośrednio przekłada się na skuteczność terapii.

Przez wiele lat w diagnostyce raka piersi stosowano biopsję cienkoigłową i biopsję chirurgiczną. Pierwsza polega na pobraniu cienką igłą materiału do rozmazu cytologicznego, a druga polega na pobraniu całej zmiany do badania w trakcie niewielkiego zabiegu chirurgicznego. Wadą pierwszej metody jest skąpy materiał i niepewność czy został pobrany z właściwego miejsca podejrzanego ogniska. Liczy się tylko wynik dodatni (tj wykrycie nowotworu), przy czym zdarza się, że dodatni wynik biopsji cienkoigłowej bywa mylny.  Biopsja chirurgiczna ma znaczenie zarówno w potwierdzeniu obecności raka jak i jego wykluczeniu, ale jest to niewielka operacja z całym bagażem obciążeń (pozostaje rana, zabieg jest stosunkowo duży). Od pewnego czasu coraz szerzej stosuje się biopsję skrawkową, w której za pomocą specjalnie skonstruowanej igły pobierany jest skrawek ogniska, lub zostaje usunięte całe ognisko, bez operacji.

W Zakładzie Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej oddano do użytku pracownię wyposażoną w wykonane w technologii cyfrowej urządzenia: ultrasonograf, mammograf i mammotom. Ultrasonograf i mammograf są cyfrowymi urządzeniami nowej generacji pozbawionymi wad poprzednich rozwiązań, które oparte były na obrazowaniu analogowym (klisze rentgenowskie, wywoływanie i utrwalanie filmów, brak możliwości korekty w przypadku niewłaściwego naświetlenia, itp.). Mammotom cyfrowy pozwala z kolei na usunięcie ogniska bez operacji pod kontrolą obrazu w technologii cyfrowej.

Dla lepszego zrozumienia zamysłu organizacyjnego przybliżymy nieco problematykę nowoczesnej, opartej na obserwacji wzrokowej, weryfikacji wykrytych w badaniach podejrzanych ognisk w piersiach. Biopsja skrawkowa pod kontrolą USG lub mammografii jest znacznie szybsza, mniej inwazyjna i tańsza od często stosowanej biopsji chirurgicznej. Pobrany materiał pozwala na postawienie rozpoznania z najwyższą dokładnością, co przekłada się na szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia. Wybór metody monitorowania zabiegu zależy od wielu czynników, takich jak wielkość struktury, jej położenie w piersi, budowa i obecność mikrozwapnień. Podejrzane ognisko musi być widoczne. Najczęściej jest to nieostro odgraniczona masa o niejednorodnej budowie, różnej od budowy prawidłowych tkanek piersi. Jeśli jest widoczna w badaniu USG , pobranie materiału (skrawka) do badań wykonywane jest pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego. Tymczasem 30-40% wczesnych raków nie tworzy widocznej w USG masy, a ich lokalizacja oparta jest na obecności mikrozwapnień, które są doskonale widoczne w mammografii. Wówczas pobranie próbki wykonywane jest pod kontrolą obrazu rentgenowskiego – mammografii.

W etapie diagnostyki pogłębionej analizuje się wszystkie informacje, dotyczące obciążeń Pacjentki, wyniki wykonanych badań oraz planowane jest dalsze postępowanie, w celu rozwiązania problemu. Siłą rzeczy ten proces wymaga czasu. Z jednej strony jest to czas warunkowany dostępem do specjalisty, a z drugiej strony szybkością dostępu do niezbędnych badań. Breast Unit w Centrum Onkologii  skupia wszystkie potrzebne metody i specjalistów w jednym miejscu i w jednym czasie. A – jak wiemy – czas w chorobie jest bezcenny.

Zespół ds. Komunikacji

Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet w Polsce. Rocznie diagnozuje się ok. 12 tys. przypadków nowych zachorowań. Co dziesiąta kobieta dotknięta rakiem piersi choruje w efekcie odziedziczonej predyspozycji. Nawet około 150 tys. Polek to nosicielki mutacji, które podnoszą ryzyko zachorowania na raka piersi.

BRCA1 i BRCA2 są to geny supresorowe, odpowiadające za właściwą liczbę podziałów komórki. Zmiana ich właściwości, czyli mutacja, prowadzi do nadmiernego, niekontrolowanego podziału komórek. W efekcie dochodzi do rozwoju raka piersi. Jak można zastosować tę wiedzę dla profilaktyki? Dla kogo dedykowane są badania rozpoznające mutacje?

Zarówno mutacja genu BRCA1 jak i BRCA2 odpowiadają za predyspozycję do dziedziczenia raka piersi. Nosicielki mutacji wykazują nawet 80% ryzyko rozwoju raka piersi. Należy jednak pamiętać, że mutacje powyższych genów odpowiadają jedynie za 5% do 10% przypadków raka sutka. Natomiast posiadanie zmutowanych genów nie jest równoznaczne z rozwojem nowotworu.

Istnieje możliwość wykonania badania genetycznego, weryfikującego poprawność pracy genów BRCA. Jednak decyzja o badaniu powinna być dokładnie przemyślana oraz zawsze skonsultowana ze specjalistą. Głównym powodem takiego działania może być szkodliwe obciążenie psychiczne, związane ze świadomością posiadania zmutowanego genu. W celu uniknięcia niepotrzebnego stresu przed podjęciem decyzji o badaniu genetycznym wskazane jest uzupełnienie przez pacjentkę specjalnego formularza. Na jego podstawie określa się poziom ryzyka zachorowalności na raka. Za granicę potwierdzającą istotność badań uważa się ryzyko wyższe niż 10%. Należy podkreślić, że granica jest umowna, określana indywidualnie dla każdego pacjenta.

Wykonanie badań poleca się osobom, które:

• miały w rodzinie przypadki nowotworów złośliwych
• miały w rodzinie przypadki zachorowalności przed ukończeniem 50 r.ż.
• stosują antykoncepcję hormonalną
• mają jakiekolwiek zmiany na piersiach.

Wynik pozytywny, świadczący o obecności mutacji w genie BRCA, nie oznacza pewności wystąpienia raka piersi. Podobnie w przypadku wyniku negatywnego. Zdrowe geny BRCA nie gwarantują, że badany nie będzie miał raka piersi. Do dokładnej interpretacji niezbędne jest badanie bliskich chorego. W przypadku, gdy wynik testu genetycznego jest dodatni, badanie powinni przejść również bliscy krewni chorej, zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Należy pamiętać, że nosicielem zmutowanego genu mogą być również mężczyźni.

