https://publicznecentraonkologii.pl/pacjent/3747-2/

Polskie Towarzystwo Opieki nad Chorymi ze Stomią (POL-ILKO) działa od 1987 roku i posiada oddziały i kluby w całej Polsce. Wraz z innymi stowarzyszeniami jest współzałożycielem Polskiej Koalicji Organizacji Pacjentów. Nadrzędnym celem towarzystwa są działania na rzecz osób z wyłonioną stomią oraz inicjatywy zmierzające do zwiększenie świadomości społecznej w zakresie problemów życia ze stomią.

Europacolon Polska – stowarzyszenie powołane w Polsce w 2007 r. na wzór podobnych stowarzyszeń Europacolon w Europie. Statutowym zadaniem  jest walka o zmniejszenie umieralności wśród chorych na raka jelita grubego, poprawienie jakości ich życia oraz wsparcie w zmaganiach z nowotworem.  Organizacja jednoczy w walce z tą chorobą chorych, ich opiekunów, specjalistów w dziedzinie ochrony zdrowia oraz polityków, przedstawicieli środków masowego przekazu i opinii publicznej. Poza misją społeczną, Stowarzyszenie prowadzi działania w zakresie rehabilitacji i pomocy wszystkim osobom dotkniętych problemem raka jelita grubego.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Stomijne (IOA, International Ostomy Association) to organizacja o zasięgu międzynarodowym. Jej naczelnym celem jest poprawa jakości życia ludzi ze stomią. Organizuje m.in. Światowy Dzień Ludzi ze Stomią.  

Wsparcie dla chorych zapewniają także mniejsze inicjatywy, jak Śląscy Stomicy, ILE KOLORU itp., mniej specjalistyczne jak UNICORN, a także portale internetowe, np. www.stomicy.org

Rak okrężnicy

● Badanie przedmiotowe i podmiotowe oraz określenie wartości CEA co 3-6 miesięcy przez 3 lata i co 6-12 miesięcy w 4. i 5. roku po leczeniu chirurgicznym.

● Kolonoskopia w 1 roku, następnie co 3-5 lat.

● Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej co 6-12 miesięcy przez 3 lata u pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu.

● Inne badania laboratoryjne i radiologiczne – z zależności od sytuacji klinicznej.

Rak odbytnicy

● Wizyta kontrolna i rektosigmoidoskopia co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata.

● Kolonoskopia w 1. roku po leczeniu, jeśli nie była wykonana przed rozpoczęciem terapii.

● Wizyta kontrolna i kolonoskopia co 5 lat.

● Badania obrazowe płuc i wątroby po roku oraz po 3 latach od operacji.

● Badania przedmiotowe, laboratoryjne i radiologiczne w zależności od sytuacji klinicznej; wartość rutynowego ich przeprowadzania nie jest znana.

Rak odbytu

Pacjenci z całkowitą remisją w ciągu 8 tygodni powinni być badani (w tym per rectum, palpacja węzłów pachwinowych) co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie co 6-12 miesięcy do 5 lat.

Poza zaleceniem zgłaszania się na wizyty kontrolne pacjenci powinni być zachęcani do zdrowego stylu życia, w tym utrzymywania zbilansowanej diety, zachowania właściwej masy ciała, regularnego wysiłku fizycznego oraz unikania używek.

Leczenie operacyjne raka jelita grubego i odbytnicy wiąże się niekiedy z koniecznością wyłonienia stomii. U niektórych chorych możliwe jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego w celu umożliwienia normalnego pasażu treści pokarmowej. Wiąże się to z zaplanowaniem kolejnego zabiegu operacyjnego. Pozostali pacjenci powinni być przeszkoleni w zakresie wymiany worków stomijnych oraz pielęgnacji kolostomii. Niekiedy niezbędna jest pomoc psychologa w adaptacji do życia ze stomią oraz powrocie do życia rodzinnego i społecznego.

Ogół procesów terapeutycznych wiąże się z pewnymi objawami niepożądanymi. Większość z nich ustępuje w trakcie lub tuż po zakończeniu leczenia, jednak niektóre ulegają przedłużeniu lub utrwaleniu. Do najczęstszych dolegliwości występujących u niektórych chorych po leczeniu należą: upośledzenie funkcji seksualnych (głównie u mężczyzn po leczeniu chirurgicznym lub radioterapii),  nadwrażliwość lub zaczerwienienie skóry, podrażnienie odbytnicy (biegunka) i pęcherza moczowego (objawy dyzuryczne) jako następstwo radioterapii, mrowienie lub zaburzenia czucia w obrębie rąk i stóp po chemioterapii.

Po leczeniu raka odbytu chorzy najczęściej zgłaszają zaburzenie funkcji zwieraczy. Jednak u większości leczonych funkcja ta pozostaje sprawna.

źródło: http://onkologia.org.pl/jelito-grube/#a

Wywiad z prof. dr hab. n. med. Jarosławem Regułą – kierownikiem Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej  Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz CMKP  w Warszawie

PubliczneCentraOnkologii: Co sprawia, że umieralność na raka jelita grubego jest tak duża?

Zacznijmy od zapadalności, czyli liczby nowych przypadków rozpoznanego raka na sto tysięcy mieszkańców. Jeśli chodzi o ten parametr to on ciągle wzrasta. Aktualnie liczba nowych przypadków w Polsce to 16 tysięcy. Przewiduje się, że liczba ta za 10 lat może wynieść nawet 25 tysięcy. Wynika to przede wszystkim z faktu starzenia się społeczeństwa, coraz dłużej ludzie żyją, coraz większa proporcja to osoby starsze i to jest główny czynnik, który powoduje, że liczba nowych zachorowań rośnie.

Pamiętajmy, że możliwość zachorowania na raka rośnie z wiekiem. Co za tym idzie zwiększa się bezwględna liczba zgonów, aktualnie na ten nowotwór co roku w Polsce umiera 10 tysięcy osób. Jest to bardzo duża liczba.

PubliczneCentraOnkologii: Co zrobić, aby liczba zgonów w powodu raka jelita grubego nie rosła bądź stanowiła mniejszy odsetek w stosunku do liczby nowych zachorowań?

Należy poprawić wyniki leczenia, które będą lepsze wówczas, gdy wcześniej będziemy rozpoznawać nowotwór, tym samym dając większe szanse wyleczenia. W przypadku raka jelita grubego jest tak, że nowotwór rozpoznany we wczesnej fazie daje 90% – 95% procentowe wyleczenie. Wczesna faza jest bezobjawowa, nie występują żadne specyficzne objawy. O objawach możemy mówić później, kiedy nowotwór jest już na tyle duży, że zwęża światło jelita grubego i powodując: zmiany rytmu wypróżnień, obecność krwi w stolcu, niedokrwistość, chudnięcie. To wszystko to są objawy późne. W stadiach średnich choroby możliwość wyleczenia kształtuje się na poziomie 30% – 60%.

W raku jelita grubego najważniejsze jest jak najszybsze rozpoznanie a przede wszystkim niedopuszczenie do pojawienia się nowotworu. Są na to dwa główne sposoby: pierwszy nazywamy prewencją pierwotną, a drugi prewencją wtórną. Prewencja pierwotna to działania mające na celu prowadzenie zdrowego trybu życia co przekłada się na zmniejszenie ilości nowych zachorowań na wiele nowotworów. Zaliczamy do niej: zdrową dietę, ruch fizyczny, unikanie otyłości (sama otyłość zwiększa możliwość zachorowania prawie dwukrotnie), niepalenie papierosów, niepicie alkoholu.

Prewencja wtórna to badania przesiewowe, czyli wykrywanie nowotworów w fazie, która jest bezobjawowa. W przypadku raka jelita grubego w Polsce od roku 2000 prowadzony jest program badań przesiewowych za pomocą kolonoskopii. W Europie i na świecie są różne metody badań przesiewowych, np. badanie kału na krew utajoną czy badania endoskopowe, jak kolonoskopia. W Polsce wybrano  metodę badania – kolonoskopię.