Wykrycie mutacji genowej pozwala na objęcie pacjenta systemem badań kontrolnych. Wszystko to w celu jak najwcześniejszego wykrycia ewentualnego zachorowania na nowotwór. W przypadkach wysokiego prawdopodobieństwa rozwoju raka piersi proponowana jest mastektomia profilaktyczna, która oznacza przeprowadzenie amputacji piersi w celu wyeliminowania możliwości rozwoju choroby. Kolejna możliwość to chemioprofilaktyka. Jednak ze względu na możliwość występowania niepożądanych oraz szkodliwych, rozwiązanie jest kierowane do wąskiej grupy pacjentów.

Podwójnej mastektomii profilaktycznej poddała się między innymi Angelina Jolie, amerykańska aktorka, Ambasadorka Dobrej Woli UNHCR. 14 maja 2013 roku w „The New York Times” opublikowano artykuł informujący o zabiegu. Aktorka jest nosicielem zmutowanego genu BRCA1. Mówiła: „Moi lekarze ocenili, że mam 87 procent ryzyka zachorowania na raka piersi i 50 procent ryzyka zachorowania na raka jajnika, choć u każdej kobiety wygląda to nieco inaczej. Tylko ułamek przypadków raka piersi pochodzi od odziedziczonego zmutowanego genu. Te z defektem BRCA1 mają średnio 65 procent szansy na zachorowanie. Gdy wiedziałam, że taka jest rzeczywistość, zdecydowałam się działać i zminimalizować ryzyko. Podjęłam decyzję o poddaniu się podwójnej mastektomii. Zaczęłam od piersi, bo ryzyko raka piersi jest u mnie wyższe niż ryzyko raka jajnika, a operacja jest bardziej skomplikowana. 27 kwietnia zakończyłam trwające trzy miesiące procedury medyczne związane z mastektomią. W tym czasie udało mi się zachować to dla siebie i nadal pracować(…) Chciałam napisać to, by powiedzieć innym kobietom, że decyzja o mastektomii nie była łatwa. Ale cieszę się, że ją podjęłam. Szanse rozwoju raka zmalały z 87 procent do 5 procent. Mogę powiedzieć moim dzieciom, że nie muszą bać się, że stracą mnie z powodu raka piersi”.

Badania genetyczne weryfikujące właściwości genów BRCA1 oraz BRCA2 są dostępne w laboratoriach w całym kraju. Najlepiej jednak udać się do specjalistycznej poradni onkologicznej. Osoby obciążone genetycznie mogą wykonać badania bezpłatnie. Przed podjęciem decyzji warto jednak pamiętać o konsultacjach ze specjalistą.

Iwona Wawerek

PubliczneCentraOnkologii.pl

Tomasz Waloszczyk: „Porucznik Kofta ranna na polu chwały” – pisała Pani o sobie w czasie walki z chorobą.

Krystyna Kofta: To były oczywiście ironiczne słowa, bo to nie było pole chwały. Raczej odniesienie do pola bitwy, na którym odniosłam obrażenia, ale uszłam z życiem.

T.W.: Słowa te pojawiły się w książce „Lewa, wspomnienie prawej”.

K.K.: Z tego dziennika, bo to jest prawdziwy dziennik choroby, powstał monodram. Działo się to w niesamowitym miejscu, w Centrum Onkologii w Warszawie. Na sali siedziały amazonki z rodzinami – z mężami, dziećmi, z przyjaciółmi. I wszystkie te kobiety trzymały chusteczki przy oczach. To było coś niebywałego i oczyszczającego. Aktorka z Torunia, Teresa Stępień-Nowicka wykrzykiwała tekst na scenie, a ja siedziałam na widowni. I wtedy tak się dziwnie czułam jakbym tę chorobę od siebie odsunęła i komuś przekazała. Niestety potem, jak wydałam ten dziennik, czułam się znacznie gorzej. Trochę byłam odarta z prywatności, czułam się jak odarta ze skóry. Miałam ochotę gdzieś wyjechać. Ale nie żałuję, że go wydałam, bo okazało się to bardzo potrzebne. I dlatego zawsze, jeśli tylko mogę, udzielam wywiadów. Gdziekolwiek mnie proszą, tam chodzę i mówię o tym.

T.W.: Trzymając się tych ironicznych słów, Pani wyjmuje z szafy ten mundur.

K.K.: Ja go w ogóle nie schowałam. Tylko musiałam nauczyć się żyć w pewnej schizofrenii. Ludzie, gdy mnie spotykają, telefonują do mnie, wciąż pytają o chorobę. Ja potem muszę te drzwi zamknąć, żeby pracować normalnie i żeby zajmować się swoimi sprawami. Pisaniem i tym wszystkim czym zajmuję się poza chorobą. Dostałam nawet propozycję napisania powieści o chorobie, ale nie mogłam jej napisać. Wydawało mi się, że to byłoby jakieś nadużycie, że wymyślam bohaterkę, daję jej coś, a coś ukrywam.

T.W.: O raku mogła Pani pisać tylko prawdziwie i osobiście?

K.K.: Mogłam pisać dalej felietony o damsko-męskich sprawach, o tematach obyczajowych, ale pomyślałam sobie, że jest dużo takich głupich kobiet jak ja i że trzeba napisać wprost: badanie jest koniecznością i nie trzeba czekać, aż coś zaboli, bo rak nie boli. Mnie w ogóle nic nie bolało, a okazało się potem, że ten nowotwór jest dość duży i że hodowałam go osiem lat.

T.W.: Z jednej strony życie przed chorobą, to, że Pani nie badała się, nie może być przykładem. Ale w sumie cała historia jest doskonałą nauką, jaką daje Pani kobietom.

K.K.: No tak. Ale są też takie sytuacje, że ktoś jest w grupie ryzyka i bada się co roku, a mimo to coś mu wyjdzie. A zdarzają się takie przypadki, że coś jest malusieńkie, prawie niewykrywalne, a niestety idzie tak szybko, że nie da się człowieka uratować. To wszystko trzeba wliczyć. Ale myślę, że warto jednak się zabezpieczyć na tyle, żeby nie cierpieć. Gdybym ja się wcześniej przebadała, niepotrzebna byłaby mi chemia. A tak musiałam przejść te straszne osiem kursów chemioterapii i to rzeczywiście była trauma.

T.W.: Straszy Pani kobiety…

K.K.: Ja nie straszę – chemia jest okropna. Zresztą mówi się, że jak ktoś ją przechodzi łagodnie, śpiewająco, to nie wiadomo, czy ona działa. Więc lepiej w ogóle tego uniknąć. I gdybym wcześniej zrobiła mammografię, to nie straciłabym piersi. Niektóre kobiety strasznie boją się tego badania. Niektóre nie wierzą, że wszystko wyjdzie jak trzeba, że na przykład mogą coś mieć, a to nie pokaże. Ja im mówię wtedy: zrób USG i mammografię.