Dlatego, że badania kału na krew utajoną mają  sens tylko wtedy gdy są powtarzane co dwa lata, a nawet co rok. Trzeba by wówczas przebadać 4 – 5 milionów osób co rok i gdy wypadnie wynik dodatni robić kolonoskopię, jako badanie weryfikujące. Problem polega na tym, że jednorazowe badanie kału na krew utajoną pomija co drugiego raka już istniejącego. Dlaetgo badanie kału na krew utajona trzeba tak często powtarzać.  Kolonoskopia natomiast wykrywa większość raków, ponieważ jest to badanie bardzo dokładne. Poza tym plusem kolonoskopii jest fakt, że jej wykonanie zabezpiecza ludzi przed zachorowaniem na raka jelita grubego na okres co najmniej 10 lat, a mówi się nawet o 20 latach. Jest to badanie jednorazowe w życiu. Raz wykonana kolonoskopia w odpowiednim wieku jest wystarczająca na całe życie, nie trzeba jej powtarzać, chyba, że wykryje się polipy. Wtedy, u osób z polipami wykonuje się badania nadzorcze.

PubliczneCentraOnkologii: Co zrobić, żeby poprawić świadomość Polaków na temat raka jelita grubego?

Rak jelita grubego niestety jest nowotworem wstydliwym, ponieważ dotyczy narządu, który kojarzy się ze stolcem, z brudem, odpadkami, z wypróżnieniami, z odbytem, ze strefa intymną.

Uświadamianie problemu, nagłaśnianie raka jelita grubego jest podstawową rzeczą, o której powinno się mówić i tu jest zadanie dla Mediów. Trzeba mówić, co to jest za nowotwór, jak się go leczy, a także, że jest to nowotwór optymistyczny, bo wcześnie wykryty jest w bardzo dużym odsetku przypadków całkowicie wyleczalny.

Należy przekonać ludzi, że kolonoskopia wykonana w dobrym ośrodku z certyfikatem jakości, nad którym pracujemy, wykonana na dobrym sprzęcie technicznym jest badaniem bezbolesnym. Pojawienie się bólu podczas badania uzależnione jest od umiejętności technicznych przeprowadzającego badanie oraz od umiejętności przewidzenia czy u danego Pacjenta to badanie może wywołać ból. Wtedy wykonuje się kolonoskopie w znieczuleniu. Do czynników zwiększających ryzyko pojawienia się bólu podczas badania zaliczamy przede wszystkim wcześniejsze przejście przez Pacjenta operacji brzusznej czy ginekologicznej. Ból może również pojawiać się u szczupłych Pacjentów. Ogólnie w Polsce około 20% populacji w wieku przesiewowym powinna mieć badanie w znieczuleniu.

PubliczneCentraOnkologii: Jakie znaczenie mają badania przesiewowe? Czy dużo osób korzysta z takich badań?

Jest to program dla obu płci w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Badania przesiewowe są dla określonej gruby osób, gdzie głównym kryterium wyboru jest wiek po 50 roku życia. Dla osób, które nie mają żadnych objawów, oczywiście, ż jeśli ktoś ma objawy niepokojące – to zdarza się, że powinien mieć kolonoskopi ale wówczas taka kolonoskopia nazywa się kolonoskopią diagnostyczną a nie przesiewową. Kolonoskopia wykrywa wczesne nowotwory, ale też ma jedną szczególna zaletę ponieważ ponad 30% osób po 50 roku życia ma polipy w jelicie grubym, a wiadomo, że można je podczas badania łatwo, bezpiecznie i bezboleśnie usunąć. Dzięki wyborowi badania kolonoskopowego zmniejsza się nie tylko umieralność, bo wykrywamy wczesne raki, ale także spada zapadalność na raka jelita grubego, bo usunięty polip nie przekształci się w raka.

To jest bardzo optymistyczna informacja, że mamy narzędzie przesiewowe, które może znaczenie zmniejszyć zarówno umieralność, jak i zmniejszyć liczbę nowych przypadków. W Polsce w roku 2010 po raz pierwszy uzyskaliśmy na krzywej umieralności na raka jelita grubego odwrócenie krzywej, czyli spadek ilości zgonów. Do 2010 roku umieralność na raka jelita grubego ciągle rosła. Oczywiście ilość nowych zachorowań ciągle rośnie.

Zgłaszalność na zaproszenia zależy od społeczeństwa, wśród którego te zaproszenia są rozsyłane. W Polsce ta zgłaszalność jest słaba, największy odsetek  zanotowaliśmy w pierwszym roku działań i wynosił 34%. Aktualnie zgłaszalność na zaproszenia jest w granicach 25%, czyli co czwarta osoba zaledwie zgłasza się na kolonoskopię po otrzymaniu listownego zaproszenia.. Proszę pamiętać, że zaproszenia są tak skonstruowane, że można je wykorzystać najlepiej w wyznaczonym terminie, jeśli nie – to zaproszenie jest ważne do 65 roku życia.

Obecnie wysyłanych jest 40 tysięcy zaproszeń rocznie, uwarunkowane jest to kwotą finansowa przeznaczona na ten cel z Ministerstwa Zdrowia. Z punktu organizacyjnego, z dostępności do sprzętu i dostępności lekarzy w Polsce można by wykonywać ok 160 tysięcy kolonoskopii rocznie. W roku 2014 ilość kolonoskopii zostanie zwiększona do 70 tysięcy rocznie.

Kolonoskopia jest prostym badanie pod względem organizacyjnym, wystarczy jedynie zaprosić wybraną liczbę osób na badanie. Program badań przesiewowych do 2011 roku był programem oportunistycznym, czyli do badań zgłaszali się sami Pacjenci, albo kierowali ich lekarze opieki podstawowej. Od roku 2012 wprowadziliśmy, nie zaprzestając programu oportunistycznego, nowy moduł – zapraszany, czyli ośrodki zapraszają na kolonoskopię. W 2012 roku było tych ośrodków 5, a w tym roku mam nadzieję, że będzie ich około 20-stu. Program zapraszany jest bardziej właściwy z punktu widzenia epidemiologicznego i możliwych korzyści dla całego społeczeństwa.

PubliczneCentraOnkologii: Co Pana zdaniem jest najważniejsze w przyszłości w rozwiązywaniu problemów raka jelita grubego?

Najważniejsza jest świadomość i zaufanie do służby zdrowia. Uświadomienie, że jest to ważny nowotwór, ze dotyczy obu płci, że jest bardzo optymistyczny, dając możliwość całkowitego wyleczenia, jeśli jest wcześnie wykryty. Ważne jest to, że daje się jemu zapobiegać w ramach działań prewencyjnych oraz poprzez prowadzenie zdrowego stylu życia, które ma olbrzymie znaczenie w tym typie nowotworu. Nieprzestrzeganie tych zaleceń, czynnika dietetycznego czy stylu życia zwiększa około dwukrotnie możliwość zapadnięcia na ten typ raka.

Druga ważna sprawa to uczestniczenie w badaniach przesiewowych, dobrze zorganizowanych, opartych na systemie zapraszanym, czyli apel do ludzi „jeżeli trafi do nich zaproszenie na badania przesiewowe to tego zaproszenia nie wyrzucamy do kosza”. To jest główna prośba. To są te działania.

Natomiast z życzeń organizacyjnych to chcielibyśmy bardzo aby była zachowana ciągłość prowadzenia badań przesiewowych w skali roku; aktualnie corocznie pierwsza część roku przeznaczana jest na sprawy organizacyjne.

WIĘCEJ NA TEMAT RAKA JELITA GRUBEGO – https://publicznecentraonkologii.pl/pacjent/marzec-miesiacem-swiadomosci-raka-jelita-grubego/

Andrzej Piwowarski – Prezes Polskiego Towarzystwa Stomijnego Pol-ilko odpowiada na pytania dotyczące stomii.

PubliczneCentraOnkologii: Czy założenie stomii po operacji jelita grubego jest powszechnym zjawiskiem?

Andrzej Piwowarski: Trudno mi wskazać, jakie mogą być to liczby. Nie są bowiem prowadzane tak szczegółowe statystyki. To co jest faktem, to rosnąca liczba zachorowań na raka jelita grubego. Aktualne dane z Centrum Onkologii w Warszawie mówią o liczbie 16126 zachorowań w roku 2011. Jednocześnie liczba zgonów w tymże roku wynosiła 10663 osób. Nie ma w tych danych osób z nieswoistymi zapaleniami jelit, u których coraz częściej wyłania się stomię lub wytwarza j-poucha. Na pewno rozwój medycyny i techniki medycznej pozwala na unikniecie w wielu przypadkach wyłonienia stomii.