T.W.: Pomijając edukacyjną rolę tego dziennika, nie czuje się Pani trochę niekomfortowo? Pisała Pani w dzienniku: „jaka ze mnie bohaterka?” Jest młoda dziewczyna, dwudziestoparoletnia, która miała przerzuty na wątrobę. Spotkała Pani inne osoby, które strasznie cierpią, nie ujmując nic Pani przypadkowi.

K.K.: Po czterech felietonach w „Twoim Stylu” zaczęłam nagle dostawać takie listy i maile, że jest pani dla mnie guru, jest pani taka dzielna i silna. I wtedy pomyślałam, że z tym kończę. Napisałam piąty felieton, że jestem normalną kobietą, która zrobiła błąd. I nie ma w tym żadnej nadzwyczajnej siły. Poprosiłam, żeby już nigdy do mnie takich listów nie pisać, bo nie stawiam się na żadnym piedestale. A tak naprawdę to mnie nic nie bolało. Traumą była dopiero chemia. Miałam koszmarne bóle. Takie, że leżałam i łzy mi ciekły. Mąż mnie trzymał za rękę, syn specjalnie przyjeżdżał. Dwa dni po każdej chemii wyjęte były z życiorysu. A potem się podnosiłam i jechałam w peruce do telewizji. Wszystkim osobom, które mają chemię polecam, jeśli tylko mogą podnieść głowę, żeby coś robiły, żeby się tak nie zasklepiały w chorobie.

T.W.: To jest bardzo ważne – aktywność. Pani choruje, dziennik trwa, może z krótkimi przerwami. Wygląda to trochę tak jakby miała Pani z góry przygotowaną strategię przetrwania, mimo że choroba spadła na Panią nagle.

K.K.: Właśnie to mnie zdziwiło. Ale ja w ogóle jestem przyzwyczajona do tego, żeby wszystko organizować wokół siebie. Zawsze mieliśmy dosyć trudne życie. Jako młode małżeństwo byliśmy bardzo biedni, trzeba było wiązać koniec z końcem. Dlatego jak zachorowałam, powiedziałam sobie, że bardzo ważna jest organizacja choroby i życia wokół choroby, żeby być aktywnym na tyle, na ile można. Bo jak nie można, to trzeba się położyć i płakać. Ale jeżeli można już pracować, to oderwać się od myślenia: „Boże, jestem chora, zaraz umrę”. Jako pisarka zawsze żyłam z obserwacji i z tego, co widzę i słyszę. I napatrzyłam się na osoby, które odchodzą, które przestawały jeść i traktowały raka jak tabu. Jak już się okazało, że go mają, to nie ma ucieczki i trzeba umrzeć. Jeżeli tak się myśli, to rzeczywiście ucieczki może nie być. 60 procent wyleczenia to jest psychika. Ona jest w nas, tylko trzeba ją odkopać.

T.W.: A nie miała Pani takich momentów jak z tą opisywaną w dzienniku herbatą w kuchni i obserwacją tego co za oknem? Takich momentów zatopienia się w myślach o przemijaniu?

K.K.: Jeżeli piszę poważną powieść to myślę o przemijaniu, o śmierci. To jest obecne, to było zawsze. Oczywiście na co dzień lubię życie i lubię być wesoła, śmiać się. To nie jest tak, że była choroba i wszystko odeszło. Jest odwrotnie. Przed chorobą miewałam naprawdę ciężkie depresje. Od czasu choroby już nie. Wyczytałam kiedyś u Tomasza Manna, że choroba daje wolność. I to w różnych aspektach, nawet w takim praktycznym, bo jak jestem chora, to nie muszę spotykać się z kimś, kogo nie lubię, albo robić tego, czego nie lubię. Jestem chora i mam nagle jakieś szczególne prawa. Trzeba to wykorzystać.

T.W.: Co jeszcze pozytywnego daje choroba?

K.K.: Wyczucie proporcji. Ja nigdy nie miałam przesadnych wrażeń na swój temat, że oto teraz jestem pisarką, albo dostałam jakąś nagrodę. Od czasu choroby tym bardziej nie myślę, że proszę: „oto jestem kimś”. Tu w ogóle człowiek robi się mniejszy. I nie jest tak, że wtedy traci się pewność siebie. Czuję się sobą i czuję swoją siłę, którą dała mi choroba, ale jednocześnie mam wyczucie proporcji.

T.W.: Pisanie cały czas było dla Pani ważne. Do tego stopnia, że zaraz po mastektomii, po ciężkiej operacji odczuła Pani ulgę, że prawa ręka jest sprawna, że da się pisać nadal.

K.K.: Jak się przebudziłam po operacji ta ręka była zawinięta po wycięciu węzłów chłonnych, była bardzo ciężka. Ja bardzo dbam i o rękę i o kondycję. Pięć razy w tygodniu sama ćwiczę. Bo jeśli dużo piszę, to ona trochę jednak puchnie. Trzeba ćwiczyć, bo ja też się napatrzyłam na kobiety, które przychodzą do Centrum Onkologii. Miały ręce jak banie i nie mogły nimi prawie poruszyć. Przychodziły po dwóch, trzech miesiącach, zamiast przyjść od razu na rehabilitację. A bo je bolało, a bo leżały, a bo się źle czuły i ciągle miały jakieś wymówki. Nie można tego robić dlatego, że później po prostu zostaje ktoś, kto jest niepełnosprawny.

T.W.: Przy okazji parę osób się zdziwi, że pisanie wymaga takiej kondycji fizycznej.

K.K.: No tak. Tu, widzi pan, stoi taki szezlong. Ja mogę siedzieć przy pracy mniej więcej półtorej do dwóch godzin. Potem zaczyna boleć kość ogonowa, kręgosłup, bark, kark. Wtedy kładę się na tym szezlongu na jakiś czas, troszkę poćwiczę, wracam na następne dwie godziny, no i tyle. Teraz, jak pisze się na komputerze, jest oczywiście znacznie łatwiej, niż kiedyś. Bardzo bym też zachęcała do pisania dzienników tych, którzy mają jakiś problem, przede wszystkim chorych.

T.W.: Po to, żeby wyrzucić to z siebie, czy żeby wrócić kiedyś do tego, co się napisało?

K.K.: Jedno i drugie. Ja akurat pisałam ten dziennik nie dlatego, że zachorowałam. Ja go zaczęłam w 1970 roku, więc już trochę to trwa. Dobrze jest pisać, bo czasami nie ma komu powiedzieć, albo nie chce się o tym mówić. Nie zawsze ludzie chcą słuchać. Bliskie osoby i tak mają już dość. Na rehabilitacji rozmawiałyśmy między sobą. Chore kobiety rzeczywiście pytały czasem o takie rzeczy, o które wstydziły się pytać kogoś innego. Na przykład, jak to jest z seksem? Albo jak jest później z tą piersią? To ostatnie pytanie zadawały często panie po pięćdziesiątce, bo wtedy najczęściej choroba atakuje. A ja odpowiadałam: no komu tę pierś pani tak pokazuję? Pokazuje pani tak stale mężowi? Jest proteza. Kupi sobie pani porządny stanik. Mój mąż jak dotykał to miejsce, mówił, że tylko po temperaturze zorientował się, która pierś była usunięta, bo rzeczywiście lekarze mogą to świetnie zrobić. Wiele kobiet myśli, że nie będzie miało piersi i przestanie być kobietą. A tymczasem kobiecość jest w głowie, a nie w jednej piersi.

T.W.: To bardzo przejmujący fragment dziennika, gdy bardzo chciała Pani obejrzeć ranę po piersi.

K.K.: Bo ja w ogóle wszystko lubię obejrzeć. To jest skrzywienie pisarskie.

T.W.: To pisarskie zboczenie, żeby wszystko obserwować, wszystko pamiętać też mnie uderzyło. Starała się Pani zapamiętać co się dzieje w danej chwili, żeby wszystko zapisać, żeby nic nie umknęło. Trochę tak, jak ktoś, kto telefon komórkowy wyjmuje na miejscu zdarzenia, żeby to utrwalić.

K.K.: Bo po prostu się zapomni. To nie dotyczy tylko choroby. Jak coś piszę, to jak budzę się w nocy, mam notes na nocnym stoliku. Tam zapisuję fragmenty, z których potem powstaje sztuka, powieść, różne rzeczy. Żeby męża nie budzić, wychodzę, zapisuję tam coś, wracam i kładę się.

T.W.: Teraz pisze Pani autobiografię.

K.K.: Będzie nosiła tytuł „Autobiofotografia”, bo tam w dużych ilościach będą też zdjęcia. Wpadłam na taki pomysł, że to będą same początki. Doszłam do wniosku, że one są najważniejsze. Ostatnia część nazywa się „początek końca”. Mój mąż mówi, że to nie jest dobry pomysł. Ja mówię – to nie ma być optymistyczne i wesołe. Po prostu człowiek w jakimś momencie dochodzi do wniosku, że koniec musi nadejść.

T.W.: Co wyznaczyło ten początek końca? Choroba?

K.K.: Tak. Pierwszy raz to mnie tak dotknęło, kiedy się okazało, że jestem chora. Dotarło do mnie, że trzeba posprzątać, uporządkować rachunki. No i właśnie jest w tej autobiografii bardzo dużo rzeczy –  są narodziny, jest początek różnych miłości, początek nauki, szkoły, uniwersytet, małżeństwo, pisanie. Wszystko ma początek. Wydaje mi się, że to jest fajny pomysł i tylko muszę skończyć, a zakończenia zawsze są kiepskie. Ja nie będę tego kończyła i tylko zostawię „początek końca”.

Źródło: Tomasz Waloszczyk, Zespół ds. Komunikacji Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Tomasz Waloszczyk: Gdy zadzwoniłem do Pani pierwszy raz, by porozmawiać o chorobie, odesłała mnie pani do swojej autobiografii.

Katarzyna Grochola: …w którą i tak nikt nie wierzy.

T.W.: Może dlatego, że „Zielone drzwi” to książka tak bardzo wypełniona anegdotami. Ja sam pozazdrościłem ich. Bo aż tyloma soczystymi historiami z czasów szkolnych nie mogę się pochwalić.

K.G.: Jest pan młodszy i nie chodził ze mną do klasy.

T.W.: Barwnych opowieści ze szkoły oraz z późniejszych, ciężkich ale i ciekawych czasów szpitalnego stażu jest dużo. Ale gdy przychodzi do choroby, urywają się.

K.G.: Tam też jest pełno anegdot. „Czy jeszcze świecisz?” – pytali mnie moi przyjaciele, gdy byłam naświetlana kobaltem. Śmierć i choroba nie są jednak anegdotą. Raczej są życiem. Chociaż życie jest anegdotą, więc parafrazując –  może wszystko jest anegdotą? Ale są też sprawy poważne, o których trzeba poważnie mówić. To nie znaczy, że śmiertelnie nudnie i smutno.

T.W.: A jak to było z informacją o chorobie? Czy rzeczywiście ta diagnoza zaczęła się od żartu?

K.G.: Ja mówiłam, że mam raka, bo wydawało mi się fantastyczne umrzeć w młodym wieku. Wszyscy będą żałować. Taka niedorozwinięta nastolatka. Wie pan, że na dziesięć nastolatek – siedem chce umrzeć po nieszczęśliwej miłości, dwie chcą zostać sławnymi aktorkami, jedna idzie do klasztoru?

T.W.: Ale chyba nie umrzeć na raka?

K.G.: No, ale jest to śmierć. Wtedy mieć raka, znaczyło  śmierć.

T.W.: „Ta, która chodzi tyłem” – mówili znajomi o Pani.

K.G.: Bo ja też jestem spod znaku raka. Oczywiście, że te słowa to był niewinny żart. I w porządku. Wszystkie moje opowiadania zaczynały się od tego, że ona umiera, a on klęczy przy niej i tłumaczy, że kocha ją nad życie. Albowiem byłam już wtedy pisarką. No może nie pisarką, ale pisałam.

T.W.: Czy to znaczy, że wszystko, co przeżyła pani w czasie choroby, trafiało do notesu?

K.G.: Tak, to jest zapis tego czasu.

T.W.: Ale czyniony na bieżąco, czy też odtwarzany trochę później?

K.G.: Miesiąc po wyjściu ze szpitala. Trzydzieści lat temu naświetlania wyglądały tak, że kobiety wychodziły ciężko poparzone. Niektóre nie przeżywały naświetlań. Nie mam pojęcia czy się włączało aparat na pięć minut, czy na dziesięć. Nie odliczałam czasu, bo nie miałam zegarka z sekundnikiem. Ale jak lekarz spojrzał na moje naświetlenia, to powiedział, że muszę mieć bardzo silny organizm, skoro je przeżyłam. W związku z tym myślenie, że ja mogłam cokolwiek robić innego, niż chorować jest w ogóle śmieszne. Ja byłam odwożona na Ursynów, przywożona, leżałam i matka koło mnie stała i karmiła mnie łyżeczką. Nie miałam siły na trzymanie długopisu w ręce. Byłam bardzo ciężko chora w wyniku leczenia.

T.W.: Krystyna Kofta mówiła o tym, że gdy chorowała, starała się, nie tyle notować, bo to nie zawsze możliwe, ale obserwować. Włączyła w sobie zmysł ciekawości, jako pisarka, a nie osoba chora.

K.G.: Ja miałam trzydzieści lat, byłam młoda i chciałam żyć, miałam małe dziecko. Nie miałam żadnego pomysłu, żeby się oddzielać emocjonalnie od swojej choroby i ją obserwować. Natomiast dużo czytałam. Przeczytałam świetną książkę pewnej niemieckiej autorki o raku. Dziennik cierpienia, nieprawdopodobnie mocny.