W przypadku nisko zlokalizowanego raka jelita grubego, czyli raka odbytu, kiedy nie ma możliwości odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego można określić, że rocznie jest to kilka tysięcy osób w Polsce, u których wyłania się stomię.

PubliczneCentraOnkologii: Kolostomia a ileostomia – jakie są różnice? Co to jest kontrolowana ileostomia?

Andrzej Piwowarski: Podstawowe różnice to odcinek, na którym wyłonione jest jelito. Kolostomia to wyłonienie jelita grubego, najczęściej umiejscowiona jest po lewej stronie brzucha. Natomiast ileostomia to jelito cienkie i znajduje się po prawej stronie. Ileostomię wykonuje się w przypadku bądź całkowitego usunięcia jelita grubego, bądź konieczności odłączenia jelita grubego (jelito grube znajduje się w przewodzie pokarmowym po jelicie cienkim i treść pokarmowa, która wychodzi z jelita cienkiego ma postać płynną, twardy stolec formuje się w jelicie grubym). Najważniejsza dla pacjenta jest różnica w postaci treści jelitowej. Z ileostomii wydobywa się treść lekko lub całkiem płynna, gdyż większość wody wchłaniana jest dopiero w jelicie grubym (którego nie ma lub jest odłączone), gdzie jest formowany ten „normalny stolec”. W przypadku kolostomii pacjent ma mniej wypróżnień, a stolec ma formę bardziej stałą. Można nawet wrócić do jednego wypróżnienia dziennie, ale nigdy nie ma pewności, że coś się nie wydarzy, dlatego konieczne jest noszenie woreczków. Dużo tu zależny od indywidulanych predyspozycji, diety, trybu życia, chorób współistniejących i wielu innych czynników.

Ileostomia kontrolowana to rodzaj, można powiedzieć, stomii wewnętrznej. Wewnątrz brzucha wytwarza się zbiornik z końcowej części jelita cienkiego. W zbiorniku tworzy się zastawkę, która jest wyprowadzona na powierzchnię brzucha. Kilka razy dziennie do wewnętrznego zbiornika wprowadza się cewnik lub rurkę w celu odprowadzenia kału ze zbiornika. Najczęściej wykonywane ileostomie tego typu to zbiorniki Kocka i BCIR. Nazwy pochodzą od nazwisk lekarzy, którzy je zaprojektowali. BCIR to zmodyfikowany wariant zbiornika Kocka i jest wykonywany w nielicznych ośrodkach w USA. Osoby z taką ileostomią nie muszą nosić worków. Ten typ zbiorników został zastąpiony przez tzw. j-pouch. Jest to również wewnętrzny zbiornik uszyty z końcowej części jelita cienkiego, ale nie jest on wyprowadzany na powłoki brzuszne, tylko jest zespalany z odbytem, co umożliwia przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego i wypróżnianie się tradycyjną drogą przez odbyt. Ten typ zbiornika jest wykonywany w Polsce od wielu lat, choć część chirurgów uważa tego typu zabieg za mniej korzystny dla pacjentów niż ileostomię. Sam zabieg jest trudniejszy chirurgicznie niż wyłonienie ileostomii i niesie ryzyko powikłań, dlatego niektóre ośrodki nie proponują go pacjentom. Niemniej jednak, wielu pacjentów, którzy przeszli ten zabieg wyżej ocenia swoją jakość życia niż w przypadku ileostomii.

PubliczneCentraOnkologii: Czy pacjent z ileostomnią skazany jest na życie w domu?

Andrzej Piwowarski: Ileostomia pozwala na w miarę normalne życie. Uciążliwością jest częstsze opróżnianie treści jelitowej, która jest dużo luźniejsza niż normalny stolec. Można się do tego przyzwyczaić i po prostu zaakceptować. Wymaga to pewnych sprzyjających okoliczności, np. łatwego dostępu do toalety, gdy się przebywa poza domem. Niestety dużo osób z różnych względów ma problem z dostosowaniem się do życia ze stomią. Często bywa to dla nich wielkim obciążaniem psychicznym zwłaszcza gdy nie mają wsparcia wśród najbliższych, może być im ciężko. Niezwykle ważne są też aspekty edukacji, nauczenia pacjentów, jak prawidłowo należy pielęgnować stomię

i jak radzić sobie z doborem i zakładaniem sprzętu stomijnego (woreczków). Pewnym ograniczeniem jest też stosunkowo niski limit sprzętu stomijnego dostępnego w ramach refundacji. Dostęp do dobrego sprzętu ma bowiem decydujący wpływ na dalsze życie stomika, zwłaszcza w przypadku ileostomii. Naturalnie ważne są wszelkie inne okoliczności, jak wiek, ogólna kondycja, choroby współistniejące, ale tak naprawdę jeśli tylko ktoś będzie miał motywację i chęć do dalszej aktywności, to ileostomia mu w tym nie przeszkodzi.

PubliczneCentraOnkologii: Jak wygląda dieta stomika?

Andrzej Piwowarski: Dieta stomika w zasadzie nie różni się od normalnej diety zdrowego człowieka. Oczywiście mówimy tu o zdrowym, zbilansowanym i odpowiednim odżywianiu. Po wyłonieniu stomii nie należy zbyt gwałtownie zmieniać przyzwyczajeń i wprowadzać nowe produkty powoli. Najpierw w niewielkiej ilości, tak żeby zobaczyć, jak zareaguje organizm. Jeśli dobrze, wprowadza się produkt na stałe, jeśli nie, należy na jakiś czas go sobie darować, ale można spróbować za jakiś czas. Tak naprawdę każdy stomik uczy się i poznaje na nowo produkty, czy potrawy. Po jakimś czasie każdy wie, co należy jeść, co może bez żadnych przeszkód, oporów, a z czym musi uważać. I nie ma tu żadnych kanonów, dlatego że każdy inaczej reaguje na taką samą potrawę i nie ma to związku ze stomią. Oczywiście są pewne potrawy, które są zalecane np. w początkowym okresie po wyłonieniu ileostomii, bo działają zapierająco, a inne są niewskazane w tym okresie, bo mogą powodować dodatkowe rozwolnienie lub blokowanie się pokarmu w jelicie. Ale i tu obowiązuje zasada, że powoli próbujemy w małych ilościach i patrzymy co się dzieje. Generalnie po ustabilizowaniu się funkcji przewodu pokarmowego obowiązują ogólne zasady dietetyczne.

PubliczneCentraOnkologii: Od czego zależy wybór worka stomijnego?

Andrzej Piwowarski: Wybór worka czy innego sprzętu stomijnego jest bardzo indywidulany. Na rynku mamy kilka firm, które oferują najlepsze aktualnie dostępne produkty. Mamy sprzęt jednoczęściowy (worek ze specjalnym przylepcem) i dwuczęściowy (przyklejana płytka plus doczepiany worek). Każdy stomik stara się powoli dopasowywać do rodzaju i marki sprzętu. Często decydują niewielkie niuanse. Można powiedzieć, że obecnie nie ma złego sprzętu, tylko nieodpowiedni dla danej osoby. Może tak być z różnych przyczyn. Oczywiście ważna jest prawidłowa edukacja i informacja dla pacjentów o możliwości wyboru sprzętu, który jest na naszym rynku. Najważniejszy jest komfort i bezpieczeństwo użytkownika. Istotnym kryterium wyboru sprzętu jest aktywność osoby ze stomią, ponieważ ma to wpływa na odmienne wymagania i potrzeby. Mamy stomików, którzy pracują, uprawiają sporty, są aktywni w różnych dziedzinach życia. Inne wymagania będą miały osoby mniej aktywne zawodowo czy społecznie. Chociaż żaden sprzęt nie daje stuprocentowej pewności. Zawsze może się coś „wydarzyć”, nawet doświadczonym i długoletnim stomikom. Podsumowując, to pacjent wybiera sobie sprzęt, najbardziej dla niego odpowiedni, ale musi mieć zapewniony wybór i możliwość wypróbowania różnych wariantów (typów worków i marek).

PubliczneCentraOnkologii: Co się z nim dzieje z wewnętrznym zbiornikiem wraz z wiekiem?