T.W.: W takich lekturach szuka się optymizmu, pocieszenia?

K.G.: Wiedzy. Chociaż mam koleżankę, która choruje w tej chwili i w ogóle nie używa słów zbliżonych do „rak” czy „nowotwór”. Nic nie chce wiedzieć. Jest całkowicie odcięta. Ma taki system obrony i to nie znaczy, że on jest gorszy, czy lepszy. Ja czytałam absolutnie wszystko, a to były czasy, gdy w ogóle nie było książek na ten temat. Dostawałam je jakimś psim swędem. Ale zawsze uważałam, że prawda was wyzwoli. To jest takie oswajanie lęku, strachu. To trochę jak z tygrysem – jak będę dużo wiedzieć o tygrysie, to gdy wsadzę rękę w klatkę, może mnie nie zeżre. Dzieci mają takie pomysły.

T.W.: Pomogły te książki?

K.G.: Nie mam pojęcia.

T.W.: Był wtedy czas na inne lektury? Bo przecież książki to Pani pasja.

K.G.: Miałam jedną pasję – żyć. Wiedziałam, że mam małe dziecko i że muszę zrobić wszystko, żeby żyć. Nie sądzę, żebym miała jakąś inną pasję, gdy leżałam i wyciekało ze mnie życie. Mówiłam do swojej podświadomości, żeby niszczyła mi komórki nowotworowe, a zostawiała nienowotworowe, nie naruszone. Imałam się różnych rzeczy. I oczywiście modliłam się.

T.W.: Samo to, że doszło do operacji, to był chyba przykład tego, że trudno kalkulować, gdy walczy się o życie?

K.G.: Tak, ale ja też miałam znajomego, z którym chodziłam do szkoły, a który był lekarzem na oddziale. On poprosił profesora Troszyńskiego, żeby mnie tylko otworzyli i zamknęli; żebym miała świadomość, że cokolwiek zrobili, więc w moim przypadku był to nieprawdopodobny zbieg okoliczności. Tak, jakby się rzeczywiście ktoś na górze uparł, żebym jeszcze chwilę pożyła. Ale też wiem ile osób nie operowano i umarło z tego powodu.

T.W.: A Pani kolega widział medyczny sens tej operacji?

K.G.: On wiedział, że ja jestem nieoperacyjna. Wtedy był inny system leczenia. Jeżeli ktoś był nieoperacyjny, to znaczy, że był skazany na śmierć. Dziś wiadomo, że można najpierw zrobić chemię, żeby wytłuc ewentualne przenosiny i przemieszczanie się tego nowotworu, a potem zrobić operację pomniejszonego guza. Ale to były naprawdę inne czasy. Ja sama wcześniej jako salowa robiłam zastrzyki z placebo, czyli wyłącznie z wody, które pomagały i chorzy po nich spali. Morfina wydzielana była najciężej chorym wyłącznie trzy razy na dobę.

T.W.: Miała Pani potem styczność z tymi lekarzami, którzy zasiadali przed Panią w komisji i kręcili głową, myśląc o operacji?

K.G.: Byłam potem u profesora Troszyńskiego, który jak mnie otworzył, powiedział: „robimy panowie”. On zdecydował o moim życiu. A jego siostrzenica, młoda 28-letnia dziewczyna, umarła na raka. On mnie przestrzegał przed niektórymi pomysłami lekarzy. Ale wtedy człowiek na nic nie mógł się zgadzać. Ponieważ moim znajomym był lekarz, byłam uprzywilejowana, bo wiedziałam, że mam raka. Moje koleżanki były odsyłane do Centrum Onkologii w niebieskich zaklejonych kopertach za 10 groszy. Bały się je otworzyć, bo była to wiadomość dla innego lekarza, nie dla nich. Lekarze mieli kompletnie inne podejście. Chronili chorych przed taką wiadomością. Myślę, że trochę wynikało to z troski, a trochę z indolencji.

T.W.: Wymuszała Pani informacje na temat własnej choroby?

K.G.: Nie musiałam wymuszać. Mój przyjaciel przychodził i mówił. Wiedział, że jestem sama, że nie mam męża i że to ja muszę decydować.

T.W.: I nie oszczędzał Pani z wiadomościami?

K.G.: Zupełnie! Może to mi też pomogło się zmobilizować. Ale to nie jest moja zasługa, że ja żyję i to nie jest zasługa lekarzy, że ja żyję. To jest najpierw zasługa Pana Boga, potem lekarzy, a na końcu moja.

T.W.: Dzisiaj w modlitwach Pani cały czas dziękuje?

K.G.: Bardzo dziękuję. I mam za co. Bo też za chwilę, za dziesięć lat, zostałam pisarką, którą zawsze chciałam być.

T.W.: Człowiek żyje porównaniami. W tej książce znalazłem dużo pytań: dlaczego ja? dlaczego młoda osoba, która ma dziecko?

K.G.: To „dlaczego ja?” i „dlaczego mnie to spotkało?” jest najczęstszym pytaniem, które zadajemy wtedy, gdy cokolwiek spada na nas złego, począwszy od niezdanego egzaminu, który świetnie zdał kolega, a razem się uczyliśmy, do śmierci najbliższej osoby. Wtedy pytamy „dlaczego ja?”, „dlaczego ten pociąg właśnie wjechał?”, „dlaczego ten tir nie zatrzymał się przed tym samochodem osobowym, w którym jechała ta pani z dwojgiem dzieci?”. I nie znajdujemy na to nigdy odpowiedzi. Będziemy to może kiedyś wiedzieć.

T.W.: Chciałem zestawić tego typu pytania z innym porównaniem. W pewnym momencie zauważyła Pani matkę wiozącą swoje chore dziecko na jakiś zabieg i wtedy poczuła pani, że jest szczęściarą. Dużo było takich momentów w czasie choroby, w których znajdowało się inny punkt odniesienia?

K.G.: Ja do dzisiaj mam takie momenty, w których znajduję inny punkt odniesienia. Nie zakleszczam się, staram się nie skupiać na sobie. To naprawdę jest wielkie szczęście, że mam tylko zapalenie płuc, a nie coś gorszego. Albo że mężczyzna mojego życia mnie opuścił, za to moja córka jest szczęśliwa. To nie jest tak, że świat się kręci wkoło mnie. Poza tym razem ze swoim bratem towarzyszyłam w umieraniu mojej matce i czasami świadomość, że jest ktoś bliski, kto odchodzi, jest dużo cięższa niż własna choroba.

T.W.: Ma już Pani na sobie przerobioną lekcję, jak w ogóle pomagać.