Andrzej Piwowarski: Tak naprawdę trudno to jeszcze powiedzieć. Pierwszy zbiornik został wykonany przez doktora Kocka w 1969 r., a pierwszy zbiornik zespolony z odbytem w 1977 r. Dotychczasowe badania mówią o pacjentach po 20-30 latach od wytworzenia zbiornika, ale trzeba mieć na uwadze, że materiał badawczy ciągle jest dość ubogi. Generalnie jednak, wyniki są optymistyczne. Oczywiście, w części przypadków odnotowano niepowodzenia, kończące się usunięciem zbiornika (częściej w przypadku starszego typu zbiornika Kocka niż j-poucha), jednak większość pacjentów nadal dobrze funkcjonuje ze swoimi zbiornikami po tych 20-30 latach.

PubliczneCentraOnkologii: Czy możliwe są powikłania gojenia rany po wyłonieniu stomii?

Andrzej Piwowarski: Powikłania gojenia rany po wyłonieniu stomii są tak samo obarczone ryzykiem jak każda inna rana pooperacyjna. Z racji niezawodnego sprzętu stomijnego i specjalnych zestawów pooperacyjnych ryzyko ewentualnych powikłań jest minimalizowane. Technicznie operatorzy wyłaniają stomię w dosyć bezpiecznej odległości od miejsca przecięcia powłok brzusznych, chyba że nie pozwalają na to względy anatomiczne lub śródoperacyjne. Myślę, że najwięcej na ten temat wiedzą sami chirurdzy lub pielęgniarki stomijne.

więcej na temat raka jelita grubego: https://publicznecentraonkologii.pl/pacjent/marzec-miesiacem-swiadomosci-raka-jelita-grubego/

Na temat stomii wypowiada się pielęgniarka stomijna Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy Pani Ewa Kiełb-Kulka.

PubliczneCentraOnkologii.pl: W jaki sposób przygotowujecie pacjenta do operacji raka jelita grubego w oddziale?

Od momentu kiedy Pacjent trafi na oddział jest przygotowywany do tego, że operacja może skończyć się wyłonieniem stomii. Lekarze informują chorych, że mają około 50% szans na operację bez przetoki. Często pacjenci nie przyjmują do wiadomości tej mniej korzystnej opcji i mówią, że będą rozmawiać o stomii kiedy będzie taka potrzeba. Bywa, że rozmawiamy dopiero wtedy, kiedy stomia jest już wyłoniona. Nie od razu jest to rozmowa efektywna. Jest to na tyle nowa rzeczywistość dla chorego, że z tego co mówię niewiele jeszcze dociera. Pacjent słucha, potakuje ze zrozumieniem, ale wiem, że nie wiele zapamięta. Niekiedy dopiero po kilku dniach udaje nam się przeprowadzić rzeczową rozmowę. Bardzo dużo zależy od stanu psychicznego pacjenta, od wsparcia najbliższych, od postawy partnera. Czasem jest tak, że nawet po roku niektórych chorych wciąż pielęgnuje żona czy mąż. Z drugiej strony są tacy stomicy, którzy wracają do aktywności zawodowej, społecznej, wspinają się na skałki, latają samolotami i prowadzą aktywne życie zawodowe. Każdy pacjent wymaga indywidulanego podejścia i z każdym należy rozmawiać inaczej.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jaki jest udział pielęgniarki stomijniej w samej operacji?

Moim zadaniem jest wskazanie jak najlepszego miejsca na brzuchu dla wyłonienia stomii. Muszę sprawdzić chorego kiedy leży, kiedy siedzi, jak się rusza aby uniknąć ewentualnych nierówności, czy fałd skórnych i wybrać najbardziej optymalne miejsce. Po zabiegu moim zadaniem jest nauczyć pacjenta dbania o higienę stomii i technikę zakładania worków.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy pielęgnacja stomii jest trudna ?

Nie. Na początek wystarczy mydło i woda, można też sięgnąć po specjalne chusteczki, kremy i pudry. W momencie ustabilizowania się rytmu wypróżnień i samodzielności pacjenta po pewnym czasie chory może nawet sam w domu wykonywać irygację czyli płukanie stomii wodą.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Jakie są przyczyny zmian chorobowych skóry wokół stomii?

Zdarzają się czasem zakażenia różnego rodzaju, jednak nie są to częste przypadki. Mogą pojawiać się zaraz po operacji lub później, nawet po kilku latach. Są to maceracja (uszkodzenie spowodowane nadmierną wilgocią), odparzenia, uszkodzenia mechaniczne, zakażenia bakteryjne i grzybicze, właściwości skóry pacjenta. Największym problemem są alergie wywołane przez worki stomijne. Żeby je wyeliminować trzeba dobrać dla każdego pacjenta odpowiedni produkt. Są worki jedno i dwuczęściowe, jednorazowe i do wielokrotnego wykorzystania. Różnią się pod względem wielkości, materiałów z którego jest zrobiony, jak i sposobów mocowania do skóry. To sprawia, że dobranie odpowiedniego sprzętu nie jest dzisiaj problemem.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy refundacja, jaką gwarantuje NFZ jest wystarczająca dla chorego?

Tak. Początkowo, kiedy pacjent nie ma jeszcze wprawy z zmienianiu worków zużywa ich dużo i musi dokładać z własnych funduszy, ale po nabraniu umiejętności i pewności siebie kwota z refundacji wystarcza. Ponadto po pewnym czasie jak mówiłam wypróżnienia się regulują i pacjent może ułożyć sobie rytm dnia.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy stomia wpływa negatywnie na uprawianie seksu?

Oczywiście może to być problematyczne, na pewno nie należy jednak unikać seksu. Czasami, po niektórych typach operacji mogą pojawiać się zaburzenia u mężczyzn, bolesność u kobiet. Najważniejsze jest podejście psychiczne, przełamanie bariery. Bardzo ważna jest akceptacja partnera czy partnerki. Inne zaburzenia pooperacyjne należy skonsultować z lekarzem wykonującym zabieg, ginekologiem lub seksuologiem.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy pacjenci ze stomią mogą liczyć na grupy wsparcia?

Bardzo sprawnie działa grupa Polilko. Jej regionalny przedstawiciel przychodzi do pacjentów, rozmawia z nimi i zaprasza na spotkania, które odbywają się regularnie. Podczas nich chorzy rozmawiają o swoich doświadczeniach, problemach, ale tez o sukcesach w życiu ze stomią. Jest to bardzo duże wsparcie dla chorych. Wiedzą, że nie są sami ze swoim problemem, że jest ich wielu, że można ze stomią żyć normalnie.

Już jutro cześć druga tematu – wywiad z Prezesem Polskiego Towarzystwa Stomijnego Pol-ilko Andrzejem Piwowarskim.

więcej nt raka jelita grubego: https://publicznecentraonkologii.pl/pacjent/marzec-miesiacem-swiadomosci-raka-jelita-grubego/

PubliczneCentraOnkologii: Co to jest radioterapia i jakie są jej rodzaje?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bujko

Radioterapia jest jedną z metod radykalnego i paliatywnego leczenia onkologicznego oprócz chirurgii, chemioterapii i hormonoterapii. Radioterapia może być zastosowana jako leczenie jedyne, jednak coraz częściej jest skojarzona z pozostałymi metodami. Są dwa rodzaje radioterapii, pierwszy to napromieniowanie wiązkami z zewnątrz generowanymi przez przyspieszacze liniowe, które wykonywane jest w również w Centrum Onkologii – Instytucie w Warszawie. Takich aparatów jest w naszym Ośrodków osiem. Drugi sposób radioterapii polega napromieniowaniu izotopami, które umieszcza się w jamach lub narządach ciała. Takim przykładem jest, np. rak szyjki macicy, rak stercza, rak przełyku czy rak tchawicy.

Radioterapia chorych na raka jelita grubego nie jest często stosowana. Główną metodą leczenia raka jelita grubego jest leczenie chirurgiczne. Górna część raka jelita grubego, czyli rak okrężnicy, wyłącznie leczy się chirurgicznie często w połączeniu z chemioterapią pooperacyjną. U chorych na raka odbytnicy częściej dochodzi do nawrotu miejscowego po samym leczeniu chirurgicznym. Dlatego, aby zmniejszyć to ryzyko stosujemy napromieniowanie, zazwyczaj tuż przed operacją. Radioterapia u tych chorych zmniejsza odsetek nawrotu miejscowego o 50%. Natomiast radioterapia skojarzona z chemioterapią bez leczenia chirurgicznego zarezerwowana jest wyłącznie dla raka kanału i brzegu odbytu, gdyż jest to nowotwór bardziej promienioczuły niż rak jelita grubego.

PubliczneCentraOnkologii: Jakie są zalety i wady radioterapii przy tym nowotworze?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bujko

Największą i najważniejszą zaletą radioterapii jest możliwość zachowania narządu, czyli  zwieraczy odbytnicy i samej odbytnicy. Podczas gdy metoda chirurgiczna polega na usunięciu odbytnicy i często kończy się stałą stomią. Zaletą radioterapii jest więc możliwość wyleczenia większej ilości osób tą właśnie metodą oraz ograniczenie powstawania wznów miejscowych.

W radioterapii często dochodzi do powikłań, które dzielą się na wczesne lub późne.

Bardziej obawiamy się powikłań późnych, gdyż wiemy, że powikłania wczesne są powikłaniami przejściowymi i mijają do mniej więcej dwóch tygodni od radioterapii.

Powikłania późne natomiast mogą pojawić się po kilku miesiącach czy nawet latach od radioterapii. Część z tych powikłań jest trwała i uszkadza czynność odbytnicy nie dając możliwości powrotu do stanu sprzed leczenia. Sama chirurgia już upośledza tę czynność, ale skojarzenie z leczenia z radioterapią jeszcze bardziej ją pogarsza. Polega to na tym, że chory ma nagłe parcia, musi nosić podkład, bo nie ma możliwości pełnego trzymania stolca lub gazów, Występuje też częstomocz, a także zaburzenia życia seksualnego (u kobiet suchość pochwy, u mężczyzn zaburzenia erekcji). Zaburzenia te są nieodwracalne, ale można je łagodzić lekami. Wszystkie te dolegliwości są czasem bardzo przykre. Utrudniają chorym codzienne życie, zmuszając ich do ograniczenia życia towarzyskiego czy porzucenia pracy zawodowej. Tuż po radioterapii jamy brzusznej, dolegliwości utrzymują się do dwóch, trzech tygodni. Są to najczęściej biegunki, nudności, wymioty, bóle kurczowe brzucha, częstomocz i ból przy oddawaniu stolca. Czasem wymagają one leczenia szpitalnego.

Drugą wadą radioterapii jest pojawienie się nowotworów popromiennych. nawet po paru latach. Jednak nie zdarza się to często –  występuję u około 3% chorych.

PubliczneCentraOnkologii: Jak wygląda przebieg radioterapii raka jelita grubego?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bujko

W przebiegu radioterapii raka jelita grubego zazwyczaj stosuje się napromieniowanie przedoperacyjne i rozróżniamy jego dwa rodzaje:

– napromienianie krótkie, przez 5 dni dla guzów o średnim zaawansowaniu, gdzie operacja jest wykonywana w kolejnym tygodniu. Zaletą jest dość krótki czas leczenia.

– radiochemioterapia, czyli równoczesne stosowanie dla bardziej zaawansowanych nowotworów radioterapii z chemioterapią. Leczenie trwa 5 tygodni. Operacja jest odroczona o około 6 tygodni.

PubliczneCentraOnkologii: Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie jest Ośrodkiem badawczym, jakie są największe Państwa sukcesy z zakresu nowotworów jelita grubego?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bujko

Nasz Ośrodek zajmuje się badaniami u chorych na raka odbytnicy. Tych badań było kilka i są znane w Świecie i często cytowane. Najważniejszy jednak jest fakt, że w znaczny sposób wpłynęły na poprawę leczenia tego nowotworu.

Jedno z badań dotyczyło leczenia resekcyjnego raka odbytnicy. Okazało się, że stosowana przez nas krótka metoda leczenia jest skuteczna i powoduje mniej odczynów popromiennych niż długotrwała radioterapia skojarzona z chemioterapią. Od czasu tego badania używamy najczęściej metody krótkotrwałej.

Drugie badanie dotyczyło chorych z niewielkim guzem, u których stosujemy radioterapię przed niewielką operacją miejscowego wycięcia raka. Zaletą jest zachowanie przez Pacjenta zarówno odbytnicy jak i zwieraczy. Jest to metoda szczególnie cenna u chorych w starszym wieku, gdzie po typowych dużych operacjach dochodzi do znacznej liczby powikłań lub zgonów. Wyniki badań potwierdziły tezę, że w przypadku małego zaawansowania guza, napromieniowanie przedoperacyjne daje możliwość miejscowego wycięcia guza.

Kolejne zakończone niedawno badanie dotyczy leczenia Pacjentów z przerzutami z pominięciem leczenia chirurgicznego. Około 10% chorych już w trakcie stawiania diagnozy ma przerzuty odległe do innych narządów. Zazwyczaj u takich Pacjentów wykonywano operację wyłonienia sztucznego odbytu, czyli stomii. Badanie polegało na sprawdzeniu, czy można w określonych przypadkach uniknąć stomii. Pacjenci otrzymywali krótkotrwałe napromienianie a następnie chemioterapię. Okazało się, że jest to metoda skuteczna, ponieważ u 4 na 5 chorych udawało się uniknąć operacji. Badanie to znacząco przyczyniło się do zmiany standardów leczenia chorych na raka odbytu i poprawienia wyników leczenia.

Obecnie jesteśmy w trakcie nowego badania, dlatego trudno mówić już o jego wynikach. Dotyczy ono chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na leczenie napromienianiem. Jeżeli guz jest promienioczuły i znikł po napromienianiu, wówczas nie stosujemy metody chirurgicznej. Tylko w przypadkach nawrotu choroby, gdy guz pojawi się ponownie, wprowadza się leczenie operacyjne. Nie wszyscy Pacjenci mogą być zakwalifikowani do tego badania, jedynie chorzy z niewielkim guzem i osoby w starszym wieku. Takich chorych z promienioczułym guzem jest około 40%.

więcej nt raka jelita grubego: https://publicznecentraonkologii.pl/pacjent/marzec-miesiacem-swiadomosci-raka-jelita-grubego/

Co to jest rak odbytu?

Pod tym pojęciem kryją się dwie grupy nowotworów złośliwych: rak brzegu odbytu i rak kanału odbytu. Zdecydowana większość (ok. 90%) wszystkich nowotworów złośliwych w tej okolicy to raki płaskonabłonkowe (i ich liczne warianty). Dużo rzadziej w odbycie może się rozwinąć rak gruczołowy. Rak odbytu nie jest częstym nowotworem złośliwym – w Polsce rocznie rozpoznaje się około 220–280 nowych zachorowań.

Czym się różni brzeg odbytu od kanału odbytu?

Są to anatomiczne pojęcia, umożliwiające dokładne opisanie położenia raka pojawiającego się w tej okolicy ciała. Rak brzegu odbytu rozwija się w skórze otaczającej odbyt, nie dalej niż 5 cm od ujścia odbytu. Rak kanału odbytu rozwija się w pomiędzy ujściem odbytu a wyczuwalną w badaniu palcem górną krawędzią zwieracza zewnętrznego odbytu.

Nowotwory  kanału odbytu

W badaniu per rectum nowotwór może być wyczuwalny jako drobny guzek, owrzodzenie lub szczelina z pogrubiałymi brzegami. Niektóre zmiany są niewidoczne przy oglądaniu, inne przyjmują postać nieregularnego pogrubienia błony śluzowej odbytu z odczynem zapalnym.

Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy. Stosowane w przeszłości wyróżnienie jego podtypów nie miało znaczenia klinicznego. Jedynym rzadkim podtypem o gorszym rokowaniu jest rak anaplastyczny.

Rak gruczołowy stwierdzany jest w ok. 10% przypadków, czerniak – znacznie rzadziej.

 

Nowotwory brzegu odbytu

Makroskopowo guz może przyjmować formę owrzodzenia bądź szczeliny z utwardzonymi brzegami lub nieregularnego pogrubienia skóry odbytu.

Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy. Rzadziej spotyka się raka podstawnokomórkowego.

Pozasutkowa postać choroby Pageta to nowotwór rozprzestrzeniający się w postaci rumieniowego wyprysku. W połowie przypadków związana jest z synchronicznym lub metachronicznym występowaniem innego nowotworu (najczęściej rakiem jelita grubego).