K.G.: Przede wszystkim rozmawiać. Kiedyś się nie rozmawiało i do dzisiaj nie wiemy, jak się zachować, gdy okazuje się, że nasz znajomy jest ciężko chory, albo że komuś ktoś umarł. Raczej unikamy, raczej odsuwamy. Kazus Ewy Błaszczyk to ładnie pokazuje. Najpierw umarł jej mąż, sześć tygodni później jej córka uległa straszliwemu wypadkowi. A ona przestała grać. Zabrano jej to, dzięki czemu mogłaby nie tyle wrócić do normalnego życia, bo powrotu do przeszłości nie ma, co utrzymywać ciężko chore dziecko i drugą córkę. Ale wszyscy bali się zaproponować jej rolę. Natomiast Krystyna Janda po pogrzebie swojego męża zagrała w teatrze, bo nie stać jej było na to, żeby odwołać spektakl. Miała na tyle siły żeby oddzielić swoje cierpienie od tego, co robi na scenie. I właśnie to pomogło jej nie zwariować, tak sama mówiła. Myślę, że trzeba rozmawiać, nie udawać, że osoba bez nogi wejdzie na drugie piętro bez pomocy. Można ją zapytać, czy pomóc. Ona powie „zjeżdżaj”, albo „bardzo proszę”. Nie udawajmy, że ona ma dwie nogi. Bo nie ma.

T.W.: Można dużo pomóc rozmową, ale trzeba też znać ten moment, w którym trzeba odejść na bok, wycofać się.

K.G.: No tak, ale do tego nam jest dany język oraz odrobina empatii i wyczucia. Liczy się nie tylko moja chęć pomocy, chociaż jest to bardzo ważne, ale przede wszystkim ten drugi człowiek. I jak on mówi: „daj spokój, nie przychodź”, to musimy odróżniać, czy on wpada w depresję i mimo wszystko forsować, czy dać spokój i nie atakować telefonami piętnaście razy dziennie. Ale towarzyszyć można zawsze.

T.W.: Pani była zadowolona, gdy w trakcie choroby we własnym mieszkaniu za drzwiami odbywała się całonocna impreza, a Pani odpoczywała?

K.G.: To było śmieszne, bo to byli moi przyjaciele. Oni chcieli uczcić moje imieniny. Ja w którymś momencie, bardzo wczesnym, oczywiście odpadłam. A oni przychodzili do mnie i zwierzali mi się z tego co się dzieje. To było dosyć zabawne.

T.W.: Bo mogła Pani powiedzieć: „idźcie w cholerę, bo ja chcę się przespać”.

K.G.: Gdybym tak powiedziała, to oni by poszli. Natomiast pomyślałam, że fajnie, że się bawią, a ja nie jestem sama, a jednocześnie przychodzą  do mnie do sypialni i mówią kto się z kim całował, kto dużo wypił. Wspominam to bardzo miło.

T.W.: A naprawdę był ktoś, kto bał się podać Pani rękę?

K.G.: Tak. Mój kolega z klasy. Potem powiedział mi: „wiesz, bo ja się tak trochę bałem zarazić”. Co się dziwić, że ludzie boją się HIV, skoro boją się głęboko ukrytej komórki nowotworowej, która przeskoczy i zeżre ich z kopytami?

T.W.: W apelu do śmierci w imieniu chorych wzywała Pani: daj mi jeszcze dzień, miesiąc, rok, żebym wiele rzeczy mogła zrobić. Żebym mogła lub mógł być lepszy.

K.G.: To jest kawałek z „Osobowości ćmy”.

T.W.: Czuje się Pani lepsza?

K.G.: W moim ulubionym „Panu Wołodyjowskim” jest scena, gdy Wołodyjowski poszedł do klasztoru, bo umarła mu narzeczona. I tam powtarzał: „memento mori”, czyli „pamiętaj o śmierci”. Ja tego kiedyś w ogóle nie rozumiałam. Przykleiło mi się jakoś, że „memento mori” oznacza, że nie cieszę się z życia, tylko siedzę w klasztorze i wiem, że śmierć nastąpi. Czekam na nią dziesięć, dwadzieścia, pięćdziesiąt lat. Natomiast „memento mori” to apoteoza życia. Pamiętaj o śmierci, więc nie odkładaj dobrych rzeczy na jutro, przytul dzisiaj żonę, pokochaj się z ukochanym, pogłaszcz psa, przytul dziecko. Śmierć istnieje i ona może nastąpić za pięćdziesiąt minut, pięćdziesiąt dni albo lat. Więc, pamiętając o śmierci, mamy świadomość (w każdym razie ja mam i mam nadzieję, że parę innych osób na ziemi również), że dzisiejszy dzień jest tym dniem, który należy absolutnie wykorzystać. Dzisiaj wykorzystuję go sprzątając, więc mam nadzieję, że dożyję do jutra, kiedy tutaj przyjdę ze swoim wnuczkiem. I nie ma w tym nic z hedonizmu – puszczajmy się, chlejmy, bo „memento mori”, tylko z takiego: zobacz jak jest pięknie. Podziel się tym i chciej żyć.

T.W.: I zgodnie z tą dewizą pojechała Pani do Grecji?

K.G.: Chyba jeszcze nigdy nie pojechałam do Grecji. Byłam tylko na Cyprze. Ale zgodnie z tą dewizą pojechałam do Anglii, a bardzo bałam się latać. Ale przecież ja też pracuję. Nie jestem osobą, która ma służbę. Jeżeli mój wnuczek jest u mnie, to ja wstaję o szóstej rano, karmię pięć psów. Te psy muszą być w oddzielnych pomieszczeniach, bo dwa są takimi łakomczuchami, że połykają swoją miskę i rzucają się na pozostałe. Muszę je wypuścić, wpuścić, zrobić śniadanie, wsiąść w samochód i zawieźć mojego wnuczka pięćdziesiąt kilometrów do szkoły, co nie jest łatwe o siódmej rano, jak się mieszka pod Warszawą. Tego nikt za mnie nie zrobi. Ale wie pan co się na przykład wczoraj działo? Był tak piękny dzień, że jak wracaliśmy, kazałam mu robić zdjęcia. Ja panu pokażę!

Pisarka wyciąga telefon, żeby pokazać mi zdjęcia zrobione przez wnuczka w słoneczny dzień, na początku grudnia, na drodze z Warszawy do Milanówka. Mimo, że na drzewach nie ma już liści, barwny zachód słońca sprawia, że zdjęcia są pełne zachwycających kolorów.

No czy to nie jest absolutny cud? To po prostu aż się żyć chce.

Doktor hab. n. med. Rafał Matkowski – profesor nadzwyczajny  i kierownik Katedry i Zakładu Chirurgii Onkologicznej w Katedrze Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, chirurg w II Oddziale Chirurgii Onkologicznej Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu (DCO), pełnomocnik Dyrektora Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu ds. nauki i ds. wdrażania standardów „Breast Unit”, współpracownik Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego onkologiczne badania przesiewowe.

PubliczneCentraOnkologii.pl: W jakim kierunku rozwinęło się leczenie raka piersi w ostatnich latach? Może Pan nam odpowiedzieć na przykładzie Dolnośląskiego Centrum Onkologii?

Dr Rafał Matkowski: Ośrodek nasz ściśle podąża za światowymi zdobyczami onkologii w dziedzinie leczenia raka piersi. Jako jeden z pierwszych lub jako pierwszy Ośrodek na Dolnym Śląsku wprowadzaliśmy po kolei następujące standardy: skojarzone leczenie oszczędzające raka piersi, przedoperacyjne rozpoznanie histopatologiczne z użyciem biopsji gruboigłowych (w tym wspomaganej podciśnieniem czy stereotaktycznej), procedurę biopsji węzła wartowniczego, techniki onkoplastyczne w leczeniu oszczędzającym. Jednocześnie lekarze radioterapeuci i onkolodzy kliniczni wdrażają na bieżąco nowe procedury radioterapii raka piersi i leczenia systemowego  korzystając z nowoczesnych urządzeń do radioterapii i nowych leków. Nie można również zapomnieć o dziale diagnostyki raka piersi, który jest liderem w regionie w zakresie metod obrazowych (mammografia i USG) oraz diagnostyki biopsyjnej raka piersi.

Jednocześnie jesteśmy świadomi, że należy możliwie szybko stworzyć w Polsce sieć ośrodków terapeutycznych dedykowanych rakowi piersi (tzw. Breast Unit), gdyż obowiązujące w nich standardy i kompleksowość leczenia znacząco poprawiają wyniki i jakość leczenia oraz zapewniają optymalny efekt kosmetyczny i psychofizyczny. Chcielibyśmy aby pierwszy taki certyfikowany Ośrodek typu Breast Unit na Dolnym Śląsku jak najszybciej powstał właśnie w DCO.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie metody leczenia onkologicznego raka piersi w DCO uważa się obecnie za najbardziej nowoczesne i zarazem najskuteczniejsze?

Dr Rafał Matkowski: Postępy w terapii raka piersi to najlepszy przykład ewolucji koncepcji chirurgii onkologicznej zmierzającej od operacji możliwie rozległej ale jeszcze tolerowanej do minimalnej ale efektywnej. W pierwszej połowie XX wieku w listopadzie 1894 r. William Halsted opisał pierwszą serię radykalnych mastektomii przeprowadzonych w Johns Hopkins Hospital w Baltimore. Willy Meyer opublikował podobne obserwacje z Nowego Jorku miesiąc później. Od tego czasu przez ponad 60 lat obowiązującym zabiegiem była radykalna amputacja piersi. Kolejny kamień milowy chirurgii raka piersi to radykalna amputacja sutka sposobem Pateya i opisana w 1948 r. i zmodyfikowana przez Auchinclossa w 1970 i Maddena w 1972 r. – umożliwiła zachowanie nieuszkodzonego mięśnia piersiowego mniejszego oraz nerwów piersiowych.

W  latach 60. i 70. XX wieku przełomem były badania Fishera i Veronesiego, które ugruntowały koncepcję leczenia oszczędzającego pierś oraz standard leczenia skojarzonego: chirurgicznego, radioterapii i systemowego. Od tego czasu zadaniem chirurga stało się ustalenie rozpoznania, stopnia zaawansowania nowotworu i możliwie doszczętne wycięcie nowotworu przy jak najmniejszym okaleczeniu chorej.

Niestety wycięcie guza sutka z szerokim marginesem zdrowych tkanek często prowadziło do znacznego jego zniekształcenia. Połączenie technik chirurgii onkologicznej z technikami chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej (chirurgia onkoplastyczne) pozwala na remodelowanie sutka i uzyskania prawidłowego kształtu, optymalnego marginesu wycięcia oraz wysokiego odsetka wyleczeń. Z kolei po mastektomii część pacjentek decyduje się na chirurgiczną rekonstrukcję utraconej piersi.

Kolejnym krokiem w kierunku zmniejszenia liczby powikłań są próby zmniejszenia zasięgu wycięcia w obrębie układu chłonnego pachy. Limfadenektomia pachowa jest bowiem związana z przejściowym obrzękiem ramienia u 83%, trwałym obrzękiem ramienia u 25% i bólem u 33% operowanych (przedłużającym się do ponad roku u 15% operowanych). W związku z uciążliwymi powikłaniami po limfadenektomii pachowej obecnie w praktyce klinicznej stosuje się biopsję węzła wartowniczego (SLNB – sentinel lymph node biopsy), która związana jest z mniejszym odsetkiem dolegliwości, obrzęku, ubytków czucia, zakażeń, niższym poziomem lęku i lepszą jakość życia. Procedura ta jest standardowo wykonywana w naszym ośrodku. Zgodnie z wynikami najnowszych badań u części chorych możemy odstąpić od rutynowego wykonywania limfadenektomii nawet w przypadku „dodatniego” węzła wartowniczego.

Ogromny postęp dokonał się również w radioterapii, w tym m. in. dzięki możliwości zmniejszeniu ryzyka powikłań ze strony serca i płuc. Ważnym elementem poprawiającym bezpieczeństwo i skuteczność leczenia raka piersi są nowe leki umożliwiające spersonalizowane i mniej toksyczne leczenie tego nowotworu.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jak przedstawiają się statystyki wyleczeń raka gruczołu u piersiowego?

Dr Rafał Matkowski: Wyniki leczenia tej choroby w Polsce przez wiele laty były znacząco gorsze niż w Europie – względne przeżycia 5-letnie chorych w latach 1990-1994 wg badania EUROCARE 3 były o prawie 14% gorsze niż w Europie. Pod koniec XX wieku (EUROCARE 4) wyniki leczenia raka piersi w Polsce uległy pewnej poprawie. Według najnowszego badania EUROCARE 5 (porównującego wyniki leczenia nowotworów w Europie w latach 2000-2007) względne przeżycia 5‑letnie w Polsce wynosiły ok. 71,6%  a zatem były niestety o 10,2% gorsze niż średnio w Europie (81,8%). Należy przy tym podkreślić, że rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet i stanowi jedną z najczęstszych przyczyn ich zgonów spowodowanych nowotworami. W Polsce w 2011 r. zarejestrowano wśród kobiet 16534 zachorowania oraz 5437 zgony spowodowane rakiem piersi. Liczba zachorowań na raka piersi w Polsce rośnie  o około 7% rocznie.

PubliczneCentraOnkologii.pl: W Dolnośląskim Centrum Onkologii działa Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjne badania przesiewowe – jak przyczynia się  to do poprawy wskaźników leczenia raka piersi?