 

Rak kanału i brzegu odbytu – objawy

Objawy pojawiają się późno i są niespecyficzne, a ich obecność zależy od rozmiaru guza i rozległości nacieku. Najczęstsze z nich to: krwawienie, świąd w okolicy odbytu, dyskomfort podczas siedzenia, uczucie przeszkody lub ciała obcego, widoczny lub wyczuwalny guz, ból w okolicy odbytu i miednicy, zmiana rytmu wypróżnień, nietrzymanie stolca i/lub gazów, objawy częściowej niedrożności, wydzielina śluzopodobna z odbytu. W 30% przypadków stwierdza się zmienione przerzutowo węzły chłonne pachwinowe lub miedniczne. Dla wczesnego wykrycia choroby istotna jest prawidłowa diagnostyka zmian przypominających żylaki, szczeliny czy przetoki odbytu, które mogą być obrazem raka lub z nim współistnieć.

 

Diagnostyka nowotworów kanału i brzegu odbytu

Diagnostykę nowotworów kanału i brzegu odbytu należy rozpocząć od dokładnej oceny guza i mezorektum w  badaniu per rectum oraz zbadania regionalnych – pachwinowych – węzłów chłonnych po obu stronach. U kobiet zaleca się także pełne badanie ginekologiczne, a ze względu na możliwe współwystępowanie raka szyjki macicy obowiązuje pobranie materiału cytologicznego.  Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne pobranego w anoskopii wycinka. W razie podejrzenia obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową lub biopsję chirurgiczną. Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego niezbędne jest wykonanie badań obrazowych: USG lub TK jamy brzusznej, MRI lub TK miednicy oraz RTG klatki piersiowej (AP+bok). Do oceny miejscowej zmian o niewielkich rozmiarach użyteczna może być endoskopowa ultrasonografia.

Badania laboratoryjne: przeciwciała anty-HIV.

 

Rak odbytnicy – leczenie

Miejscowo lub regionalnie zaawansowany rak odbytnicy jest chorobą, której podstawą terapii jest chirurgia. Pierwotne leczenie operacyjne jest uzasadnione u chorych z nowotworem we wczesnym zaawansowaniu. Wyższe zaawansowanie choroby (II i III stopień) wymaga zastosowania radioterapii lub radiochemioterapii przedoperacyjnej.

Leczenie chirurgiczne

Najważniejszym celem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej oraz zaoszczędzenie funkcji zwieraczy. W zależności od umiejscowienia i rozległości zmiany nowotworowej wyróżnia się zabiegi mało inwazyjne (polipektomia, resekcja przezodbytnicza, przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia) i bardziej inwazyjne (niska przednia resekcja odbytnicy, brzuszno-kroczowa resekcja odbytnicy).

Miejscowe przezodbytnicze wycięcie raka jest możliwe w wyselekcjonowanej  grupie chorych z zaawansowaniem wczesnym. Zabieg można rozważyć w przypadku obecności małej zmiany (do 3 cm średnicy), wysoko- lub średniozróżnicowanej,  położonej do 8 cm od brzegu odbytu oraz obejmującej mniej niż 30% obwodu jelita.

Przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia (TEM) umożliwia wykonanie miejscowej resekcji zmian odbytnicy położonych bardziej proksymalnie. Zarówno zabieg endoskopowy, jak i klasyczny, polegają na wycięciu pełnej grubością ściany odbytnicy wraz z marginesem zdrowych tkanek.  W razie obecności niekorzystnych czynników w badaniu histopatologicznym (np. naciek raka w linii cięcia, inwazja naczyń chłonnych lub nerwów) wskazane jest bardziej radykalne leczenie operacyjne.

Niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, low anterior resection) jest leczeniem z wyboru w nowotworach umiejscowionych w górnej lub środkowej części odbytnicy.

Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (APR, abdominoperineal excision) jest wskazane w nowotworach umiejscowionych w dolnej 1/3 odbytnicy.

W operacjach przezbrzusznych raka środkowej i dolnej części odbytnicy standardową procedurą jest całkowite wycięcie mezorektum (TME, total mesorectal excision). W jednym bloku tkankowym wraz z jelitem usuwane są struktury naczyniowe i limfatyczne, tkanka tłuszczowa okołoodbytnicza oraz powięź. W guzach górnej 1/3 odbytnicy zaleca się wycięcie mezorektum do poziomu 5 cm poniżej nacieku. W operacji niepoprzedzonej leczeniem wstępnym wskazane jest wycięcie co najmniej 12 węzłów chłonnych. Leczenie operacyjne nowotworów złośliwych odbytnicy wiąże się niekiedy z koniecznością wyłonienia tymczasowej lub stałej (głównie w przypadkach guzów zlokalizowanych w dolnej części odbytnicy) kolostomii.

W leczeniu choroby przerzutowej stosuje się zasady podobne jak w raku okrężnicy. Metody miejscowego leczenia endoskopowego stosuje się przy obecności przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego u chorych z zagrażającą niedrożnością lub krwawieniem.

 

Radioterapia

W przeciwieństwie do zasad postępowania w raku okrężnicy, napromienianie jest istotnym elementem leczenia przed- lub pooperacyjnego raka odbytnicy. Może być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. W badaniach klinicznych udowodniono, iż zastosowanie napromieniania wstępnego w porównaniu z uzupełniającym jest bardziej korzystne (mniejsze ryzyko nawrotu miejscowego) i mniej toksyczne. Przy przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego wysokodawkowa radioterapia może stanowić samodzielną radykalną metodę terapeutyczną.

Wskazaniem do przedoperacyjnej radio- lub radiochemioterapii jest II lub III stopień zaawansowania klinicznego nowotworu odbytnicy znajdującego się do 12 cm od brzegu odbytu. Samodzielna radioterapia jest stosowana u chorych na raka resekcyjnego. Polega na podaniu 5 frakcji promieniowania w tygodniu poprzedzającym planowany zabieg operacyjny. Radiochemioterapia jest leczeniem dłuższym i bardziej toksycznym. Powinna być rozważona zarówno w guzach operacyjnych, jak i pierwotnie nieoperacyjnych. W przypadkach nieresekcyjnych jej przeprowadzenie umożliwia wykonanie doszczętnej resekcji u około 70% chorych. Schemat leczenia polega na skojarzeniu 5-tygodniowej radioterapii z leczeniem cytostatycznym opartym na fluorouracylu i folinianie wapnia.  Operacja powinna być zaplanowana w 6-8 tygodniu od zakończenia radioterapii.

Uzupełniająca radioterapia w skojarzeniu z jednoczasową chemioterapią powinna być zastosowana u chorych nieleczonych przedoperacyjnie, u których występują czynniki niekorzystne rokowniczo. Wśród tych czynników wymienia się: pozytywne lub małe marginesy wycięcia lub przerzuty do węzłów chłonnych. Leczenie schematem, jak w terapii wstępnej, należy rozpocząć w ciągu 4-6 tygodni od operacji.

Radioterapia paliatywna wskazana w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i krwawienia oraz łagodzenia objawów związanych z przerzutami.

 

Leczenie systemowe

Chemioterapia wstępna jest stosowana wyłącznie w skojarzeniu z radioterapią w II i III stopniu zaawansowania klinicznego.

Chemioterapię uzupełniającą najczęściej stosuje się w skojarzeniu z jednoczasową radioterapią, rzadziej jako samodzielną terapię adjuwantową – najczęściej dotyczy chorych, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterapię (wskazania są takie jak w raku okrężnicy). Chemioterapia pooperacyjna oparta jest na fluorouracylu w skojarzeniu z folinianem wapnia.

Chemioterapia paliatywna – zasady leczenia oraz schematu chemioterapii jak w raku okrężnicy.

 

Po leczeniu (jakość życia, grupy wsparcia)

Leczenie systemowe uogólnionej choroby nowotworowej jest terapią przewlekłą. W momencie progresji choroby przy dobrym stanie ogólnym pacjenta należy rozważyć kolejne linie chemioterapii. U większości chorych paliatywna terapia przeciwnowotworowa zostanie zakończona z powodu progresji, wyczerpania możliwości terapeutycznych lub nieakceptowalnej toksyczności. Niektórzy pacjenci mogą jeszcze wziąć udział w badaniach klinicznych z nowymi lekami, jednak standardem postępowania pozostaje staranne leczenie objawowe (BSC,best supportive care) prowadzone przez lekarzy doświadczonych w opiece paliatywnej. Celem takiego leczenia jest poprawa jakości życia chorych, w tym niesienie ulgi fizycznej i psychicznej. Niekiedy pomocne w zmniejszaniu objawów choroby są paliatywne zabiegi chirurgiczne lub paliatywna radioterapia. Chorzy cierpiący powinni pozostawać pod opieką hospicjum domowego lub, gdy sytuacja tego wymaga, stacjonarnego. W razie wystąpienia zaburzeń psychicznych należy zasięgnąć pomocy psychologa lub psychiatry.

Po zakończeniu radykalnego leczenia raka jelita grubego i odbytu zależy zaplanować dalszą obserwację chorego. Celem takiego postępowania jest wczesne wykrycie nawrotu choroby, najlepiej w stadium miejscowego zaawansowania.

źródło: http://onkologia.org.pl/nowotwory-jelita-grubego/

Jakie są metody leczenia raka jelita grubego? Od czego uzależniony jest wybór odpowiedniej metody? Czy istnieją innowacyjne metody leczenia raka jelita grubego? Na te i inne pytania odpowiada dr Sławomir Trepka, specjalista chirurgii onkologicznej i chirurgii ogólnej z Kliniki Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Panie doktorze, jakie są metody leczenia raka jelita grubego?

dr Sławomir Trepka: Zawsze podstawową metodą w leczeniu nowotworów jelita grubego jest leczenie chirurgiczne, czyli operacyjne i w każdym przypadku należy najpierw rozważać możliwość przeprowadzenia operacji. Trzeba jednocześnie podkreślić, że operacja nie zawsze jest możliwa, a czasem jej przeprowadzenie należy odroczyć – do czasu zakończenia innych, poprzedzających, a niekiedy umożliwiających zabieg operacyjny (tzw. neoadjuwantowych)  metod leczenia.

Chemioterapia jest wykorzystywana w leczeniu nowotworów jelita grubego zarówno przed operacją, jak i po niej. Zastosowanie chemioterapii przed operacją ma za zadanie  spowodować zmniejszenie masy guza ułatwiając wykonanie zabiegu operacyjnego oraz zwiększyć szanse na pełne wyleczenie. Taką chemioterapię nazywamy neoadjuwantową. Stosowanie chemioterapii po zabiegu operacyjnym ma poprawić przeżycie chorych poprzez zniszczenie ewentualnie krążących w organizmie komórek nowotworowych – mówimy wtedy o chemioterapii adjuwantowej.

W przypadku zmian bardzo zaawansowanych, których nie da się usunąć chirurgicznie, stosuje się tzw. chemioterapię paliatywną, mającą na celu poprawę komfortu i przedłużenie życia pacjenta. W ramach chemioterapii stosowane są odpowiednie schematy lekowe. Coraz częściej do klasycznej chemioterapii dołącza się nowoczesne metody tzw. leczenia celowanego. Są one przeznaczone dla ściśle wyselekcjonowanych (potencjalnie wrażliwych na leczenie) grup pacjentów i polegają na podawaniu przeciwciał przeciwko substancjom stymulującym rozwój nowotworu.

Obecnie mamy do dyspozycji siedem leków zarejestrowanych w leczeniu raka jelita grubego.  Do leków tych należą: fluorouracyl, kapecytabina, irynotekan, oksaliplatyna oraz w ramach terapii celowanych:  bewacyzumab, cetuksymab  i panitumumab.

Radioterapia jest metodą najczęściej wykorzystywaną w leczeniu nowotworów odbytnicy, położonych do ok.12 cm od brzegu odbytu. Stosowana jest zarówno przed operacją (najczęściej), jak również  po skutecznym zabiegu operacyjnym.

Napromienianie przedoperacyjne jest preferowaną składową metodą leczenia guzów położonych na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej – do 12 cm od brzegu odbytu (zaawansowanieT3-T4, Nx-0,M0 lub każde T,N1-2, M0). W porównaniu z napromienianiem pooperacyjnym, leczenie jest bardziej skuteczne w zmniejszeniu odsetka nawrotów miejscowych oraz powoduje mniej  wczesnych i późnych powikłań, głównie ze strony jelita cienkiego. Podawana jest dawka 25 Gy we frakcjach po 5 Gy w czasie jednego tygodnia (tzw. przedoperacyjne napromienianie „krótkim ramieniem”). Po napromienianiu operacja powinna być wykonana w czasie 7 dni od zakończenia radioterapii (przed wystąpieniem ostrego odczynu popromiennego).

Przyjmuje się, że jeżeli w badaniu palcem przez odbytnicę guz jest nieruchomy i w badaniu tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego nacieka struktury sąsiednie, to wówczas, szanse na jego resekcję są niewielkie. W tej sytuacji, konwencjonalna radiochemioterapia i 6-tygodniowa przerwa do operacji, umożliwiają wygojenie ostrego odczynu popromiennego, zmniejszenie się guza i u wielu chorych radykalne jego usunięcie.

Dawka całkowita wynosi 50-54,5 Gy, zaś okres napromieniania trwa 5-5,5 tyg. – tzw. napromienianie „długim ramieniem” (dzienna dawka frakcyjna 1,8-2Gy) w skojarzeniu  z chemioterapią.

U chorych starszych z licznymi schorzeniami towarzyszącymi, w celu zmniejszenia toksyczności leczenia, możliwe jest podanie dawki 5x 5 Gy i zastosowanie przerwy do operacji – 6-8 tygodni. Decyzja o sposobie napromieniania jest  podejmowana jest wspólnie przez chirurga i radioterapeutę.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Od czego uzależniony jest dobór odpowiedniej metody leczenia?

dr Sławomir Trepka: Sposób leczenia raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania, umiejscowienia guza i ogólnego stanu pacjenta.

Zaawansowanie nowotworu jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym. Różnice dotyczą leczenia przedoperacyjnego, techniki i zakresu operacji oraz postępowania po zabiegu (leczenia uzupełniającego). W przypadkach raków jelita grubego, różnice w sposobie leczenia zależą również od położenia guza powyżej (okrężnica i górna część odbytnicy) lub poniżej załamka otrzewnej (środkowa i dolna część odbytnicy).

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czym różni się leczenie wcześnie wykrytego raka jelita grubego od leczenia raka późno wykrytego?

dr Sławomir Trepka: Jeśli nowotwór jelita grubego jest bardzo mały lub ograniczony do niewielkiego polipa, możliwe bywa miejscowe wycięcie samego guza/polipa podczas kolonoskopii. Chory zazwyczaj nie wymaga żadnego leczenia uzupełniającego. W większości przypadków raka jelita grubego konieczna jest jednak resekcja czyli wycięcie guza wraz z odpowiednim fragmentem jelita grubego. Zabieg taki wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Istnieje kilka rodzajów standardowych operacji: w przypadku raka w prawej części jelita grubego (kątnica, wstępnica, prawa część poprzecznicy) zazwyczaj wykonuje się tzw. prawostronną  hemikolektomię. W przypadku zmian w lewej części poprzecznicy, zstępnicy i górnej części esicy zwykle wykonuje się „lewostronną hemikolektomię”. Czasem wycina się także esicę z górną częścią odbytnicy, jeśli guz jest położny w tych odcinkach jelita grubego. W przypadku nowotworów złośliwych odbytnicy wycina się dolną część esicy z odbytnicą (czasem konieczne jest wycięcie również odbytu). W przypadku chorych z bardzo zaawansowanymi nowotworami jelita grubego konieczne może być wykonanie operacji wielonarządowych. Dochodzi do tego w sytuacji, gdy nowotwór nacieka sąsiednie organy.  W celu uzyskania radykalności onkologicznej konieczne  może być  częściowe lub całkowite wycięcie nacieczonych lub przerzutowo zmienionych narządów (wątroba,. żołądek,  śledziona, nerka, ściana brzucha, pęcherz moczowy).