Dr Rafał Matkowski: Bez wątpienia złe wyniki leczenia oraz standardy i zalecenia europejskie były przyczynkiem do prac nad wprowadzeniem w Polsce populacyjnych przesiewowych badań mammograficznych. Ostatecznie na mocy ustanowionej 1 lipca 2005 roku ustawy o „Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych” wprowadzono w Polsce m. in. program wczesnego wykrywania raka piersi. Od 2006 roku bezpłatne badania mammograficzne mogą wykonywać co 2 lata kobiety w wieku 50-69 lat. Zadania programowe realizowane są przez dwa podmioty: Narodowy Fundusz Zdrowia kontraktuje badania i finansuje je a Ministerstwo Zdrowia (MZ) poprzez Centralny Ośrodek Koordynujący i 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących (COK i WOK) zajmuje się marketingiem, szkoleniami i monitoruje jakość wykonywanych badań.

Zaobserwowaliśmy na Dolnym Śląsku korzystne wyniki mammograficznych badań przesiewowych w postaci zwiększenia się odsetka wczesnego raka piersi. To z kolei skutkuje lepszymi wynikami leczenia, większym odsetkiem zabiegów oszczędzających i lepszym poziom jakości życia chorych po leczeniu. Znacząco rośnie również w grupie kobiet uczestniczących w skrynigu liczba wykrywanych przedinwazyjnych nowotworów piersi.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy DCO prowadzi swoje działania profilaktyczne przeciwko rakowi piersi?

Dr Rafał Matkowski: DCO jest jednym z większych podmiotów wykonujących przesiewowe badania mammograficzne i z pewnością największym na Dolnym Śląsku ośrodkiem diagnostyki  pogłębionej w ramach programu badań przesiewowych. Po wykonaniu mammografii w etapie diagnostyki podstawowej kobiety ze zmianami zaliczanymi do kategorii prawdopodobnie złośliwych, niejednoznacznych lub gdy nie było możliwości określenia charakteru zmiany w mammografii mają zapewnioną dalszą diagnostykę w ramach etapu pogłębionego (czyli do: mammografii w dodatkowych projekcjach, zdjęć celowanych, ultrasonografii i badania przedmiotowego). Po tym etapie pacjentki kwalifikowane są do biopsji, do kontrolnego (za 6-12 miesięcy) badania obrazowego w terminie przyspieszonym lub do mammografii zgodnie z interwałem. W publikowanych przez nasz zespół analizach wykazaliśmy, że skuteczność diagnostyki w pierwszych latach dolnośląskiego skryningu mammograficznego była na wysokim poziomie osiągając wyszczególnione w rekomendacjach europejskich zalecane wartości. Największym problemem polskiego skryningu jest niski poziom objęcia badaniami populacji docelowej. Niestety, pomimo wysyłki imiennych zaproszeń i innych działań nakierowanych na zwiększenie rekrutacji, objęcie populacji badaniami mammograficznymi nie osiąga zalecanego minimalnego poziomu 70 % i obecnie (stan w dniu 01.05.2022) wynosi średnio 44%. Wzrost zgłaszalności w Polsce i na Dolnym Śląsku jest na szczęście obserwowany, jednak musimy przyznać, że dynamika wzrostu jest niska. Aby osiągnąć pełny populacyjny korzystny efekt prozdrowotny niezbędna jest maksymalna mobilizacja kobiet do uczestnictwa w programie.

 

Dzięki niemu szanse na bezpłatne wykonanie badań profilaktycznych mają kobiety z różnych zakątków. Mowa o cytomammobusie.

Jak bardzo istotne są regularne badania profilaktyczne nie trzeba chyba nikogo przekonywać. W Polsce każdego dnia diagnozę „rak szyjki macicy” słyszy 10 kobiet, co w bilansie rocznym daje 4 tys. nowych zachorowań. Dane dotyczące raka piersi podobnie nie napawają optymizmem. Wg statystyk co 14 Polka zachoruje na ten rodzaj nowotworu. Dlatego tak ważne są akcje, przypominające paniom o badaniach profilaktycznych.

Badania wyjazdowe

Niestety nadal bywają sytuacje, kiedy kobiety mieszkające w małych miejscowościach mają utrudniony dostęp do badań cytologicznych i mammograficznych. Niektóre Centra Onkologii, aby ułatwić Pacjentkom możliwość skorzystania z podstawowych badań profilaktycznych, organizują akcje wyjazdowe.

Cytomammobus to mała „przychodnia na kółkach” wyposażona w cyfrowy mammograf i fotel do pobierania wymazów cytologicznych. Jeżeli wynik badania wykonanego w cytomammobusie wzbudza wątpliwości lekarza, kieruje on kobietę na dalszą diagnostykę, a jeśli okaże się to konieczne – na odpowiednie leczenie.

Program badań przesiewowych przeciwko rakowi szyjki macicy jest przeznaczony dla kobiet między 25 a 59 rokiem życia. Należy je wykonywać raz na trzy lata. Natomiast na badania mammograficzne co dwa lata mogą zgłaszać się panie w wieku od 50 do 69 lat. Dzięki tym badaniom rocznie wykrywanych jest kilkadziesiąt przypadków raka piersi.

USG czy mammografia?

Kobietom przed 35 rokiem życia zaleca się wykonywanie USG. Jest to badanie bardziej czułe w przypadku młodych piersi, w których przeważa tkanka gruczołowa. Z wiekiem w piersiach rozrasta się tkanka tłuszczowa. W badaniach obraz tkanki gruczołowej jest jasny. Natomiast tkanka tłuszczowa na kliszy i na monitorze ma ciemne zabarwienie. Rak w badaniu USG jest ciemny, natomiast na zdjęciu RTG – jasny. Zatem, aby tkanka zdrowa odróżniała się od zmiany chorobowej, jasną tkankę gruczołową młodych kobiet powinno się badać ultrasonografem, natomiast ciemną tłuszczową – radiologicznie.

Badania przesiewowe szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest szóstym, co do częstości występowania nowotworem u kobiet w Polsce (według rejestru nowotworów z 2009 r.).

Badania przesiewowe szyjki macicy polegają na wykonywaniu badań cytologicznych wymazów z ujścia zewnętrznego kanału i z tarczy szyjki macicy. Tego typu skrining ma wiele zalet, przede wszystkim – niski koszt i wysoką skuteczność. Przez to jest najpopularniejszą metodą badań przesiewowych. Wykonując cytologię można wykryć zmiany przednowotworowe i nowotworowe we wczesnym stadium zaawansowania choroby.

Kobieto! Daj sobie szansę i skorzystaj z bezpłatnego badania! W ten sposób możesz uratować własne życie…

Kamila Siwczuk

Zespół ds. Komunikacji

Centrum Onkologii w Bydgoszczy