PubliczneCentraOnkologii.pl:  Co to jest sztuczny odbyt i od czego zależy jego wytworzenie w leczeniu raka jelita grubego?

dr Sławomir Trepka: W niektórych przypadkach konieczne jest wytworzenie  tzw. stomii nazywanej popularnie „sztucznym odbytem” a profesjonalnie „kolostomią”).  Zabieg ten polega na wszyciu  jelita  grubego w powłoki jamy brzusznej w celu umożliwienia oddawania stolca.  Ujście skórne kolostomii jest zabezpieczone zestawem kolostomijnym przyklejanym do skóry wokół wytworzonej stomii. Sztuczny odbyt może być wytworzony czasowo, ale może być również rozwiązaniem ostatecznym. Czasem stosuje się także tzw. przetokę jelitową „protekcyjną” (ileostomię), aby przez kilka miesięcy treść jelitowa nie przechodziła przez zespolony odcinek jelita umożliwiając wygojenie zespolenia.  Taką stomię zakłada się czasowo, tzn. planuje się jej zamknięcie i przywrócenie naturalnej drogi oddawania stolca w późniejszym czasie, najczęściej od kilku tygodni do kilku miesięcy.

PubliczneCentraOnkologii.pl: Czy istnieją jakieś innowacyjne metody leczenia raka jelita grubego?

dr Sławomir Trepka: W ostatnich latach podejmuje się próby resekcji jelita grubego ze wskazań onkologicznych za pomocą metod laparoskopowych, jednak nie jest to jeszcze postępowanie przyjęte we wszystkich ośrodkach zajmujących się chirurgicznym leczeniem nowotworów jelita grubego. W Klinice Chirurgii Onkologicznej ŚCO w Kielcach zabiegi tego typu są wykonywane od 3 lat. Decyzja o możliwości przeprowadzeniu takiego zabiegu zależy od rozmiaru i umiejscowienia guza, chorób współistniejących oraz preferencji chorego jak również od możliwości personelu i posiadanego sprzętu.

W ostatnich latach nastąpił dynamiczny rozwój tzw. terapii ukierunkowanej molekularnie. W ramach tej metody stosowane są  leki, które potrafią „rozpoznać” komórki nowotworowe i niszczyć je, zazwyczaj bez większej szkody dla komórek zdrowych. Obecnie leki te są stosowane  u niektórych chorych jako leki uzupełniające klasyczne sposoby leczenia wymienione wcześniej.

Należy podkreślić, że nie we wszystkich przypadkach można wykorzystać leki z tej grupy, warunkiem ich użycia jest bowiem wrażliwość komórek danego rana na dany lek. Również skuteczność tych leków cechuje się istotnymi ograniczeniami. Terapia antyangiogenna- to terapia mająca na celu zahamowanie procesu angiogenezy (tworzenia naczyń krwionośnych) guza nowotworowego. Naczynia krwionośne dostarczają rozwijającemu się nowotworowi  substancji odżywczych i umożliwiają migrację komórek nowotworowych poza zasadniczą masę guza, czyli tworzenie przerzutów w odległych narządach. Celem tej terapii jest pozbawienie komórek nowotworowych dostatecznego  zaopatrzenia w krew, ograniczając dopływ tlenu i substancji odżywczych , co spowolnia wzrost guzów. Terapia taka jest możliwa z zastosowaniem wyspecjalizowanego przeciwciała monoklonalnego – bewacyzumabu.  Po jego zastosowaniu wraz z klasyczną chemioterapią, bewacyzumab zwiększa przeżycie osób z zaawansowanym rakiem jelita grubego.  Udowodniono, że leki, które blokują receptor EGFR (inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu)  mogą skutecznie hamować lub stabilizować wzrost nowotworu jelita grubego. Cetuksymab i panitumumab są to przeciwciała monoklonalne blokujące właśnie ten receptor. Ostatnie badania pokazują, że cetuksymab i panitumumab nie są skuteczne u pacjentów z nowotworem jelita grubego posiadającego mutację genu K-RAS,

Najlepiej byłoby, gdyby rak był rozpoznawany w jak najwcześniejszym stadium, kiedy jest jeszcze niemal całkowicie uleczalny, tutaj więc jest pole do rozwoju programów badań przesiewowych.

Wydaje się, że przyszłość skutecznego leczenia nowotworów leży w terapiach genowych, w związku z czym poszukuje się coraz to innych modyfikacji genomu komórek, które mogłyby trwale blokować  rozwój nowotworu.

PubliczneCentraOnklogii.pl: O czym pacjent powinien pamiętać po zakończeniu leczenia?

dr Sławomoir Trepka: W Polsce wyniki leczenia raka jelita grubego są gorsze niż w innych krajach Unii Europejskiej. Niestety, świadczy o tym wysoki wskaźnik śmiertelności (iloraz umieralności do zachorowalności), który wynosi w Polsce 0,83 podczas gdy w Europie Zachodniej oscyluje on w granicach 0,54-0,57, zaś w Stanach Zjednoczonych osiąga wartość 0,38-0,41.

Zabieg chirurgiczny pozostaje nadal podstawową metodą leczenia raka okrężnicy i odbytnicy. Pomimo wykonania operacji radykalnej i zgodnie z zasadami sztuki, a więc usunięcie jelita w granicach zdrowych tkanek wraz z obszarem spływu chłonki, mikroskopowo marginesy chirurgiczne: dystalny i radialny wolne od nacieku raka, nadal nawet u 50% chorych dochodzi do dalszego rozwoju choroby pod postacią wznowy miejscowej, lokoregionalnej i/lub przerzutów odległych. Przerzuty odległe najczęściej umiejscawiają się w wątrobie, a następnie w płucach, mózgu, niekiedy w jajnikach. U 80% pacjentów nawrót choroby następuje w ciągu pierwszych 24 miesięcy od operacji, przy czym nawrót w przypadku raka odbytnicy ujawnia się wcześniej niż w raku okrężnicy. Obecnie wiadomo, że zaniechanie stosowania leczenia uzupełniającego (adjuwantowego) pogarsza wyniki leczenia. Leczenie uzupełniające umożliwia zmniejszenie liczby wznów miejscowych oraz przerzutów odległych. Dobór czasu i zakresu badań kontrolnych jest dostosowany do cech biologicznych raków jelita grubego i ma na celu rozpoznanie bezobjawowych wznów miejscowych, węzłowych czy też przerzutów odległych.

Poza tym pozwalają one na ocenę wyników czynnościowych, w tym również jakości życia chorego po operacji. Badania kontrolne służą również ocenie wczesnych i późnych wyników leczenia. Na podkreślenie zasługuje fakt, że pomimo prowadzonych badań kontrolnych, u około połowy chorych rozpoznanie wznowy następuje niezależnie od programu tych badań. Zdaniem niektórych autorów badania kontrolne zwiększają szansę wczesnego wykrycia nawrotu choroby z możliwością przeprowadzenia ponownej operacji. Niestety, okazuje się, że tylko u niewielu chorych możliwe jest wyleczenie i co wydaje się być najważniejszym kryterium, wydłużenie okresu przeżycia. Pomimo tych danych większość ośrodków zajmujących się leczeniem nowotworów jelita grubego, uznaje konieczność przeprowadzania okresowych badań kontrolnych. Do chwili obecnej nie opracowano ujednoliconego schematu badań kontrolnych, który byłby zaakceptowany przez ogół lekarzy zajmujących się leczeniem raka jelita grubego. Obserwacje kliniczne wskazują, że największe ryzyko nawrotu choroby przypada na pierwsze 24 miesiące po operacji.  Stąd przez pierwsze 2 lata częstość wizyt kontrolnych powinna być większa, niż w dalszych latach obserwacji. Nadal nie rozstrzygnięto problemu, co powinno wchodzić w skład rutynowych badań kontrolnych, jakie badania dodatkowe należy wykonywać i z jaką częstotliwością. Zalecany przez Polską Unie Onkologii i stosowany w Świętokrzyskim Centrum Onkologii program kontroli obejmuje 5-letni okres obserwacji, w którym oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego wykonuje się w ustalonych odstępach czasu:

– oznaczenie antygenu CEA w surowicy krwi,

– kolonoskopię,

– rtg klatki piersiowej,

– usg, TK lub MR jamy brzusznej i miednicy mniejszej,

więcej nt raka jelita grubego: https://publicznecentraonkologii.pl/pacjent/marzec-miesiacem-swiadomosci-raka-jelita-grubego/